Surat Umum

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT LEDO
Jalan Kesehatan No. 1
L E D O 79283
Ledo, 10 Agustus 2020
Nomor : 445/ 837 /U/PKM-LD Kepada

Sifat : Biasa Yth : Peserta Prolanis
Lampiran : 1 Di -
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Prolanis
TEMPAT
Dengan Hormat
Dalam rangka akan diadakan pemeriksaan untuk peserta prolanis, dari PRODIA
Pontianak maka kami memberitahukan kepeda peserta prolanis untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 11 Agustus 2020
Jam : 08.00 Wib s/d Selesai
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Ledo
TADIUS,S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, Oktober 2020

Sifat : Biasa Yth : Kepala Desa
Lampiran : 1 Di -
Perihal : Pemberitahuan Gerakan Bulan Eliminasi
Kaki Gajah (BELKAGA) TEMPAT
Sehubungan dengan Gerakan Bulan Eliminasi Kaki Gajah (BELKAGA) yang

telah ditetapkan pemerintah pusat, bahwa pada tiap bulan Oktober selama lima tahun
(2016-2020), akan dilakukan kegiatan pemberian obat pencegahan massal (POPM)
Filariasis diseluruh wilayah Indonesia, termasuk sekecamatan Ledo.
Keberhasilan gerakan POPM dari tingkat pusat hingga kelurahan/desa akan
berhasil dengan sumbangsih para kader kesehatan dan perangkat desa untuk
menggerakkan masyarakat berpartisipasi aktif dalam kegiatan POPM disetiap daerah /
desa/ dusun.
Kegiatan POPM Filariasis akan kita lakukan sesuai pada jadwal yang sudah
ditentukan.
Demikian surat pemberitahuan disampaikan dan untuk dimengerti, atas perhatian
dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui
TADIUS,S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
Tembusan
1. Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kab.Bengkayang
2. Camat Ledo
3. Kapolsek Ledo
4. Danramil Ledo
5. Petugas Pustu/Polindes Sekecamatan Ledo
JADWAL MONEV PUSKESMAS
NO DESA HARI TANGGAL
1 JESAPE SELASA 14-7-2020
2 LESABELA RABU 15-7-2020
3 RODAYA KAMIS 16-7-2020
4 SEMANGAT JUMAT 17-7-2020
5 SERANGKAT SENIN 20-7-2020
6 TEBUAH MARONG SELASA 21-7-2020
7 SUKA JAYA RABU 22-7-2020
8 SUKA DAMAI KAMIS 23-7-2020
9 DAYUNG JUMAT 24-7-2020
10 SELES SENIN 27-7-2020
11 LOMBA KARYA SELASA 28-7-2020
12 SIDAI RABU 29-7-2020
Mengetahui
TADIUS,S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, Mei 2019
Nomor : 445/ /U/PKM-LD Kepada

Sifat : Biasa Yth : Kepala Desa
Lampiran : 1 Di -
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Pendataan
Pengobatan Tradisional TEMPAT
Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka kami tim
Puskesmas Ledo melalui Program BATRA atau Pengobatan Tradisional akan
mengadakan pendataan pengobatan tradisional di wilayah kecamatan Ledo. Adapun
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada:
Waktu kegiatan : Mei 2019
Jam kegiatan : 09.00 s/d selesai
Tempat Kegiatan : Rumah Pemberi pelayanan Batra
Jadwal Kegiatan : ( Terlampir )

Mengetahui
TADIUS,S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
Tembusan
2. Camat Ledo
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, 22 November 2019

Sifat : Biasa Yth : MANAJER SBW
Lampiran : 1 Di -
Perihal : Pelaksanaan Kegiatan Skrining
PTM di PT SBW
TEMPAT
Melalui surat ini kami sampaikan akan melakukan Advokasi/ Sosialisasi

mengenai Penyakit Tidak Menular / PTM di PT.SBW.
Kegiatan ini dilakukan guna memenuhi dan mendapatkam data cakupan penderita
Diabetes M
Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, maka kami tim Puskesmas
Ledo melalui Program BATRA atau Pengobatan Tradisional akan mengadakan
pendataan pengobatan tradisional di wilayah kecamatan Ledo. Adapun kegiatan tersebut
akan dilaksanakan pada:
Waktu kegiatan : Mei 2019
Jam kegiatan : 09.00 s/d selesai
Tempat Kegiatan : Rumah Pemberi pelayanan Batra
Jadwal Kegiatan : ( Terlampir )

Mengetahui
TADIUS,S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
Tembusan
2. Camat Ledo
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Kesehatan No.1
LEDO 79283
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEDO

NOMOR : 445/ / KAPUS/PKM-LD
TENTANG
PENUNJUKAN POKJA AKREDITASI
PADA UNIT PELAYANAN TEKNIS PUSKESMAS LEDO
KEPALA PUSKESMAS LEDO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan akreditasi

pada Pelayanan Teknis (UPT) Puskesmas Ledo di pandang perlu untuk
menunjuk Tim Pokja Akreditasi.
b. bahwa berdasarkan penimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten

Daerah Ti
2.
3.
4.
5. ngkat II Bengkayang (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1999
Nomor 44, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3851);
6. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republi Indonesia Tahun2014 Nomor 6, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan yang menjadi kewenangan Pemerintah Kabupaten
Bengkayang;
8. Peraturan Bupati Nomor 17 tahun 2011 tentan Struktur Organisasi Tugas

Pokok dan Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten
Bengkayang;
9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
10. Peratura Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;
11. Peraturan Bupati Bengkayang Nomor 43 Tahun 2010 tentang Tata

Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Penunjukan Tim Pokja Akreditasi.

Tim Pokja Akreditasi di Puskesmas Ledo sebagaimana tercantum dalam
KESATU : Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ledo
Pada Tanggal : 08 Januari 2018
TADIUS, S.KM
Penata TK.I
NIP.19741213 199703 1 003
(
LAMPIRAN II
NOMOR :445/ /KAPUS/PKM-LD
TENTANG : PENUNJUKAN POKJA
AKREDITASI
TIM POKJA ADMIN
Uraian Tugas :
a. Membuat análisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan Puskesmas (Perencanaan
Puskesmas berdasarkan Analisis kebutuhan Masyarakat melalui SMD dan MMD).
b. Menyediakan akses dan pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
c. Membuat Evaluasi KinerjaPuskesmas.
d. Membuat tata kelola sarana Puskesmas.
e. Pemenuhan terhadap Persyaratan ketenagaan.
f. Merencanakan dan membuat kegiatan Pengelolaan Puskesmas.
g. Menetapkan hak dan kewajiban pengguna
h. Membuat kontak dengan pihak ketiga
i. Pemeliharaan sarana dan Prasarana.
j. Bertanggung jawab atas peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003
LAMPRAN II
AKREDITASI
TIM POKJA UKM
Uraian Tugas :
a. Membuat peremcanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas.

b. Akses kemasyarakatan dan sasaran terhadap UKM Puskesmas.
c. Evaluasi terhadap kinerja Pelaksanaan kegiatan Upaya.
d. Tanggung jawab pengelolaan upaya
e. Membuat perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat.
f. Perbaikan Kinerja UKM.
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003
LAMPRAN II
AKREDITASI
TIM POKJA UKP/YANIS
Uraian Tugas :
a. Membuat pengkajian dan keputuasan layanan klinis.

b. Membuat rencana layanan.
c. Membuat perencanaan rujukan.
d. Melakukan pelaksanaan pelayanan.
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut.
f. Manajemen Pelayanan Laboratorium.
g. Manajemen Pelayanan Obat.
h. Manajemen Pelayanan Radiodiagnostis.
i. Manajemen Informasi.
j. Manajemen keamanan lingkungan
k. Manajeman peralatan.
l. Majanemen SDM Klinias.
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003
LAMPIRAN II
AKREDITASI
TIM POKJA AKREDITASI
NO NAMA / NIP JABATAN POKOK JABATAN DALAM POKJA

AKREDITASI
A POKJA ADMIN
1 Haryono, S.ST Perawat Ketua Pokja Admin
2 Sopia Administrasi Sekretaris
3 Tasrim, A.Md.Far Apoteker Anggota
4 Tadius, S.KM Kepala Puskesmas Anggota
5 Renita, A.Md.Kep Perawat Anggota
6 Anastasia Administrasi Anggota
7 Edmundus Nopi. SH PLKB Anggota
8 Yuniarti, A.Md.Keb Bidan Anggota
9 Priska Puspasari, A.Md.Keb Bidan Anggota
10 Novi Purwanti, A.Md.Keb Bidan Anggota
11 Iskandar, Skm PLKB Anggota
12 Theodorus Ria Aktaria T, A.Md.Kep Perawat Anggota
13 Marini Kebersihan Anggota
14 Nanang.S Sopir Anggota
15 Dela Leoba, Amd.Keb Bidan Anggota
16 Oktavianus Gerry,Amd.Kep Perawat Anggota
17 Felesia Irma Pertela,S.Kep Perawat Anggota
18 Tria Maryani, Str.Keb Bidan Anggota
19 Enik Irawanti, Amd.Keb Bidan Anggota
20 Adrianus Perawat Anggota
21 Yuniarti,Amd.Kep Perawat Anggota
B POKJA UKM
1 Erniwati, A.Md.Gizi Nutrisionis Ketua Pokja UKM
2 Normi Febriyanti, A.Md.KG Perawat Gigi Sekretaris
3 Sila Anggraini, A.Md.Kep Perawat Anggota
4 Monasari, A.Md.Kep Perawat Anggota
5 Mutiara Daomi.P, A. Md Kep Perawat Anggota
6 Nurlina Rahmayati Siregar,A.Md.Kes Sanitarian Anggota
7 Deli Rusnita, A.Md.Keb Bidan Anggota
8 Junita Selvia, A.Md.Keb Bidan Anggota
9 Fitri Yani, A.Md.Keb Bidan Anggota
10 Kurniati Agata, A.Md.Kep Bidan Anggota
11 Meirolin Kalakik, A.Md.Keb Bidan Anggota
12 Ferry Hartono, A.Md.Kep Perawat Anggota
13 Ratnawati,Amd.Keb Bidan Anggota
14 Kartinah,Amd.Keb Bidan Anggota
15 Maria Ida Rupa Rua, A.Md.Keb Bidan Anggota
16 Evi Lystiawati, Amd.Kes Perawat GIGI Anggota
17 Belaria Dessy,Amd.Kep Perawat Anggota
18 Mika Rosanti, Amd.Keb Bidan Anggota
19 Mawarni,Str.Keb Bidan Anggota
20 Rosalia,S.Kep Perawat Anggota
21 E.A.Tri Suratiningsih, A.Md.Keb Bidan Anggota
C POKJA UKP/ YANIS
1 Dr. G. Wiro . S Dokter Umum Ketua Pokja UKP/Yanis
2 Meidafria.BMK, A.Md.Keb Bidan Sekretaris
3 Thedora, A.Md.Kep Perawat Anggota
4 Masruroh, A.Md.Kep Perawat Anggota
5 Istikomah, A.Md.Kep Perawat Anggota
6 Eka Susanti, A.Md.AK Analis Anggota
7 Helly Suprapto Pekarya Anggota
8 Julvan Melugis, A.Md.Kep Perawat Anggota
9 Nurhayati, A.Md.Keb Bidan Anggota
10 Ramlan, A.Md.Gizi Nutrisioni Amggota
11 Khairul Wahyudin, A.Md.Kep Perawat Anggota
12 Suriana, A.Md.Kep Perawat Anggota
13 Herlina Nofita, A.Md.Kep Perawat Anggota
14 Yuniarti Mulyana, A.Md.Keb Bidan Anggota
15 Nimastura, A.Md.Kep Perawat Anggota
16 Yuliana, A.Md.Kep Perawat Anggota
17 Suryani Tetet, A.Md.Keb Bidan Anggota
18 Imroatul Khasanah, Amd.Keb Bidan Anggota
19 Yoseta Melati, A.Md.Keb Bidan Anggota
20 Yosefina Nisa,Amd.K Perawat Anggota
21 Hardi Jayanti,Amd.Kep Perawat Anggota
22 Erika Agustina,Amd.KG Perawat Gigi Anggota
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003

LEDO 79283
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TADIUS, S.KM

Jabatan : Kepala Puskesmas Ledo
Alamat : Dusun Sei Daya, Desa Suka Jaya, Kecamatan .Ledo, Kabupaten Bengkayang.
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan Akreditasi di Puskesmas Ledo pada bulan Nopember
minggu ke 4 tahun 2018 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama Survey Akreditasi berlangsung.

2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan Survey Akreditasi Puskesmas.
Ledo, tgl 18 September 2018

TADIUS, S.KM
NIP. 19741213 199703 1 003
PUSKESMAS LEDO
JALAN KESEHATAN NO.1
LEDO 79283
Ledo, 15 Oktober 2018

Sifat : Biasa Yth : Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Lampiran : - Kabupaten Bengkayang
Hal : Permintaan Pengawasan Terhadap Di -
Penggunaan dan Pengelolaan obat BEGKAYANG
Di Puskesmas Ledo
Dengan hormat,
Demi kelancaran dan ketepatan serta meningkatkan mutu pelayanan
dalam menangani pasien di Puskesmas Ledo khususnya dalam bidang
Kefarmasian, dengan ini kami meminta kepada bapak agar sudi kiranya
melaksanakan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat di
Puskesmas Ledo.
Demikian dan besar harapan kami agar terlaksana dan atas perhatiannya
kami diucapkan terima kasih.
TADIUS, S. KM
NIP. 19741213 199703 1 003
L E D O 79283
Ledo, tgl 16 April 2018

Lampiran :- Yth : Direktur RSUD Bengkayang
Perihal : MOHON KERJASAMA. Di -
BENGKAYANG
Demi kelancaran pemeriksaan Pasien, kami mohon bantuannya untuk setiap

pasien atau ibu Post partus / SC yang dilakukan pemasangan KB baik IUD,
Implan, Tubactomy harap diberikan kartu KB K1, mengingat Akseptor
melakukan control ulang di Puskesmas Ledo dan setiap Akseptor yang kami
control ada beberapa ibu tidak terdapat atau terlihat benang atau alat IUD nya
sihingga kami harus melakukan USG atau merujuknya kembali
Demikian yang dapat kami sampaikan atas, kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih
MENGETAHUI :
AN.KEPALA PUSKESMAS LEDO BIKOR PUSKESMAS LEDO
SOPIA MEIDIAFRIA.BMK,A.Md.Keb
NIP.19711121 200604 2 002 NIP. 19690531 200312 2 004
L E D O 79283
SURAT KUASA
No Nama NIP Tanda Tangan

1 MUTIARA DAOMI, AMD.KEP 19760519 201101 2 001 1.
2 THEDORA, AMD.KEP 19831028 200903 2 005 2.
3 ADRIANUS, AMD.KEP 3.
4 OKTAVIANUS GERRY, AMD.KEP 4.
5 YUNIARTI, AMD.KEP 5.
6 ROSALIA, AMD.KEP 6.
7 YOSEFINA NISA, AMD.KEP 7.
8 BELARIA DESI, AMD.KEP 8.
9 FELESIA IRMA PERTELA, AMD.KEP 9.
10 TEODORUS RIA O.T, AMD.KEP 10.
11 YOSEFINA NISA, AMD.KEP 11.
Dengan ini memberi Kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : SILA ANGGRAINI, A.Md.Kep

NIP : 19851001 200903 2 009
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk 1/ IIIb
Jabatan : perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Ledo
Untuk membuat Surat Izin Praktek Perawat (SIPP).

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ledo, September 2018
TADIUS, SKM
NIP.19741213 1997003 1 003
L E D O 79283
Ledo, tgl 25 Juni 2018

Kepada
Yth : Kepala Desa Seles
Di -
SELES
Dengan hormat,
Melalui surat ini kami sampaikan bahwa pembiayaan perjalanan Posyandu Dusun sejaroh dan
Dusun Teribun Desa Seles belum dibayarkan sejak mulai berdirinya Posyandu dari bulan Mei
2016 s/d Juni 2018.
Untuk itu kami mohon dukungan dan kerjasamanya dalam rangka pembiayaan tersebut.
Adapun rinciannya sebagai berikut :
1. Bulan Mei s/d Desember 2016 ( 8 bln x Rp.300.000,- = Rp.2.400.000,- )

2. Bulan januari s/d desember 2017 (12 bln x Rp.300.000, - = Rp.3.600.000,-)
3. Bulna Januari s/d Juni 2018 ( 6 bln x Rp.300.000,- = 1.800.000,- )
4. Total Biaya = Rp.7.800.000,-
Demikian surat ini kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

LEDO 79283
Ledo, tgl 23 Mei 2018

Lampiran :- Yth : Kepala Puskesmas Capkala
Perihal : PEMBERITAHUAN. Di -
CAPKALA
Sehubungan dengan akan adanya Akreditasi di Puskesmas Ledo, maka kami

akan mengunjungi Puskesmas Bapak untuk mengadakan Kaji Banding.
Adapun rencana kunjungan kami pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 24 Mei 2018
Jam : 09.00 Wiba
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283

Lampiran : 1 Lembar Yth : ( Daftar Undangan terlampir )
Perihal : Undangan Di -
TEMPAT
Dalam rangka diadakannya Workshop Penggalangan Komitmen Akreditasi

Puskesmas, di Puskesmas Ledo Kabupaten Bengkayang tahun 018 maka kami
mengundang Bapak / Ibu untuk hadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 10 April 2018
Jam : 09.00 Wiba
Tempat : Aula Puskesmas Ledo
Demikian Undangan ini kami samapaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.
TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Kabupatn Bengkayang
2. Arsip
T A D I U S, SKM
NIP. 19741213 199703 1003
Lampiran Surat No. 445/345/U/PKM-LD

Daftar Undangan
1. Camat Ledo
2. Kepala Desa se Kecamatan Ledo
3. Petugas Pustu se Kecamatan Ledo
4. Petugas Poskesdes se Kecamatan Ledo
L E D O 79283
Ledo, tgl 7 Maret 2018

Lampiran :- Yth : Kepala UPT Dinas Pangan Pertanian
Perihal : PEMBERITAHUI. dan Perikanan Kec.Ledo
Di -
LEDO
Sehubungan dengan adanya kasus Gigitan Anjing pada Masyarakat di Desa

Semangat, Kecamatan Ledo, Kabupaten Bengkayang. Yaitu sebanyak 4 orang
dan Ajing yang mati sebanyak 2 ekor, maka darii itu kami harapkan kepada
Bapak / Ibu selaku Kepala UPT Dinas Pertanian dan Peternakan Kecamatan
Ledo untuk menindak lanjuti perihal tersebut sesuai prosedur yang tujuannya
adalah guna mencegah terjadinya kejadian Luara Biasa ( KLB ).
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab.Bengkayang
2. Camat Ledo
3. Kepala Desa Semangat
4. Arsip.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
Ledo, tgl 3 Agustus 2018
Nomor : 445/789/TB/PKM-LD Kepada

Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Obat TB. Kabupaten Bengkayang dan KB
di -
BENGKAYANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan Obat TB.Paru kebutuhan Puskesmas Ledo
sebagai berikut :
1. Obat TB.Paru Katagori II : 1 paket

2. Katagori Anak : 2 paket
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283

Sufat : Segera Yth : Kepala Desa Sidai
Lampiran : - Di -
Perihal : Pemberitahuan TEMPAT
Dalam rangka hari Raya idul fitri 2020, puskesmas ledo kekurangan tenaga
medis, kami mohon bantuan kepada kepala desa untuk mengizinkan petugas
medis atas nama:
Nama : Teodorus Okta Tubato, Amd.Kep

Hari : Selasa-Sabtu
Tanggal : 26 - 30 Mei 2020
Tempat : Puskesmas Ledo
Demikian pemberitahuan ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan

atas kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
Daftar Undangan
1. PJ. Poli Umum

2. PJ. Laboratorium
3. PJ. Farmasi
4. PJ. Loket / Rekam Medis
5. PJ. KIA KB
6. PJ. Poli Gigi
7. PJ. UGD
8. PJ. Gizi
9. PJ. Promkes
10. PJ. Kesling
L E D O 79283
Ledo, tgl 18 Juli 2018

Lampiran :- Yth : Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Perihal : Mohon Tenaga Narasumber. Kabupaten Bengkayang
Di -
BENGKAYANG
Dalam rangka akan diadakannya penyuluhan KB, maka kami mohon bantuan
dari Bapak untuk menjadi Narasumber kegiatan tersebu diatas, adapun kegiatan
tersebut dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Juli 2018
Jam : 09.00 Wiba
Tempat : Balai Penyuluh KB Puskesmas Ledo
Demikian surat ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan atas
kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
TEMBUSAN :
Kabupaten Bengkayang
2. Arsip.
L E D O 79283

Perihal : Mohon Tenaga Narasumber. Kabupaten Bengkayang
Di -
BENGKAYANG
Dalam rangka akan diadakannya Pembinaan Program KKBPK di desa

Lesabela , maka kami mohon bantuan dari Bapak untuk menjadi Narasumber
kegiatan tersebu diatas, adapun kegiatan tersebut dilaksanakan pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 27 Juli 2018
Jam : 09.00 Wiba
Tempat : Balai Penyuluh KB Puskesmas Ledo
Demikian surat ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan atas
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
KECAMATAN LEDO
Jalan Raya Ledo - Subah
LEDO
Nomor : 005/ /KCLD Kepada

Sufat : Segera Yth : ( Daftar Undangan terlampir )
Lampiran : - Di -
Perihal : Undangan TEMPAT
Dalam rangka akan diadakannya Lokakarya Mini Tingkat Puskesmas

Kecamatan Ledo maka dengan ini kami mengudang Bapak / Ibu untuk hadir
pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 Wiba
Tempat : Aula Kantor Camat Ledo
Demikian surat undangan ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan
atas kehadirannya di ucapkan terimakasih.
CAMAT LEDO
SUNDUN, SE
NIP.19630706 198703 1 025
KECAMATAN LEDO
Jalan Raya Ledo - Subah
LEDO
Nomor : 005/ /KCLD Kepada

Sufat : Segera Yth : ( Daftar Undangan terlampir )
Lampiran : - Di -
Dalam rangka akan diadakannya Lokakarya Mini Tingkat Kecamatan Ledo

maka dengan ini kami mengharapkan kehadiranya pada :
Hari : Kamis
Jam : 09.00 Wiba
Demikian undangan ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan atas
kehadirannya di ucapkan terimakasih.
CAMAT LEDO
SUNDUN, SE
NIP.19630706 198703 1 025
TEMBUSAN :
Kabupaten Bengkayang
2. Arsip.
Lampiran Surat
Nomor : 005/131/KCLD.
Tanggal : 4 Juni 2018
Daftar Undangan
1. Kepala Dinas Kesehatan dan KB Kab.Bengkayang

2. Polsek Ledo
3. Danramil Ledo
4. Kepala Puskesmas Ledo
5. UPT Pendidikan Kecamatan Ledo
6. UPT Pertanian Kecamatan Ledo
7. Ketua Tim Penggerak PKK Kec.Ledo
8. Kepala Desa Lesabela
9. Kepala Desa Jesape
11. Kepala Desa Serangkat
12. Kepala Desa Suka Damai
13. Kepala Desa Suka Jaya
14. Kepala Desa T.Marong
15. Kepala Desa Lomba Karya
16. Kepala Desa Seles
17. Kepala Desa Sidai
18. Kepala Desa Rodaya
19. Kepala Desa Dayung
20. Petugas Pustu T.Marong
21. Petugas Pustu Sangat Molo
22. Petugas Pustu Banan Laik
23. Petugas Pustu Sejadis
24. Petugas Pustu Sebakul
25. Petugas Pustu Bentarat
26. Petugas Polindes Rodaya
27. Petugas Polindes Jesape
28. Petugas Polindes Dapan
29. Petugas Polindes Batu Ajung
30. Petugas Polindes Suka Jaya
31. Petugas Polindes Suka Damai
32. Petugas Polindes Semangat
LEDO 79283
Ledo, 11 Mei 2018

Hal : Permohonan Usulan Penambahan Di -
Anggaran. BEGKAYANG
Sehubungan dengan bertambahnya biaya keperluan pemakaian daya

Listrik untuk memenuhi kebutuhan dasar pelayanan kesehatan yang
menggunakan listrik dan meningkatnya biaya jasa servis computer / printer
sehingga kebutuhannya meningkat sedangkan dana yang dialokasikan tidak
mencukupi, untuk itu kami mengajukan permohonan dengan sangat kepada
Bapak agar mempertimbangkan usulan penambahan Anggaran pemakaian
Listrik dan jasa servis computer / printer.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian serta
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003
L E D O 79283
Ledo, tgl 9 Nopember 2017

Nomor : 445/869/U/PKM-LD Kepada
Perihal : Permintaan RDT Kab.Bengkayang
Di -
BEGKAYANG
Melalui surat ini disampaikan bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan terhadap Masyarakat serta upaya pemanfaatan sarana pelayanan yang
ada, maka dengan ini kami mengajukan permintaan : RDT sebanyak 100 PCS
Demikian permintaan ini dibuat untuk menjadi pertimbangan Bapak, atas

bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /U/PKM-LD
1. N a m a : T A D I U S, S.KM
2. N I P : 19741213 199703 1 003
3. Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III.d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Ledo
Dengan ini menyatakan yang namanya tersebut dibawah ini :
1. Nama : MARIA IDA DAAZ RUPA RUA, A. Md. Keb

2. NIP : -
3. Pangkat / Gol.Ruang : -
4. Jabatan : Bidan Kontrak
5. Unit kerja : Puskesmas Ledo
Untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB ) & Surat Izin Kerja Bidan.
Demikian Keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui dan dapat dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Ledo
Pada Tanggal : 5 September 2018
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445/193/SPMT/PKM-LD
5. N a m a : T A D I U S, S.KM
6. N I P : 19741213 199703 1 003
7. Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III.d
6. N a m a : TEODORUS RIA OKTRIA TUBATO, A.Md Kep

7. Tempat tanggal lahir : Sebaho, 23 Oktober 1995
8. Jenis Kelamin : Laki-laki
9. Pekerjaan : Magang di Puskesmas Ledo
10. Agama : Katholik
11. Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
12. Alamat : Dusun Sebaho, Desa Suka Damai,
Kec.Ledo, Kab.Bengkayang.
Telah secara nyata melaksanakan tugas sebagai tenaga Magang di Puskesmas Ledo, Kecamatan
Ledo, Kabupaten Bengkayang sejak bulan Juli 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Dibuat di : Ledo
Pada Tanggal : 19 Februari 2018
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
SURAT PENUNJUKAN KOMFIRMASI NOMOR REKENING

Nomor : 445/ /PKM-LD
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ledo, Kabupaten Bengkayang menunjuk :
No Rekening : 7232010000002301
Rekening Bank : BRI
Atas Nama : Bendahara BPJS Puskesmas Ledo
Untuk menerima pembayaran klaim Kapitasi setiap bulannya dari BPJS Kesehatan Cabang
Singkawang, dan apabila dikemudian hari terjadi perbaikan maka surat penunjukan ini akan
ditinjau kembali.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tangung jawab.
Dibuat di : Ledo
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283

No Rekening :
Rekening Bank : BRI
Atas Nama : Puskesmas Ledo
Untuk menerima pembayaran klaim Senam dan Edukasi setiap bulannya dari BPJS Kesehatan
Cabang Singkawang, dan apabila dikemudian hari terjadi perbaikan maka surat penunjukan ini
akan ditinjau kembali.
Dibuat di : Ledo
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
LAPORAN SINGKAT HASIL PERJALANAN DINAS
1. Nama : Jakeus Whetra Repo, A.Md.Kep

NR.PTT : 52.4.030
Pangkat/Gol : -
2. Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi rujukan pasien persalinan a.n Ny Ayu

Dengan nomor BPJS 0002419633146 diagnosa Varises
Vagina ke RSUD Bengkayang.
3. Lamanya perjalanan Dinas : 1 hari

Tanggal berangkat : 13 Februari 2018
Tanggal kembali : 13 Februari 2018
4. Tujuan : RSUD Bengkayang
5. Hasil Perjalanan Dinas : Pasien telah tiba di RSUD Bengkayang
Ledo 13 Februari 2018
Pembuat Laporan
KURNIAWATI AGATA, A.Md. Keb

NRPTT.52.4.030

L E D O 79283

NIP : 19870823 201101 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
2. Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi rujukan pasien persalinan a.n Kupe

Dengan nomor BPJS 0002420789387 dengan diagnosa
Susp.TB Relaps dd MDR ke RSUD Sambas.

Tanggal berangkat : 29 Januari 2018
Tanggal kembali : 29 Januari 2018
4. Tujuan : RSUD Sambas
Ledo, 29 Januari 2018
Pembuat Laporan
JAKEUS WHETRA REPO, A.Md.Kep

NIP.19870823 201101 1 004

L E D O 79283

NIP : 19870823 201101 1 004
Pangkat/Gol : Penata Muda / III.a
2. Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi rujukan pasien persalinan a.n Ibin Sohibin
Susp.Abses Scrotalis (D) ke RSUD Bengkayang

Tanggal berangkat : 26 Februari 2018
Tanggal kembali : 26 Februari 2018
Ledo, 26 Februari 2018
Pembuat Laporan
JAKEUS WHETRA REPO, A.Md.Kep

NIP.19870823 201101 1 004

L E D O 79283
1. Nama : Fitri Yani, A.Md.Keb

NIP : 19900429 201402 2 004
Pangkat/Gol : Pengatur / II.c
2. Maksud Perjalanan Dinas : Mendampingi rujukan pasien Ferlando Brayen

Susp.pneumonia dan kejang demam
ke RSUD Bengkayang

Tanggal berangkat : 6 Maret 2018
Tanggal kembali : 6 Maret 2018
Ledo, 6 Maret 2018
Pembuat Laporan
Fitri Yani, A.Md.Keb

NIP.19870823 201101 1 004

L E D O 79283

No Rekening :
Rekening Bank : BRI
Atas Nama : Puskesmas Ledo

Untuk menerima pembayaran klaim Senam dan Edukasi setiap bulannya dari BPJS Kesehatan
Cabang Singkawang, dan apabila dikemudian hari terjadi perbaikan maka surat penunjukan ini
akan ditinjau kembali.
Dibuat di : Ledo
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/811 /PKM-LD
Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Ledo, Kecamatan Ledo, Kabupaten
Bengkayang, dengan ini memberikan keterangkan kepada :
Nama : Eri Susanti

Umur : 21 Tahun
Alamat : Dusun Romo Kecamatan Tujuh Belas . Kabupaten Bengkayang.
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar hamil dengan hasil pemeriksaan :
1. Usia kandungan 33 minggu

2. DJJ 132 x / menit
3. HPL 8 November 2018
4. Anak ke 2
Demikian surat Keterangan ini kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Ledo, 27 September 2018
Bidan Puskesmas Ledo
PRISKA PUSPASARI.Md.Keb
NIP.19901008 201704 2 006
NURHAYATI, A.Md.Keb
NIP.19880603 201001 2 005
PRISKA PUSPASARI.Md.Keb
NIP.19901008 201704 2 006
FITRI YANI, A.Md.Keb

NIP.19900429 201402 2 004

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, tgl April 2016
Nomor : 445/ /U/PKM-LD/IV/2016 Kepada

Perihal : Surat Penunjukan Pemeriksa Ledo.Kab.Bengkayang
Calon Jamaah Haji Tahun 2016. Di -
BENGKAYANG
Nama : TADIUS,S.KM
NIP : 19741213 199703 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Dengan ini menunjukan yang namanya tersebut dibawah ini :
No. Nama / NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Keterangan

1. Tadius,S.KM Pengatur / III.c Kepala Kepala
NIP.19741213 199704 1 003 Puskesmas Ledo Puskesmas Ledo
2. dr.Albert Novriadi - Dokter PTT Dokter
Puskesmas Ledo
3. Haryono,S.S.T Penata Muda TK.I Perawat pertama Pemeriksa Calon
NIP.19800507 200502 1 007 / III.b Jamaah Haji
4. Monasari.A.Md.Keb Perawat Pemeriksa Calon

NIP.19880318 201001 2 008 Penata Muda /III.a Pelaksana Jamaah Haji
Lanjutan
5. Eka Susanti.A.Md.Ak Penata Muda Labkes Tenaga
NIP.19830316 200604 2 009 TK.I /III.b Pelaksana Laboratorium
Lanjutan Puskesmas Ledo
Demikian surat penunjukan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 445/ /U/PKM-LD/IV/2016 Kepada

Lampiran : 1 lembar Yth : Kepala Desa Lomba Karya
Perihal : Pemberitahuan Di -
TEMPAT
Berdasarkan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Bengkayang bahwa yang namanya tersebut dibawah ini :
1. Nama : Ny.Deli Rusnita

2. Umur : 27 Tahun
3. Pekerjaan : PNS
4. Alamat : Lesabela, Kec.Ledo
5. Hasil Pemeriksaan: Terlampir
Sehubungan dengan kehamilannya, yang namanya tersebut diatas selama hamil

kami tugaskan sementara di Puskesmas Induk Ledo.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283
Ledo, 11 Mei 2018

Hal : Permohonan Penambahan Di -
Anggaran. BEGKAYANG
Sehubungan dengan bertanbahnya Daya pemekaian Listrik dan

bertambahnya alat perangkat berupa computer di Puskesmas Ledo, maka kami
mohon batuan Bapak Kepala Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana
Kabupaten Bengkayang untuk penambahan Anggaran penggunaan biaya
pemakaian Listrik dan perbaikan Komputer.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya dan
TADIUS, S. KM
Penata TK.I
NIP. 19741213 199703 1 003
PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283

Lampiran : - c/q.Kabid Yankes Kab.Bengkayang
Hal : Permohonan Pengajuan Di -
Pelatihan. BEGKAYANG
Sehubungan dengan demi keselamatan pasien maka dengan ini kami

mohon dilakukan Pelatihan Gawat Darurat untuk petugas Puskesmas Ledo agar
mampu menangani pasien-pasien gawat darurat.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya dan
TADIUS, S. KM
NIP. 19741213 199703 1 003
PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283

Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Perihal : Usulan IPAL Kabupaten Bengkayang
Di -
BEGKAYANG
Dengan Hormat,
Dalam rangka penggelolaan limbah di Puskesmas Ledo dengan ini kami
mohon untuk dapat di bangunnya sarana IPAL (INSTALASI PENGOLAHAN
AIR LIMBAH).
Demikianlah yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Bapak kami ucapkan terima kasih.
TADIUS, S. KM
NIP. 19741213 199703 1 003

PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283
Ledo, 17 Desember 2019

Hal : Pengajuan Berkala Di -
BENGKAYANG
NO URAIAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pengiriman pengajuan berkala staf 6 Berkas Disampaikan untuk dapat
Puskesmas Ledo 2020 diketahui dan dipergunakan
seperlunya
TADIUS, S. KM
NIP. 19741213 199703 1 003
SURAT PENGUNDURAN DIRI

BENDAHARA JKN PUSKESMAS CAPKALA
NOMOR: 440/ /PKM-CKL
Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di
Puskesmas Capkala Kabupaten Bengkayang, Saya :
Nama : VERONIKA, A.Md.Kep
NIP : 19870518 201001 2015
Pangkat : Penata Muda, III-a
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Capkala
Menyatakan mengundurkan diri dari jabatan sebagai bendahara JKN di Puskesmas Capkala sejak
surat ini di buat.
Adapun alasan saya, yaitu :
1. Adanya tugas tambahan yang di bebankan Kepala Puskesmas Capkala kepada saya selain
bendahara JKN, yaitu sebagai bendahara retribusi.
2. Melaksanakan tugas pokok sebagai perawat pelaksana di Puskesmas Capkala.
Demikian surat pengunduran diri ini dibuat, dengan sadar dan tanpa paksaan untuk menjadi
perhatian dan digunakan sebagaimana mestinya.
Capkala, 30 Juni 2017

Yang membuat pernyataan
VERONIKA, A.Md.Kep
NIP. 19870518 201001 2015
L E D O 79283
REKOMENDASI
Nomor : 445/249/REK/PKM-LD/XII/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Ledo dengan ini memberikan
Rekomendasi kepada :
Nama : ANASTASIA
NIP : 19790810 201409 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur Muda / II.a
Jabatan : Staf Puskesmas Ledo
Bahwa yang bersangkutan benar staf Puskesmas Ledo dan berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS)
di wilayah pemerintahan Kabupaten Bengkayang Negara Kesatuan Republi Indonesia.
Kepada yang bersangkutan diberi rekomendasi untuk mengikuti pelatihan Rekam Medik
Demikian Rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Ledo, 21 Maret 2018
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
REKOMENDASI
Nomor : 445/704/REK/PKM-LD
Nama : DELI RUSNITA.A.Md.Keb

NIP : 19881205 201001 2 004
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk membuat Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) / Surat Izin Praktek Bidan ( SIPB ).
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
REKOMENDASI
Nomor : 445/ 355 /REK/PKM-LD
Nama : THEDORA, A.Md.Kep

NIP : 19831028 200903 2 005
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Mengingat kekurangan Tenaga perawat / Paramedis di Puskesmas Ledo maka kami selaku
Kepala Puskesmas Ledo memberi Rekomendasi tidak berkeberatan menerima yang namanya
tercantum diatas untuk bertugas di Puskesmas Ledo.
Ledo, 3 April 2018
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
REKOMENDASI
Nomor : 445/641/REK/PKM-LD/XII/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Plt.Kepala Puskesmas Ledo dengan ini memberikan
Nama : FERRY HARTONO

NIP : 19810217 200502 1 003
Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I / II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Bahwa telah menyelesiakan Pendidikan D3 Keperawatan di Sekolah Keperawatan Bethesda

Serukam.
Ledo, 4 Desember 2014
Plt.Kepala Puskesmas Ledo
TADIUS, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 445/ 658 /U/PKM-LD
Nama : Tadius,S.KM
NIP : 19741213 199703 1 003
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III.d
Dengan ini memberikan izin kepada :
Nama : TASRIM, A.Md.Far

NIP : 19870706 201001 1 005
Jabatan : Staf Puskesmas Ledo
Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
Selain tugasnya sebagai pegawai pada Puskesmas Ledo juga mempunyai usaha sampingan
berupa : Pekebun Sawit
Demikain surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ledo, tgl 28 Juni 2018
T A D I U S, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003
L E D O 79283
DAFTAR JADWAL LOKMIN DI PUSKESMAS LEDO

TAHUN 2018
No Hari Tanggal Keterangan

1 Selasa 22 Mei 2018 Lokmin bulanan ke IV
2 Rabu 6 Juni 2018 Lokmin Lintas Sektoral I
3 Kamis 5 Juli 2018 Lokmin bulanan ke V
4 Kamis 9 Agustus 2018 Lokmin bulanan ke VI
5 Kamis 6 September 2018 Lokmin bulanan ke VII
6 Selasa 9 Oktober 2018 Lokmin bulanan ke VIII
7 Kamis 8 November 2018 Lokmin bulanan ke IX
8 Kamis 6 Desember 2018 Lokmin Lintas Sektoral II

TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
Ledo, tgl 9 Januari 2018
Nomor : 445/ /Kp.01/PKM-LD Kepada

Lampiran : - Yth : Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kabupaten Bengkayang
An.Rini Lestari,A.Md.Keb Di -
NIP.19880620 201001 2 010 BENGKAYANG
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Ledo, Kecamatan Ledo,
Kabupaten Bengkayang, dengan ini menerangkan yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : RINI LESTARI, A.Md.Keb
NIP : 19880620 201001 2 010
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana
Tempat Tugas : Polindes Jesape, Kecamatan Ledo,
Kabupaten Bengkayang.
Dan berdasarkan surat permohonan pindah tugas atas nama yang tersebut di
atas pada dasarnya kami pihak Puskesmas Ledo tidak merasa keberatan untuk
pindah dari Puskesmas Ledo ke RSUD Bengkayang, Kabupaten Bengkayang,
dengan alasan sebagai berikut :
1. Jarak tempuh ke tempat tugas terlalu jauh
2. Ingin mencari pengalaman kerja di tempat baru
3. Tempat tinggal lebih dekat dengan RSUD Bengkayang.
4. Tempat tugas dengan jarak tempuh yang jauh terasa mempengaruhi kesehatan.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan juga antara lain :
1. Foto Copy SK CPNS
2. Foto Copy SK Terakhir
3. Foto Copy Karpeg
4. SKP 2 tahun terakhir
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk mendapat pertimbangan
dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
REKOMENDASI
Nomor :445/ /Kp.01/PKM-LD
Nama : Tadius,S.KM
NIP : 19741213 199703 1 003
Pangkat / Golongan : Penata TK.I / III.d
Dengan ini memberi Rekomendasi kepada yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : Rini Lestari.A.Md.Keb

NIP : 19880620 201001 2 010
Jabatan : Bidan Pelaksana
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III.a
Memperhatikan alasan yang bersangkutan , maka pada prinsipnya kami selaku Kepala
Puskesmas Ledo, Kecamatan Ledo,Kabupaten Bengkayang tidak keberatan.
Demikian Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
.KEPALA PUSKESMAS LEDO
T A D I U S, S.KM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, tgl 10 Oktober 2014
Nomor : 445/514/U/PKM-LD/X/2014 Kepada

Lampiran : 1 lembar Yth : Petugas Pustu/Poskesdes
Perihal : PENDATAAN ALKES.. ………………………..
di –
TEMPAT
Berdasarkan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang

tanggal 25 September 2014, Perihal Kelayakan Alat Kesehatan Puskesmas,
maka dari itu kami mohon bantuan untuk mendata alat-alat kesehatan yang ada
di tempat tugas saudara masing-masing dan data tersebut paling lambat kami
terima pada tanggal 20 Oktober 2014.
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terma kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
Nomor : 445/ 242 /U/PKM-LD/ Kepada

Lampiran : - Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Perihal : U N D A N G A N. Kabupaten Bengkayang
2. Petugas Pustu se Kec.Ledo
3. Petugas Polindes se Kec.Ledo
Di –
TEMPAT
Dalam rangka untuk peningkatan pelayanan kesehatan Masyarakat di

wilayah Kecamatan Ledo maka kami akan mengadakan rapat bulanan di tingkat
Puskemas, untuk itu kami sangat mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu agar
dapat menghadiri kegiatan tersebut.
Adapun kegiatan tersebut akan diselenggarakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Maret 2018
Jam : 09.00 Wiba
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
ucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

L E D O 79283
Nomor : 445/144/U/PKM-LD/III/2014 Kepada

Lampiran : - Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan
2. Camat Ledo
3. Kapolsek Kec.Ledo
4. Danramil Kec.Ledo
5. Para Kepala Desa
Se- Kecamatn Ledo
6. Para Petugas Pustu/Poskesdes
Se – Kecamatan Ledo
di –
TEMPAT
Dalam upaya untuk peningkatan kesehatan Masyarakat di wilayah

Kecamatan Ledo maka kami akan mengadakan Lokakarya Mini ( Lokmin )
Tingkat Kecamatan. Untuk itu kami sangat mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu
agar dapat menghadiri kegiatan tersebut.
Hari : Senin
Tanggal : 17 Maret 2014
Jam : 09.00 Wiba
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 445/ /U/PKM-LD/I/2015 Kepada

Lampiran : - Yth : 1. Kasie Kesga
4. Bidan Desa Se Kec.Ledo
di -
TEMPAT
Dalam upaya untuk peningkatan Pelayanan Kesehatan Masyarakat di

wilayah kerja Kecamatan Ledo, maka kami akan mengadakan Evaluasi kerja
tahun 2014 dan Rencana kerja tahun 2015.
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Januari 2015
Jam : 08.00 Wiba
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 445/769/U/PKM-LD/XI/2013 Kepada

Lampiran : - Yth : 1. Bidan Poskesdes…………….
Perihal : U N D A N G A N. 2. Dukun Bayi Desa……………
Di -
TEMPAT
Menindak lanjuti Pertemuan Kemitraan Bidan dan Dukun Bayi yang

dilaksanakan pada tanggal 17 September 2013, maka kembali kami
mengundang para Bidan dan Dukun Bayi untuk hadir kembali pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 26 November 2013
Jam : 09.00 Wiba
Catatan : 1. Bidan Desa Yang membawa presentase :
Bidan Seles, Lalang, Sidai, Semangat, dan Dayung.
( hasil kerja kemitraan dukun/bidan dibuat dalam
Bentuk data dan grafik ).
2. Dukun Bayi diharapkan membawa Surat Tugas dari
Kepala Desa masing-masing.
TEMBUSAN : Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Plt.Kepala Puskesmas Ledo

Kab.Bengkayang
Di -
BENGKAYANG TADIUS, SKM
2. Camat Ledo NIP.19741213 199703 1 003
3. Kepala Desa se Kec.Ledo
Di -
TEMPAT
4. Arsip.

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283

Nomor : 445/770/U/PKM-LD/XI/2013 Kepada
Lampiran : - Yth : C a m a t L e d o
Perihal : PEMINJAMAN AULA KANTOR Di -
CAMAT LEDO. LEDO
Dengan hormat,
Sehubungan akan diadakannya PERTEMUAN Kemitraan Bidan dan Dukun
Bayi yang mana akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 26 November 2013
Jam : 09.00 Wiba
Untuk itu kami mohon agar Bapak mau meminjamkan Aula Kantor Camat
untuk pelaksanaan kegiatan tersebut diatas.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya
diucapkan terima kasih.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Ledo, tgl 6 Februari 2014

Nomor : 445/93/U/PKM-LD/II/2014 Kepada
Lampiran :- Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Sarana Alkes Kab.Bengkayang
Rumah Bersalin. Di -
BEGKAYANG
Dengan Hormat,
Melalui surat ini disampaikan bahwa dalam upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan terhadap Masyarakat serta upaya pemanfaatan sarana pelayanan
yang ada, maka dipandang perlu adanya Alat Kesehatan ( Alkes ) untuk Rumah
bersalinan Puskesmas Ledo. Adapun yang kami perlukan antara lain :
1. Set Partus
2. Teroli
3. Lemari Alat
4. Dan lain-lain
Demikian permintaan ini dibuat untuk menjadi pertimbangan Bapak, atas

bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
PLT.Kepala Puskesmas Ledo
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283

Nomor : 445/247/U/PKM-LD/V/2014 Kepada
Lampiran :- Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pengiriman Nama Bendahara Kabupaten Bengkayang
Pengelola Kapitasi JKN. Di -
BEGKAYANG
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang

No.440/0324/Dinkes-B2, perihal Permintaan Nama Bendahara Pengelola
Kapitasi JKN, maka dengan ini kami kirim nama tersebut dibawah ini :
No Nama NIP Pangkat / Gol Pusk,
1. Nurlina.R.Siregar.A.Md.Kes 19840120 200502 2 001 Penata Muda TK.I Ledo

/ III.b
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima

kasih.
PLT.Kepala Puskesmas Ledo
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 445/182 /U/PKM-LD/III/2014 Kepada

Lampiran : 1 Lembar Yth : Kepala Desa Lesabela
Perihal : DATA LANSIA. Di -
LEDO
Sehubungan dengan akan adanya Rencana kegiatan Posyandu Lansia di Desa

Lesabela, Kecamatan Ledo, maka dari itu kami mohon bantuan Bapak untuk
mengirimkan data LANSIA ( Lanjut Usia ) yaitu dari usia 40 tahun ke atas.
Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami
TEMBUSAN : Kepada Yth :

1. Camat Ledo
Di - PLT.Kepala Puskesmas Ledo
LEDO
2. Arsip.
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
SURAT PENUNJUKAN MELAKUKAN PENELITIAN

Nomor : 445/ /U/PKM-LD/IX/2012
Berdasarkan Surat permohonan untuk melakukan penelitian dari Poltekes Keman Kes
No.DM.03.01./I.I/876/2012. Tanggal 13 September 2012, di Puskesmas Ledo Atas Nama :
Nama : Budi Purwanto

NIM : 7.08.03.0009
Pada dasarnya kami tidak keberatan untuk memberikan Izin, dan yang bersangkutan nyata telah
melakukan penelitian di Puskesmas Ledo.
Demikian Surat Persetujuan Melakukan Penelitian kami buat untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Ledo, 17 September 2011
R U S‘ A N
Penata
NIP.19880318 198803 1 004
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800/579/SPMT/PKM-L/VI/2011
1. N a m a : RUS‘AN
2. N I P : 19660318 198803 1 004
3. Pangkat / Golongan : Penata / III.c
Dengan ini menunjuk yang namanya tersebut dibawah ini :
1. N a m a : RENITA, A.Md.Kep
2. N I P : 19881014 201101 2 002
3. Golongan Ruang : II.c
4. Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI BENGKAYANG
b. Nomor : 813/38/BKD-C/II/2011
c. Tanggal : 01 Pebruari 2011
d. Tanggal Mulai Berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01 Januari 2011
Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 20 Juni 2011
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkayang, 20 Juni 2011
Yang membuat Pernyataan

R U S‘ A N
Penata
NIP.19880318 198803 1 004

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 336//Kp.01/SKMT/PKM-L/TU-2010
1. Nama : RUS’AN
2. NIP : 19660318 198803 1 004
3. Pangkat / Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
1. Nama : YULIANA.Amk
2. NIP :-
3. Pangkat / Golongan :-
4. Pendidikan : D-III Keperawatan
Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Ledo, Kecamatan Ledo, Kabupaten
Bengkayang sejak tanggal 3 Mei 2010 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Ledo, 3 Mei 2010
R U S‘ A N
NIP.19660318 198803 1 004

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Petikan
NOMOR : 336/Kp.01/PKM-L/TU-2010.
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA HONORER
DI PUSKESMAS LEDO

Meninimbang : - dst -
Mengingat : - dst -
Memperhatikan : - dst -
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2005, diangkat sebagai tenaga
Honorer / Paramedis dilingkungan Puskesmas Ledo :
Nama : YULIANA.Amk
NIP : -
Tempat tanggal lahir : Rakum, 15 – 08 – 1985
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : D-III Keperawatan
Masa Keraja : 03 Bulan
Gaji Pokok : -
Unit Kerja : Pustu Banan Laik
KEDUA : Disamping Gaji Honor, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan

lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

Ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali seabagai mana
Mestinya.
ASLI : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
Ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : L E D O
PADA TANGGAL : 03 MEI 2010
RUS‘AN
NIP. 19660318 198803 1 004

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Petikan
NOMOR : 528/ Kp.01/PKM-L/TU-2010
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA HONORER
DI PUSKESMAS LEDO

Meninimbang : - dst -
Mengingat : - dst -
Memperhatikan : - dst -
MEMUTUSKAN
PERTAMA : Terhitung mulai tanggal 17 Juli 2010, diangkat sebagai tenaga
Honorer / Paramedis dilingkungan Puskesmas Ledo :
Nama : ANASTASIA
NIP : -
Tempat tanggal lahir : Belatik, 10 Agustus 1979
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : SMA
Masa Kerja : 01 Tahun
Gaji Pokok : -
KEDUA : Disamping Gaji Honor, kepada yang bersangkutan diberikan penghasilan

lain yang sah sesuai dengan peraturan perundang undangan yang berlaku.
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

Ini akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali seabagai mana
Mestinya.
ASLI : Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk di
Ketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI : L E D O
PADA TANGGAL : 17 Juli 2010
RUS‘AN
NIP.19660318 198803 1 004

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 445/202/Kp.01/PKM-LD/ V / 2014 Kepada

Perihal : Penunjukan Pejabat Pengganti Kabupaten bengkayang
Sementara Kepala Puskesmas Ledo Di -
Selama Menjalankan Cuti Tahunan. BENGKAYANG
Dengan hormat,
1. N a m a : Tadius, SKM
2. N I P : 19741213 199703 1 003
3. Pangkat / Golongan: Penata / III.c
4. Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Ledo
5. Alamat : Puskesmas Ledo
Dengan ini mengajukan / menunjukan :
1. N a m a : Helly Suprapto
2. N I P : 19661128 198803 1 008
3. Pangkat / Golongan: Penata Muda TK.I / III.b
4. Jabatan : Staf Puskesmas Ledo
5. Alamat : Puskesmas Ledo.
Sebagai Pejabat pengganti Kepala Puskesmas Ledo selama saya Menjalankan

Cuti Tahunan dan keputusan yang bersifat Prinsif perlu dikonsulkan kembali.
Demikian surat Penunjukan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang ditunjuk Plt.Kepala Puskesmas Ledo
.
HELLY SUPRAPTO TADIUS, SKM
NIP.19661128 198803 1 008 NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Kepada
Yth : Kepala Pos Pelayanan
PLN Ledo
Di -
L E D O
SURAT PERMOHONAN
Nomor : 236/U/PKM-L/TU-2008
Melalui surat ini kami mohon bantuannya untuk dapat kiranya memberikan prioritas
pemasangan jaringan Listrik di Puskesmas Pembantu Marong, hal ini dikarenakan untuk
mempermudahkan pelayanan kepada Masyarakat pada malam hari dan penggunaan alat-alat
penunjang medis yang menggunakan listrik.
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya, atas kerjasamanya kami

PLT.KEPALA PUSKESMAS LEDO
R U S ’ A N
NIP. 140216412

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : 1295/U/PKM-L/TU-2008 Kepada

Perihal : PEMBERITAHUAN. Kabupaten Bengkayang
Di –
BENGKAYANG
Menindak lanjuti SK Bupati Bengkayang nomor : 813/166/BKD-C,

tanggal 17 April 2008, tentang penempatan Sdr. Dr.Idris Nursoffa
NIP.520030527 sebagai tenaga Dokter di Puskesmas Ledo, Kecamatan Ledo,
Kabupaten Bengkayang, untuk mempermudah pelayanan kepada Masyarakat
dan selalu adanya tenaga dokter di Puskesmas Ledo maka dipandang perlu
adanya ketersediaan perumahan mengingat perumahan dokter yang ada masih
ditempati oleh tenaga dokter yang lama ( Sdr.dr.Sabam.J.Sinambela
NIP.140365584). yang terhitung tanggal 1 Oktober 2007 ditunjuk sebagai
PLT.Kepala Puskesmas Bengkayang. Sesuai dengan surat Perintah
Melaksanakan Tugas Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkayang Nomor :
800/1970/X/Kp-DKB/2007 tanggal 1 Oktober 2007.
Mengingat permasalahan diatas, kami mohon agar bapak Kepala Dinas
Kesehatan dapat membantu menyelesaikan permasalahan yang ada, agar tenaga
dokter yang baru dapat segera menempati perumahan yang diperuntukan demi
kelancaran tugas dan terlayaninya masyarakat oleh tenaga dokter.
Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

RUS‘AN
NIP.140216412

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
Nomor : /KIA/PKM-L/ II / 2009 Kepada

Perihal : Permintaan Alkon. Kabupaten Bengkayang
c/q. PDPKB Kab.Bengkayang
Di -
BENGKAYANG
Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan permintaan Alkon kebutuhan Puskesmas Ledo bulan
Februari 2009 dengan jumlah sebagai berikut :
Yang
No Jenis Alkon Sisa Stok Permintaan Keterangan
diberikan
1. Depo Progestin - 5 Box
2. Depo Geston - 5 Box
3. Implant - 20 Box
4. Pil Planak - 5 Box
5. Pilkab - 5 Box
6. Pil Planotap - 5 Box
7. Pil Mikrodiol - 5 Box
8. Pil Kombinasi 478 Strip -
Demikian surat permintaan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerja samanya

AN..Kepala Puskesmas Ledo
HELLY SUPRAPTO
NIP.140216411
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

Yang menerima Yang menyerahkan
Pihak ke dua ( II ) Pihak ke satu ( I )
Nurhayati.A.Md.Keb HELLY SUPRAPTO
NIP. 19870801 201001 2 005 NIP. 19661128 198803 1 008
MENGETAHUI :
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003

DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DARI KEMENTERIAN PDT TAHUN 2014
Nomor : 445/ 007 /INVEN/PKM-LD/I/2015
Pada hari ini, Rabu, tanggal 7 Januari 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HELLY SUPRAPTO NIP. 19661128 198803 1 008

Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Ledo
Selanjutnya sebagai pihak ke satu ( I )
Nama : KARTINAH NIP.19760125 200604 2 025

Jabatan : Bidan Poskesdes Lalang, Desa Lesabela.
Selanjutnya sebagai pihak ke Dua ( II )
Pihak ke Satu ( I ) dengan ini menyerahkan kepada pihak ke Dua ( II ) dan pihak ke Dua ( II )
menyatakan telah menerima barang ( daftar terlampir ) untuk Poskesdes Lalang, Desa lesabela
dalam keadaan baik, selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab pihak ke Dua ( II ).
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang Dari Kementerian PDT Tahun 2014 ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KARTINAH HELLY SUPRAPTO

NIP. 19760125 200604 2 025 NIP. 19661128 198803 1 008
MENGETAHUI :
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DARI KEMENTERIAN PDT TAHUN 2014
Nomor : 445/ 006 /INVEN/PKM-LD/I/2015
Pada hari ini, Rabu, tanggal 7 Januari 2015, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMROATUL KHASANAH,A.Md.Keb NIP.19860804 201001 2 017

Jabatan : Bidan Poskesdes Marong, Desa Semangat.
menyatakan telah menerima barang ( daftar terlampir ) untuk Poskesdes Marong, Desa
Semangat dalam keadaan baik, selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab pihak ke
Dua ( II ).
Demikianlah Berita Acara Serah Terima Barang Dari Kementerian PDT Tahun 2014 ini dibuat
dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

IMROATUL KHASANAH,A.Md.Keb HELLY SUPRAPTO

NIP. 19860804 201001 2 017 NIP. 19661128 198803 1 008
MENGETAHUI :
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445/717 /INVEN/PKM-LD/X/2013
Pada hari ini, Kamis, tanggal 30 Oktober 2013, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MIMI ASTUTI,A.Md.Keb NIP.19870926 201001 2 015

Jabatan : Bidan Poskesdes Suka jaya
menyatakan telah menerima barang berupa Peralatan Bidan KIT ( daftar terlampir ) untuk
Poskesdes Suka Jaya dalam keadaan baik, selanjutnya barang tersebut menjadi tanggung jawab
pihak ke Dua ( II ).

MIMI ASTUTI,A.Md.Keb HELLY SUPRAPTO

NIP. 19870926 201001 2 015 NIP. 19661128 198803 1 008
MENGETAHUI :
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
DINAS KESEHATAN
L E D O 79283
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445/234 /INVEN/PKM-LD/IV/2014
Pada hari ini, Rabu, tanggal 30 April 014, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Helly Suprapto NIP. 19661128 198803 1 008

Nama : Julvan Melugis,A.Md.Kep NIP.19820724 200502 1 001

Jabatan : Paramedis Puskesmas Pembantu Sebakul, Desa Suka Jaya.
menyatakan telah menerima berupa jenis Peralatan PUSTUSET ( daftar terlampir ) untuk
Puskesmas Pembantu Sebakul dalam keadaan baik, selanjutnya barang tersebut menjadi
tanggung jawab pihak ke Dua ( II ).

JULVAN MELUGIS,A.Md.Kep HELLY SUPRAPTO

NIP. 19820724 200502 1 001 NIP. 19661128 198803 1 008
MENGETAHUI :
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
KARTU IBU
No. Register
No. Puskesmas
IDENTITAS
Nama Ibu : ______________ Umur :_______ Tahun Pekerjaan Ibu :____________________________

Nama Suami : ______________________________ Pekerjaan Suami :____________________________
Alamat : ______________ Posyandu:
Dasa Wisma : ___________________________________________________________________________________
Puskesmas : ___________________________________________________________________________________
Tinggi Badan : __________________________ LILA ( cm ) : _____________________________________________
A. PENGAMATAN KEHAMILAN
ANAMNESIS
1. Fungsi Reproduksi 1. Riwayat Obstetri

Hari pertama Haid terakhir : _______________________ G __________ , P ________, A ________
( HPHT )
Hari Taksiran Persalinana : _______________________ Jumlah anak hidup : ______________________________
( HTP ) Jumlah anak mati : ______________________________
Jarak persalinan terakhir ( tahun ) :__________________
2. Kehamilan sekarang : ____________________________ Sebutkan : __________________________________
Keluhan Utama Cara persalinan yang lalu :
______________________________________________ 1. Spontan
______________________________________________ 2. Buatan, sebutkan : ________________________
______________________________________________
______________________________________________ Penggunaan kontrasepsi sebelum kehamilan ini,
______________________________________________ Sebutkan : ______________________________________
______________________________________________
PEMERIKSAAN ANTENATAL
UMUR TINDAKAN DAN
TEKANAN BERAT TINGGI LETAK DENYUT
KELUHAN KEHAMI PEMERIKSAAN TERAPI
TGL DARAH BADAN FUNDUS JANIN JANTUN LAB PARAF
SEKARANG LAN KHUSUS TT/Fe/LAIN-LAIN
(MMHG) (Kg) (cm) Kep/Su/Li G JANIN
(Minggu)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RESIKO TINGGI RUJUK
Ditemukan tanggal : _____________________ Dirujuk tanggal :_________________________

Jenis Risiko : __________________________ Dirujuk ke : _______________ jam _________
___________________________ Tindakan sementara : ____________________
___________________________ _____________________
___________________________ _____________________
_____________________
JADWAL PIKET P3K DALAM RANGKA HUT PRAMUKA KE 53
KWARTIR RANTING 03 LEDO
No Nama Petugas Waktu Keterangan
1 Renita.A.Md.Kep
Priska Puspasari.A.Md.Keb
2 Haryono, S.S.T
Tasrim,A.Md.Farm
PLT. KEPALA PUSKESMAS LEDO
TADIUS, SKM
NIP. 19741213 199703 1 003
MENGETAHUI :
KTU PUSKESMAS LEDO
SOPIA
NIP.19711121 200604 2 002
AGENDA SURAT
KELUAR / MASUK
PUSKESMAS LEDO
TAHUN 2018
IMAEL TADIUS, S.KM
Tadius.prawiro2018@gmail.com
Paswot : Tadiusprawiro*2018
ARSIP
SURAT
PENUNJUKAN
TAHUN
2018
IMAEL PUSKESMAS LEDO
Puskesmasledo2018@mail.com
Paswot : Puskesmasledo*ledo2018

PUSKESMAS LEDO
LEDO 79283

Sifat : Segera Yth : ( Daftar Undangan terlampir )
Lampiran : 1 Lembar Di -
Dalam rangka sosialisasi dan kontrak pelayanan kesehatan reproduksi kerja

sama bagi remaja (SMP/SMA) kecamatan Ledo maka dengan ini kami
mengudang Bapak / Ibu untuk hadir pada :
Hari : Jumat
Jam : 09.00 Wiba
Tempat : Aula Puskesmas Ledo
Acara : -
1. Advokasi dan Sosialisasi kontrak kerja sama
pelayanan kesehatan Reproduksi bagi remaja di
sekolah (SMP-SMA) Kecamatan Ledo.
2. Sosialisasi dan kontrak kerja sama pelayanan
konseling pra nikah bagi calon pengantin di
Lingkungan Agama Kec Ledo.
Demikian Undangan ini kami samapaikan, untuk menjadi perhatian dan atas
Tembusan :
- Dinas Kesehatan
- Camat Ledo
TADIUS, SKM
NIP.19741213 199703 1 003
Lampiran Surat
Nomor : 445/ /U/PKM-LD
Daftar Undangan
1. Camat Ledo
2. Kepala Puskesmas
3. UPT Pendidikan
4. KUA
5. Tokoh Agama Kristen
6. Tokoh Agama Katolik
7. Tokoh Agama Islam
8. Kasi Kesos
9. Kepala Desa Lesabela
11. Kepala Desa Serangkat
12. Kepala Desa Suka Jaya
14. Kepala Desa Tebuah Marong
15. Kepala Desa Rodaya
16. Kepala Desa Selas
17. Kepala Desa Sidai
18. Kepala Desa Dayung
19. Kepala Desa Lomba Karya
21. Kepala Sekolah SMA N 1 LEDO
22. Kepala Sekolah SMA N 2 LEDO
23. Petugas UKS SMA N 1 LEDO
24. Petugas UKS SMA N 2 LEDO
25. Kepala Sekolah SMP N 1 LEDO
30. Petugas UKS SMP N 1 LEDO
35. Bidan Desa

Surat Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

Ledo, 10 Agustus 2020

Nomor : 445/ 837 /U/PKM-LD Kepada

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

Ledo, Oktober 2020

Nomor : 445/ 976 /U/PKM-LD Kepada

Sehubungan dengan Gerakan Bulan Eliminasi Kaki Gajah (BELKAGA) yang

NO DESA HARI TANGGAL

1 JESAPE SELASA 14-7-2020

2 LESABELA RABU 15-7-2020

3 RODAYA KAMIS 16-7-2020

4 SEMANGAT JUMAT 17-7-2020

5 SERANGKAT SENIN 20-7-2020

6 TEBUAH MARONG SELASA 21-7-2020

7 SUKA JAYA RABU 22-7-2020

8 SUKA DAMAI KAMIS 23-7-2020

9 DAYUNG JUMAT 24-7-2020

10 SELES SENIN 27-7-2020

11 LOMBA KARYA SELASA 28-7-2020

12 SIDAI RABU 29-7-2020

Ledo, Mei 2019

Nomor : 445/ /U/PKM-LD Kepada

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

Ledo, 22 November 2019

Nomor : 445/ 1116 /U/PKM-LD Kepada

Melalui surat ini kami sampaikan akan melakukan Advokasi/ Sosialisasi

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan, atas bantuan dan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS LEDO

KEPALA PUSKESMAS LEDO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran dalam pelaksanaan kegiatan akreditasi

b. bahwa berdasarkan penimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a,

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 10 tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten

6. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

8. Peraturan Bupati Nomor 17 tahun 2011 tentan Struktur Organisasi Tugas

9. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;

10. Peratura Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas;

11. Peraturan Bupati Bengkayang Nomor 43 Tahun 2010 tentang Tata

Menetapkan : Keputusan Kepala Puskesmas Tentang Penunjukan Tim Pokja Akreditasi.

KEPALA PUSKESMAS LEDO

TIM POKJA ADMIN

KEPALA PUSKESMAS LEDO

TIM POKJA UKM

a. Membuat peremcanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas.

KEPALA PUSKESMAS LEDO

TIM POKJA UKP/YANIS

a. Membuat pengkajian dan keputuasan layanan klinis.

KEPALA PUSKESMAS LEDO

TIM POKJA AKREDITASI

NO NAMA / NIP JABATAN POKOK JABATAN DALAM POKJA

KEPALA PUSKESMAS LEDO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TADIUS, S.KM

1. Tidak meninggalkan Puskesmas selama Survey Akreditasi berlangsung.

Ledo, tgl 18 September 2018

Ledo, 15 Oktober 2018

Nomor : 445/ /U/PKM-LD Kepada

KEPALA PUSKESMAS LEDO

Ledo, tgl 16 April 2018

Nomor : 445/ 424 /U/PKM-LD Kepada

Demi kelancaran pemeriksaan Pasien, kami mohon bantuannya untuk setiap

Yang bertanda tangan dibawah ini :