PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Jl.Jend.SudirmanNo.1SampitKodePos74322KalimantanTengah
Telp.(0531)32796Fax.(0531)33074
Email:bkd@kotimkab.go.id,Website:http://www.bkd.kotimkab.go.id

Sampit, 28 Mei 2019

Nomor : 893.3/133 / BKD-PKA/V/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. 1. Bpk Direktur RSUD dr. Murjani Sampit
Lampiran : 1 (satu) berkas 2. Bpk Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kotim
Perihal : Pemanggilan Calon Peserta 3. Bpk Kepala Dinas Pendidikan Kab. Kotim
Pelatihan Dasar CPNS Tahun di-
Anggaran 2019 SAMPIT

Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Nomor: 381 Tahun 2018. Tanggal 30 Agustus 2018 Perihal : Kebutuhan Pegawai
Aparatur Sipil Negara di Wilayah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2018, maka Badan
Kepegawaian Daerah akan menyelengarakan kegiatan Pelatihan Dasar CPNS Golongan II dan
III di Lingkungan Pemerintah Kotawaringin Timur.

Berkaitan dengan kegiatan tersebut diminta kepada Saudara menugaskan Calon

Pegawai Negeri Sipil ( daftar nama peserta terlampir ) di lingkungan unit kerja Saudara untuk
mengikuti kegiatan tersebut .

Calon peserta segera menyampaikan biodata diri ke Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Kotawaringin Timur di Balai Diklat ASN BKD Kab. Kotim Jl. Cjilik Riwut Km. 3,5
/ Jl. Samping Stadion 29 November paling lambat tanggal 10 Juni 2019 dengan melengkapi
persyaratan sebagai berikut :

1. Surat tugas dari Kepala Unit Kerja;

2. Surat Perintah Melaksanakan Tugas;
3. Fotocopy SK. CPNS;
4. Surat Keterangan berbadan sehat dan tidak dalam kondisi hamil dari dokter yang memiliki
NIP;
5. Pas photo berwarna mengenakan Pakaian Hitam Putih lengkap dengan atribut papan nama
dan korpri serta menggunakan dasi hitam latar belakang Merah ukuran 4x6 masing-masing
sebanyak 2 lembar, 3x4 sebanyak 3 lembar;
6. Biodata peserta sebagaimana contoh terlampir;
7. Berkas dimasukan dalam Snelhecter plastik warna merah sebanyak 2 (dua) rangkap.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih.

Tembusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Kotawaringin Timur (sebagai
laporan);
2. Bapak Sekretaris Daerah Kab. Kotawaringin Timur;
3. Bapak Kepala Lembaga Administrasi Negara RI di Jakarta;
4. Bapak Kepala P3KDOD LAN Samarinda di Samarinda;
5. Bapak Kepala BPSDM Provinsi Kalimantan Tengah di Palangka Raya;
6. Bapak Inspektur Kab. Kotawaringin Timur di Sampit; 7. Ibu Kepala BPKAD Kab. Kotawaringin
Timur di Sampit;
8. Arsip.
 LAMPIRAN I : PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UNIT KERJA
NO NIP BARU NAMA UNIT KERJA SPMT KELAMIN
INDUK
1 199006272019031005 AHMAD RADIANOR, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS BAPINANG Dinas Kesehatan ADA Pria
2 198602052019031004 ANDREAS LALANG, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Pria
3 199010092019031007 ANTONIUS, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Pria
4 198507092019032004 ANY FATIMAH, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG KALANG Dinas Kesehatan ADA Wanita
5 198601162019032002 ASPIANI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS UJUNG PANDARAN Dinas Kesehatan ADA Wanita
6 199403192019032013 CATRIN SOVIA TAMBUNAN, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita
7 199212192019031007 DEFRIA SUBEKTI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS PARENGGEAN II Dinas Kesehatan ADA Pria
8 199001262019032005 DIAH ROKHAYATI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS BAGENDANG Dinas Kesehatan ADA Wanita
9 199011102019032009 DWI NURJANAH, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN Dinas Kesehatan ADA Wanita
10 199210152019031007 DWI ARISTYA, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG KALANG Dinas Kesehatan ADA Pria
11 198706122019032005 ENNI MERLON MANGANDE, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita
12 199012192019031004 EKO WAHYU SAPUTRA, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS KUALA KUAYAN Dinas Kesehatan ADA Pria
13 199009052019031010 ERIYANTO, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS PARENGGEAN I Dinas Kesehatan ADA Pria
14 198910022019032005 FAJAR DWI BUDIYARTI, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Wanita
15 198810232019032008 FITALASARI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN Dinas Kesehatan ADA Wanita
16 198606172019032005 FITRIYATI ULFAH, A.Md.Kep RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita
17 199201232019032012 FINA ANJELIN, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Wanita
18 198712152019032003 FRENNITA RENNY WAHYUNINGSIH, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG KALANG Dinas Kesehatan ADA Wanita
19 199209012019031007 GALIH SETIAWAN, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS BAPINANG Dinas Kesehatan ADA Pria
20 198909042019031006 KAMUHARTI AGUS, A.Md. Farm UPTD PUSKESMAS KUALA KUAYAN Dinas Kesehatan ADA Pria
21 198804302019032007 KRESENSIA KONDAMARU, A.Md.Kep RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita
22 199104122019031006 LUPIYARTO, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS PARENGGEAN I Dinas Kesehatan ADA Pria
23 199010292019031006 M TAUFIK YAMIN, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS UJUNG PANDARAN Dinas Kesehatan ADA Pria
24 198701032019031006 MASKUR RADI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS KUALA KUAYAN Dinas Kesehatan ADA Pria
25 199203022019032006 MARVIALITA, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Wanita
26 199011222019031005 MOCHAMMAD BAGOES SULISTIONO, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Pria
27 198609192019032006 NUNUNG SAPARI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS CEMPAKA MULIA Dinas Kesehatan ADA Wanita
28 199002192019031005 REZA PEBRIANOR, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Pria
29 199105292019032009 RINA MEGAWATI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Wanita
30 199101272019032011 RIZKIA DEWI, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS BAPINANG Dinas Kesehatan ADA Wanita
31 199110192019032009 SANTI KUMALA SARI, A.Md.Kep RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita
32 198904242019031001 SETIA PEPET, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Pria
33 199108042019032006 SRI ANGGEREANI , A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS BAGENDANG Dinas Kesehatan ADA Wanita
34 199203032019032008 SRI RAMADHANISA, A.Md.Keb UPTD PUSKESMAS KUALA KUAYAN Dinas Kesehatan ADA Wanita
35 198609062019032004 TRISMAHENI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN Dinas Kesehatan ADA Wanita
36 199210292019031005 TRY AKBAR TANJUNG, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS UJUNG PANDARAN Dinas Kesehatan ADA Pria
37 199110282019031004 WAHYUDI, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Pria
38 199002132019031003 WELDY, A.Md.Farm UPTD PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Dinas Kesehatan ADA Pria
39 198712132019032009 WINI ADITIA, A.Md. Farm UPTD PUSKESMAS BAAMANG II Dinas Kesehatan ADA Wanita
40 199212242019031007 YIYING, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN Dinas Kesehatan ADA Pria
41 199105192019031004 YUWAN, A.Md.Kep UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Pria
42 199010022019031005 ZANNOE ALFIANNUR, A.Md.,Kep RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Pria
 LAMPIRAN II : PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
NO NIP BARU NAMA UNIT KERJA UNIT KERJA INDUK SPMT KELAMIN BAJU TRANING
1 198710302019031002 drg. ARI OKTAVIANTO UPTD PUSKESMAS TUMBANG Dinas Kesehatan ADA Pria XL XL
KALANG
2 199005242019032006 dr. AYU RAHIMAH UPTD PUSKESMAS KETAPANG II Dinas Kesehatan ADA Wanita L L
3 199104212019031011 drg. BAGI PRASETYO ADI UPTD PUSKESMAS PASIR PUTIH Dinas Kesehatan ADA Pria XL XL
4 198402252019031003 BOBY, S.Pd.I SD NEGERI 1 BUKIT INDAH Dinas Pendidikan ADA Pria XL XL
5 198312192019032002 DEWI SARTIKA, S.Pd.I SD NEGERI 1 SINGSINGAN Dinas Pendidikan ADA Wanita S S
6 198404132019032003 DIANA SONI DUGA SIMARMATA , S.Farm., UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Wanita M M
Apt
7 198403302019032004 DWI NURHAYATI, S.Pd SD NEGERI 1 MULYA AGUNG Dinas Pendidikan ADA Wanita XL XL
8 198408052019032002 DWI SISKA AGUSTINA, S.Pd SD NEGERI 1 SATIUNG Dinas Pendidikan ADA Wanita XL XL
9 198505032019031002 EKO PRATAMA, S.Pd SD NEGERI 1 RUBUNG BUYUNG Dinas Pendidikan ADA Pria L L
10 198403102019032003 ELISDAYANI, S.Pd SD NEGERI 1 PALANGAN Dinas Pendidikan ADA Wanita XL XL
11 198411212019032005 ERNI ARIANTI, S.Pd SD NEGERI 1 TUMBANG TAWAN Dinas Pendidikan ADA Wanita M L
12 199009262019031006 dr. FAIZAL MAHFUDH ARIANDI RSUD Dr. MURJANI SAMPIT RSUD dr. Murjani Sampit ADA Pria L L
13 198912032019031004 FRANDI MINOZA, S.Farm., Apt UPTD PUSKESMAS PARENGGEAN II Dinas Kesehatan ADA Pria L L
14 198505032019031003 GAFURI, S.Pd.I SD NEGERI 2 MEKAR JAYA Dinas Pendidikan ADA Pria M M
15 198706192019032004 dr. GUSTI HARTATI RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Wanita S S
16 199010182019031004 dr. HARDI ADIYATMA RSU PRATAMA SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Pria L L
17 198310302019031002 HERIADI, S.Pd SD NEGERI 2 NATAI BARU Dinas Pendidikan ADA Pria L L
18 198507052019031009 IJIW SAPUTRA, S.Pd SD NEGERI 1 BAAMPAH Dinas Pendidikan ADA Pria XL XL
19 198801082019032004 drg. JENNY ANDHITA UPTD PUSKESMAS UJUNG PANDARAN Dinas Kesehatan ADA Wanita M M
20 198407252019032005 LINA IKA SUSANA, S.Pd.I SD NEGERI 3 TANJUNG JARIANGAU Dinas Pendidikan ADA Wanita L L
21 199103122019032008 MARDAINI, S.Kep.,Ners UPTD PUSKESMAS BAGENDANG Dinas Kesehatan ADA Wanita L L
22 198504012019032006 MAWEDDEH, S.Pd.I SDN 2 PAREBOK Dinas Pendidikan ADA Wanita M M
23 198710312019032003 NANA KARTIKA, S.Farm., Apt UPTD PUSKESMAS KUALA KUAYAN Dinas Kesehatan ADA Wanita M M
24 198503212019032004 NORYANI, S.Pd SD NEGERI 2 LUWUK KAMA Dinas Pendidikan ADA Wanita XL XL
25 199011102019032010 NOVI ISTIANI, S.Kep.,Ns. UPTD PUSKESMAS SEBABI Dinas Kesehatan ADA Wanita L XL
26 199011272019032007 NOVIKA PRAKASTININGRUM, S.Farm., Apt UPTD PUSKESMAS PARENGGEAN I Dinas Kesehatan ADA Wanita L L

27 198502272019031001 PRIONGGO PRASETIO, S.Pd.SD SD NEGERI 1 TANGAR Dinas Pendidikan ADA Pria M M
28 199203172019031003 dr. R. RAMADHANA HABIBY RSUD Dr. MURJANI SAMPIT RSUD dr. Murjani Sampit ADA Pria M M
29 198505092019031004 RAHMAT PRIYADI, S.Pd SD NEGERI 7 BAPINANG HULU Dinas Pendidikan ADA Pria L L
30 198406222019031003 SHAHNOSA, S.Pd SD NEGERI 1 BUNTUT NUSA Dinas Pendidikan ADA Pria M M
31 199006272019031004 dr. SURYANINGTYAS PRABOWO RSU PRATAMA PARENGGEAN Dinas Kesehatan ADA Pria M M
32 198406052019031006 SUWARNO, S.Pd.SD SD NEGERI 1 TUMBANG KULING Dinas Pendidikan ADA Pria L L
33 198907302019031004 TAUFIK KURAHMAN, S.Kep.,Ns. RSUD Dr. MURJANI SAMPIT RSUD dr. Murjani Sampit ADA Pria XL XL
34 198904152019032008 drg. TECTONA EKA NINGTYAS UPTD PUSKESMAS KETAPANG I Dinas Kesehatan ADA Wanita S S
35 199205012019031004 VALENTINO BENNY KUSWINARNO, S.Kep.,Ns. UPTD PUSKESMAS SAMUDA Dinas Kesehatan ADA Pria L L
36 198506242019032005 VIVI VITRIANGGRAINI, S.Farm., Apt UPTD PUSKESMAS BAGENDANG Dinas Kesehatan ADA Wanita XL XL
37 199306042019031007 WARY HIZRIANSYAH, S.Kep.,Ns. UPTD PUSKESMAS CEMPAKA MULIA Dinas Kesehatan ADA Pria L L
38 198510082019032007 YENI FARIDA SARI, S.Pd. SD NEGERI 1 TUMBANG KALANG Dinas Pendidikan ADA Wanita M M
39 198509142019032005 YUSTI F NAINGGOLAN, S.Pd SMP NEGERI 4 ANTANG KALANG Dinas Pendidikan ADA Wanita M M
40 198506082019031004 ZAINAL `ILMI, S.Pd SD NEGERI 1 KABUAU Dinas Pendidikan ADA Pria L L
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

J l . J end. S udi rm an No. 1 S am pi t K odeP os 74 32 2 K al i m ant an T eng ah
Tel p. ( 05 31) 32 796 F a x. (05 31 ) 33 07 4
E m ai l : bk d@k ot im k ab. go. i d, W ebs i t e : ht t p: / / www. bk d. k ot i m k ab. go. i d

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III DI

LINGKUNGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN
ANGGARAN 2019

Nama Diklat : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III di Lingkungan

Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun : 2019
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :

Nama Lengkap :
NIP
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan
Jabatan :
Instansi
Agama :
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon
Kantor
Alamat Rumah
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail

*).Catatan (coret yang tidak perlu) :

1.Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir
2.Diisi Sesuai SK CPNS
3.Di Kumpulkan 1 (satu) Hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juni 2019

Tanda Tangan,

(……………………………….)
NIP……………………………………
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

J l . J end. S udi rm an No. 1 S am pi t K odeP os 74 32 2 K al i m ant an T eng ah
Tel p. ( 05 31) 32 796 F a x. (05 31 ) 33 07 4
E m ai l : bk d@k ot im k ab. go. i d, W ebs i t e : ht t p: / / www. bk d. k ot i m k ab. go. i d

BIODATA PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II DI

LINGKUNGAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN
ANGGARAN 2019

Nama Diklat : Pelatihan Dasar CPNS Golongan III di Lingkungan

Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun : 2019
Tanggal Mulai :
Tanggal Selesai :

Nama Lengkap :
NIP
Tempat,Tanggal :
Lahir
Pangkat/Golongan
Jabatan :
Instansi :
Agama
Jenis Kelamin : *) Pria – Wanita
Status Perkawinan : *) Nikah – Belum Nikah – Janda – Duda
Alamat Kantor :
Nomor Telpon
Kantor
Alamat Rumah
Nomor Telpon :
Rumah
Nomor Handphone :
Alamat E-mail

*).Catatan (coret yang tidak perlu) :

1.Diisi Nama Lengkap dan Titel (Gelar) Terakhir
2.Diisi Sesuai SK CPNS
3.Di Kumpulkan 1 (satu) Hari Setelah Pembukaan

Sampit, Juni 2019

Tanda Tangan,

(……………………………….)
NIP……………………………………