BERITA ACARA

PEMERIKSAAN PERBEKALAN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN SEDIAAN

LABORATORIUM YANG KADALUARSA DAN RUSAK
UNTUK DIMUSNAHKAN
Nomor : …….445/RSUD/YP/IF

Pada Hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun Kabupaten
Kotawaringin Barat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

KETUA : dr.Abimayu
WAKIL KETUA : Mia Andriyani, S.Far.,Apt.,MPH.
SEKRETARIS : 1. dr. Monikawati, Sp.PK.
2. apt.Famella Octaviani Santoso, S.Farm.
ANGGOTA : 1. apt.Samaratul Jannah, S.Farm. (Instalasi Farmasi)
2. Rahmawati Agustin, A.Md.Farm.(Instalasi Farmasi)
3. Sugeng Riadi, S.E.(Instalasi Farmasi)
4. Didik Suriyadi, S.ST. (Instalasi Laboratorium)
5. Esti Windha Yunitasari, A.Md. AK. (Instalasi Laboratorium)
6. Sonny Saputra, SKM., MM (Instalasi Sarana Prasarana)
7. Ahmad Sumanto (Instalasi Sarana Prasarana)
8. Annis Khoirul Sidiq (Komite K3 Rumah Sakit)
9. Akhmad Yadi, A.Md. KL (Sanitarian Rumah Sakit)
10. Agus Jamaludin, SKM, M.P.H. (Bag. Logistik & Perbekalan)
11. Melly Hidayati, A.Md. (Bagian Logistik dan Perbekalan)

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanudin
Pangkalan Bun Nomor : 3609/445/RSUD/YP/IF tanggal 24 Nopember 2021 tentang
pembentukan Tim Pemeriksaan Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan
Laboratorium yang Kadaluarsa dan Rusak milik negara, maka selaku Tim Pemeriksaan
Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan Laboratorium yang Kadaluarsa dan
Rusak menyatakan telah memeriksa Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan
Laboratorium yang akan di musnahkan dengan hasil pemeriksaan terlampir

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan sebenarnya sebanyak 2 (dua) rangkap
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalan Bun, 29 Nopember 2021.

Tim Pemeriksaan Perbekalan Sediaan Farmasi dan Perbekalan Sediaan Laboratorium yang
Kadaluarsa dan Rusak Tahun 2021

No. Nama dan NIP/NIK Jabatan Tanda Tangan

1. dr. ABIMAYU Ketua (Kepala Bidang 1.

NIP. 19700526 200501 1 011 Penunjang)
2. MIA ANDRIYANI, Wakil Ketua (Kasi. Penunjang 2.
S.Far.,Apt.,MPH. Medis)
NIP. 19820327 200803 2 001
3. Dr. MONIKAWATI, Sp.PK. Sekretaris I (Kepala Instalasi 3.
NIP. 19771028 200604 2 014 Laboratorium)
No. Nama dan NIP/NIK Jabatan Tanda Tangan

4. apt.FAMELLA OCTAVIANI Sekretaris II (Kepala Instalasi 4.

SANTOSO, S.Farm. Farmasi)
NIP. 19911019 201505 2 001
5. apt. SAMARATUL JANAH, S. Anggota (Instalasi Farmasi) 5.
Farm.
NIP. 19881203 201001 2 002
6. RAHMAWATI AGUSTIN, Anggota (Instalasi Farmasi) 6.
A.Md.Farm.
NIP. 19960818 201903 2 005
7. SUGENG RIADI, S.E. Anggota (Instalasi Farmasi) 7.
NIK. 19890412 200801 4 021
8. DIDIK SURIYADI, S.ST. Anggota (Kepala Ruangan 8.
NIP.19790122 200501 1 008 Laboratorium)
9. ESTI WINDHA YUNITASARI, Anggota (Tim Laboratorium) 9.
A.Md. AK
NIP. 19930606 201903 2 020
10. SONNY SAPUTRA, SKM Anggota (Kasi. Pemeliharaan 10.
NIP. 19750508 199903 1 002 Sarana Prasarana)
11. AHMAD SUMANTO, SE Anggota (Tim Sarana 11.
NIP. 19841101 200701 1 004 Prasarana)
12. ANNIS KHOIRUL SIDIQ, S.KM Anggota (Anggota Komite K3 12.
NIP.19960708 201904 2 12 Rumah Sakit)
13. AKHMAD YADI, A.Md. Anggota (Sanitarian Rumah 13.
NIK. 19880826 201601 3 045 Sakit)
14. AGUS JAMALUDIN, SKM, Anggota (Kasi. Logistik dan 14.
M.P.H. Perbekalan)
NIP. 19830508 200903 1 003
15. MELLY HIDAYATI, A.Md. Anggota (Tim Logistik dan 15.
NIP. 19820429 201001 2 009 Perbekalan)

Mengetahui :
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Sultan Imanuddin Pangkalan Bun

dr. F A C H R U D D I N
Pembina
NIP .19711121 200212 1 005