PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR

UPTD PUSKESMAS TINONDO

Jl. Wado - Kirisik Km. 05 '( 0262 ) 428485 Sumedang 45373

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No : 02/ ……../ ……../ 2022

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Anduy
NIP : 19610924 197910 1 001
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa

2. Nama : dr. Ghina Aghniya

NIP : 19870703 201410 2 001
Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa

3. Nama : Eti Sumiati

NIP : 19650504 199002 2 002
Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas

(loket, PP, Polindes) tentang obat kadaluwarsa, dengan ini nTim Pemeriksa obat telah
melakukan Pemeriksaan rterhadap obat kadaluwarsa tersebut, dengan hasil pemeriksaaan
terlampir.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka timur, 2022

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Tinondo 1. Nama : Anduy
Tanda tangan :

2. Nama : dr. Ghina Aghniya

SULKARNAIN, SKM Tanda tangan :
NIP. 19790709 200604 1 015
3. Nama : Eti Sumiati
Tanda tangan :
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No ………………………………………..

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

Sumedang, 30 Mei 2016

Tim Pemeriksa
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Jatinunggal 1. Nama : Anduy
Tanda tangan :

2. Nama : dr. Ghina Aghniya

Tanda tangan :
SULKARNAIN, SKM
NIP. 19790709 200604 1 015 3. Nama : Eti Sumiati
Tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR
UPTD PUSKESMAS TINONDO
Jl. Wado - Kirisik Km. 05 '( 0262 ) 428485 Sumedang 45373

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. ……………………………………

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh, Bulan Mei, Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SULKARNAIM, SKM

NIP : 19790709 200604 1 015
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatinunggal.

Disebut sebagai Pihak kesatu

2. Nama : KOSASIH
NIP :
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi & Alkes

Disebut sebagai Pihak kedua

Berdasarkan hasil Tim Pemeriksa Obat, Pihak Kesatu telah menyerahkan obat Kadaluwarsa
kepada Pihak Kedua sebagaimana daftar terlampir, untuk di tindaklanjuti sesuai dengan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinondo, 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Alkes Kepala Puskesmas Tinondo

SULKARNAIN, SKM
KOSASIH NIP. 19790709 200604 1 015
NIP.
 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. …………………………………….

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

Tinondo, 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Alkes Kepala Puskesmas Tinondo

KOSASIH SULKARNAIN, SKM

NIP. NIP. 19790709 200604 1 015