LOGO PEMDA LOGO

PUSKESMAS
KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No : 02/ ……../ ……../ 2016
Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Anduy
NIP : 19610924 197910 1 001
Jabatan : Ketua Tim Pemeriksa

2. Nama : dr. Ghina Aghniya

NIP : 19870703 201410 2 001
Jabatan : Sekretaris Tim Pemeriksa

3. Nama : Eti Sumiati

NIP : 19650504 199002 2 002
Jabatan : Anggota Tim Pemeriksa

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan

Puskesmas (loket, PP, Polindes) tentang obat kadaluwarsa, dengan ini nTim
Pemeriksa obat telah melakukan Pemeriksaan rterhadap obat kadaluwarsa tersebut,
dengan hasil pemeriksaaan terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3
(Tiga) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Sumedang, 30 Mei 2016
Tim Pemeriksa
Mengetahui, 1.Nama : Anduy
Kepala Puskesmas Tanda tangan :

2.Nama : dr. Ghina

Tanda tangan Aghniya
:
NAMA KEPALA PUSKESMAS
3.Nama
NIP.
Tanda tangan : Eti Sumiati
:
 LAMPIRAN BERITA ACARA
PEMERIKSAAN OBAT KADALUWARSA
No ………………………………………..

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

Sumedang, 30 Mei 2016

Tim Pemeriksa
Mengetahui, 1.Nama : Anduy
Kepala Puskesmas Tanda tangan :

2.Nama : dr. Ghina

Tanda tangan Aghniya
:
NAMA KEPALA
3.Nama
PUSKESMAS
Tanda tangan : Eti Sumiati
NIP.
:
LOGO PEMDA LOGO
PUSKESMAS
KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. ……………………………………

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh, Bulan Mei, Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ASEP SAEPUDIN, SKM.

NIP : 19640720 198312 1 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Jatinunggal.

Disebut sebagai Pihak kesatu

2. Nama : KOSASIH
NIP :
Jabatan : Kepala Seksi Farmasi & Alkes

Disebut sebagai Pihak kedua

Berdasarkan hasil Tim Pemeriksa Obat, Pihak Kesatu telah menyerahkan obat
Kadaluwarsa kepada Pihak Kedua sebagaimana daftar terlampir, untuk di tindaklanjuti
sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak 3 (Tiga)
rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Sumedang, 30 Mei 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Kepala Puskesmas
Alkes

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NAMA NIP.
NIP.
 LAMPIRAN BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA
No. …………………………………….

No Nama Obat Jumlah Expire Date Keterangan

1. OBH Syrup 236 Mei 2016

2. Aminophylline Tablet 165 April 2016
3.
4.
5.

Sumedang, 30 Mei 2016

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

Kepala Seksi Farmasi & Kepala Puskesmas
Alkes

NAMA KEPALA PUSKESMAS

NIP.
NAMA
NIP.