PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail​ : ​Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

BERITA ACARA
Nomor : / / / PKM / 2018

TENTANG

VERIFIKASI DESA STOP BABS (​Open Defecation Free ​)

Pada hari ini : Selasa Tanggal : Tujuh Belas Bulan : Juli Tahun : Dua Ribu Delapan Belas Kami
masing-masing :
Nama : Dodi Supriadi, SKM
NIP : 19680323 198803 1 006
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke – I

Nama : Mela Ebtawati, SKM

NIP :
Pangkat/Gol. : ......................./ III c
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang Selanjutnya disebut PIHAK Ke – II

Pihak Ke- I menugaskan Pihak Ke-II untuk melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
/ ODF (​Open Defecation Free)​ dalam rangka penilaian desa nominatif sebagai desa STOP BABS/ ODF (​Open
Defecation Free)​ .
Selanjutnya Pihak Ke- II menerima dan telah melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS) / ODF (​Open Defecation Free​) di :

Desa : Manonjaya
Kecamatan : Manonjaya
Pada tanggal : ....Juli 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, .... Juli 2018 ​3

1 Desember 2013
​ IHAK KE - II
P PIHAK KE-I
KETUA TIM VERIFIKASI KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN MANONJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail​ : ​Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

Mela Ebtawati, SKM Dodi Supriadi, SKM

NIP. ​002 NIP. 19680323 198803 1 006

BERITA ACARA
Nomor : / / / PKM / 2018

TENTANG

VERIFIKASI DUSUN STOP BABS (​Open Defecation Free ​)

Pada hari ini : Selasa Tanggal : Tujuh Belas Bulan : Juli Tahun : Dua Ribu Delapan Belas Kami
masing-masing :
Nama : Dodi Supriadi, SKM
NIP : 19680323 198803 1 006
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke – I

Nama : Mela Ebtawati, SKM

NIP :
Pangkat/Gol. : ......................./ III c
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang Selanjutnya disebut PIHAK Ke – II

Pihak Ke- I menugaskan Pihak Ke-II untuk melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
/ ODF (​Open Defecation Free)​ dalam rangka penilaian desa nominatif sebagai desa STOP BABS/ ODF (​Open
Defecation Free)​ .
Selanjutnya Pihak Ke- II menerima dan telah melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS) / ODF (​Open Defecation Free​) di :

Desa : Margaluyu
Kecamatan : Manonjaya
Pada tanggal : ... Juli 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, ... Juli 2018 ​3

1 Desember 2013
​PIHAK KE - II PIHAK KE-I
KETUA TIM VERIFIKASI KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN MANONJAYA
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail​ : ​Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

Mela Ebtawati, SKM Dodi Supriadi, SKM

NIP. ​002 NIP. 19680323 198803 1 006
002

BERITA ACARA
Nomor : / / / PKM / 2018

TENTANG

VERIFIKASI DESA STOP BABS (​Open Defecation Free )​

Pada hari ini : Selasa Tanggal : Tujuh Belas Bulan : Juli Tahun : Dua Ribu Delapan Belas Kami
masing-masing :
Nama : Dodi Supriadi, SKM
NIP : 19680323 198803 1 006
Pangkat/Gol. :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang selanjutnya disebut PIHAK Ke – I

Nama : Mela Ebtawati, SKM

NIP :
Pangkat/Gol. : ......................./ III c
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Manonjaya
Alamat : Jalan Tangsi No 06 Desa Manonjaya Kecamatan Manonjaya

Yang Selanjutnya disebut PIHAK Ke – II

Pihak Ke- I menugaskan Pihak Ke-II untuk melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
/ ODF (​Open Defecation Free)​ dalam rangka penilaian desa nominatif sebagai desa STOP BABS/ ODF (​Open
Defecation Free)​ .
Selanjutnya Pihak Ke- II menerima dan telah melaksanakan Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan
(BABS) / ODF (​Open Defecation Free​) di :

Desa : Pasirbatang
Kecamatan : Manonjaya
Pada tanggal : ....Juli 2018

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, .... Juli 2018 ​3

1 Desember 2013
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
Jln. Raya Pancatengah Desa Cibongas Kecamatan Pancatengah
e-mail​ : ​Puskesmaspancatengah@yahoo.co.id
Pancatengah - 46194

​PIHAK KE - II PIHAK KE-I

KETUA TIM VERIFIKASI KEPALA UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN MANONJAYA

Mela Ebtawati, SKM Dodi Supriadi, SKM

NIP. ​002 NIP. 19680323 198803 1 006