PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ILIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMATANG PANGGANG III
JL. Raya Pulay Desa Bina Karsa, Kec. Mesuji Makmur, Kab. Ogan Komering Ilir 30681
Email: puskesmaspptiga@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Nomor : 445/ /PKM.PPIII/2023

Pada hari ini ………. Tanggal……….. dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 74 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Anggita Wahyuni Perdana, S.Farm.

NIP : 199311172022032014
Jabatan : APoteker – Ahli Pertama

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Tempat
dilakukan pemusnahan : Puskesmas Pematang Panggang III.

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab,
Berita Acara ini dibuat rangkap 3 (tiga) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ilir
2. Arsip Kefarmasian Puskesmas Puskesmas Pematang Panggang III
3. Arsip Tata Usaha Puskesmas Pematang Panggang III

Mengetahui, Bina Karsa, Januari 2023

Pimpinan Puskesmas Pematang Panggang III Yang membuat Berita Acara
Apoteker Penanggung Jawab

Achmadi, SKM., M.Si. apt. Anggita Wahyuni Perdana, S.Farm

NIP. 196908041991011001 NIP. 199311172022032014

Saksi-saksi :
1.
2.