PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zukarnain, A.Md.AK

NIP : 197707161998031002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. Yurita Devi Yanti Puspita 198402292014112001 Penata Tk I/III/d Staf

2 Neli Zusana, S.Kep 197904022014082005 Penata Muda Tk I/III/b Staf

3 Hartatik, A.Md.Kep 197809102014072003 Penata Muda /III/a Staf

4 Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 198209292014072005 Penata Muda /III/a Staf

5 Gustiana, A.Md. AK Tenaga Kontrak Tenaga Kontrak Staf

6 Yansen TKS TKS Staf

Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 2 September 2022
Tempat : Kampung Gunung Labuhan

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zukarnain, A.Md.AK

NIP : 197707161998031002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. Yurita Devi Yanti Puspita 198402292014112001 Penata Tk I/III/d Staf

2 Neli Zusana, S.Kep 197904022014082005 Penata Muda Tk I/III/b Staf

3 Hartatik, A.Md.Kep 197809102014072003 Penata Muda /III/a Staf

4 Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 198209292014072005 Penata Muda /III/a Staf

5 Gustiana, A.Md. AK Tenaga Kontrak Tenaga Kontrak Staf

6 Yansen TKS TKS Staf

Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 6 September 2022
Tempat : Kampung Labuhan Jaya

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zukarnain, A.Md.AK

NIP : 197707161998031002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. Yurita Devi Yanti Puspita 198402292014112001 Penata Tk I/III/d Staf

2 Neli Zusana, S.Kep 197904022014082005 Penata Muda Tk I/III/b Staf

3 Hartatik, A.Md.Kep 197809102014072003 Penata Muda /III/a Staf

4 Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 198209292014072005 Penata Muda /III/a Staf

5 Gustiana, A.Md. AK Tenaga Kontrak Tenaga Kontrak Staf

6 Yansen TKS TKS Staf

Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 10 September 2022
Tempat : Kampung Bengkulu

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zukarnain, A.Md.AK

NIP : 197707161998031002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. Yurita Devi Yanti Puspita 198402292014112001 Penata Tk I/III/d Staf

2 Neli Zusana, S.Kep 197904022014082005 Penata Muda Tk I/III/b Staf

3 Hartatik, A.Md.Kep 197809102014072003 Penata Muda /III/a Staf

4 Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 198209292014072005 Penata Muda /III/a Staf

5 Gustiana, A.Md. AK Tenaga Kontrak Tenaga Kontrak Staf

6 Yansen TKS TKS Staf

Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 21 September 2022
Tempat : Kampung Bengkulu Rejo

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Zukarnain, A.Md.AK

NIP : 197707161998031002
Pangkat/Gol : Penata III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Dengan ini memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT PANGKAT/GOL JABATAN

1 dr. Yurita Devi Yanti Puspita 198402292014112001 Penata Tk I/III/d Staf

2 Neli Zusana, S.Kep 197904022014082005 Penata Muda Tk I/III/b Staf

3 Hartatik, A.Md.Kep 197809102014072003 Penata Muda /III/a Staf

4 Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 198209292014072005 Penata Muda /III/a Staf

5 Gustiana, A.Md. AK Tenaga Kontrak Tenaga Kontrak Staf

6 Yansen TKS TKS Staf

Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan Tersangka Rabies (GHTR)

yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 28 September 2022
Tempat : Kampung Tiuh Balak II

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya dengan
penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Kabupaten Way Kanan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Yurita Devi Yanti Puspita
perjalanan dinas NIP.198402292014112001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Muda /III/a
b. Jabatan/ Instansi b. Staf/Puskesmas Gunung Labuhan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan
Tersangka Rabies (GHTR)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gunung Labuhan
b. Tempat Tujuan b. Kampung Gunung Labuhan

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 2 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 2 September 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Neli Zusana, S.Kep 2 April 1979
Hartatik, A.Md.Kep 10 September 1978
Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 29 September 1982
Gustiana, A.Md. AK 24 April 1995
Yansen 28 Februari 1982
9 Pembebanan anggaran :
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
b. Kegiatan b. Peningkatan sistem manajemen mutu
pelayanan kesehatan dasar (DAK)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Kabupaten Way Kanan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Yurita Devi Yanti Puspita
perjalanan dinas NIP.198402292014112001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I/III/d
b. Jabatan/ Instansi b. Staf/Puskesmas Gunung Labuhan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan
Tersangka Rabies (GHTR)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gunung Labuhan
b. Tempat Tujuan b. Kampung Labuhan Jaya

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 6 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 6 September 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Neli Zusana, S.Kep 4 April 1979
Hartatik, A.Md.Kep 10 September 1978
Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 29 September 1982
Gustiana, A.Md. AK 24 April 1995
Yansen 28 Februari 1982
9 Pembebanan anggaran :
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
b. Kegiatan b. Peningkatan sistem manajemen mutu
pelayanan kesehatan dasar (DAK)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Kabupaten Way Kanan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Yurita Devi Yanti Puspita
perjalanan dinas NIP.198402292014112001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I/III/d
b. Jabatan/ Instansi b. Staf/Puskesmas Gunung Labuhan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan
Tersangka Rabies (GHTR)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gunung Labuhan
b. Tempat Tujuan b. Kampung Bengkulu

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 10 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 10 September 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Neli Zusana, S.Kep 4 April 1979
Hartatik, A.Md.Kep 10 September 1978
Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 29 September 1982
Gustiana, A.Md. AK 24 April 1995
Yansen 28 Februari 1982
9 Pembebanan anggaran :
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
b. Kegiatan b. Peningkatan sistem manajemen mutu
pelayanan kesehatan dasar (DAK)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Kabupaten Way Kanan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Yurita Devi Yanti Puspita
perjalanan dinas NIP.198402292014112001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I/III/d
b. Jabatan/ Instansi b. Staf/Puskesmas Gunung Labuhan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan
Tersangka Rabies (GHTR)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gunung Labuhan
b. Tempat Tujuan b. Kampung Bengkulu Rejo

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 21 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 21 September 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Neli Zusana, S.Kep 4 April 1979
Hartatik, A.Md.Kep 10 September 1978
Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 29 September 1982
Gustiana, A.Md. AK 24 April 1995
Yansen 28 Februari 1982
9 Pembebanan anggaran :
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
b. Kegiatan b. Peningkatan sistem manajemen mutu
pelayanan kesehatan dasar (DAK)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 PEMERINTAH KABUPATEN WAY KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
Jln.Lintas Sumatera No.60 Kp.Gunung Labuhan Kab. Way Kanan
Kode Pos : 34761 E-mail : pkmgula@gmail.com

Lembar ke :
Kode No :
Nomor : /BOK-PKMGL/ /2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Gunung Labuhan

Kabupaten Way Kanan
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan dr. Yurita Devi Yanti Puspita
perjalanan dinas NIP.198402292014112001
3 a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk I/III/d
b. Jabatan/ Instansi b. Staf/Puskesmas Gunung Labuhan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. D
4 Maksud Perjalanan Dinas Untuk melaksanaan kegiatan PE Gigitan Hewan
Tersangka Rabies (GHTR)
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas
6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Gunung Labuhan
b. Tempat Tujuan b. Kampung Tiuh Balak II

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Tiga (Tiga) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 28 September 2022
c. Tanggal harus kembali c. 28 September 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
Neli Zusana, S.Kep 4 April 1979
Hartatik, A.Md.Kep 10 September 1978
Anik Nyulisetyowati, A.Md.Kep 29 September 1982
Gustiana, A.Md. AK 24 April 1995
Yansen 28 Februari 1982
9 Pembebanan anggaran :
a. SKPD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Way Kanan
b. Kegiatan b. Peningkatan sistem manajemen mutu
pelayanan kesehatan dasar (DAK)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gunung Labuhan

Tanggal : ###

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN

KABUPATEN WAY KANAN

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
 I Berangkat Dari : Puskesmas Gunung Labuhan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Gunung Labuhan

Pada Tanggal : 2 September 2022

Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
II Tiba di : Kampung Gunung Labuhan Berangkat Dari : Kampung Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 2 September 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Gunung Labuhan Ke : Puskesmas Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 2 September 2022
Kepala : Kampung Gunung Labuhan

............................................ .......................................

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................. .....................................

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

VI Tiba di : Puskesmas Gunung Labuhan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 2 September 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK Zukarnain, A.Md.AK

Nip. 197707161998031002 Nip. 197707161998031002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan
 I Berangkat Dari : Puskesmas Gunung Labuhan
(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Labuhan Jaya

Pada Tanggal : 6 September 2022

Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
II Tiba di : Kampung Labuhan Jaya Berangkat Dari : Kampung Labuhan Jaya
Pada Tanggal : 6 September 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Labuhan Jaya Ke : Puskesmas Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 6 September 2022
Kepala : Kampung Labuhan Jaya

............................................ .......................................

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................. .....................................

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

VI Tiba di : Puskesmas Gunung Labuhan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 6 September 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK Zukarnain, A.Md.AK

Nip. 197707161998031002 Nip. 197707161998031002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan

I Berangkat Dari : Puskesmas Gunung Labuhan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Bengkulu

Pada Tanggal : 10 September 2022

Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
II Tiba di : Kampung Bengkulu Berangkat Dari : Kampung Bengkulu
Pada Tanggal : 10 September 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Bengkulu Ke : Puskesmas Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 10 September 2022
Kepala : Kampung Bengkulu

............................................ .......................................

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................. .....................................

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

VI Tiba di : Puskesmas Gunung Labuhan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 10 September 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK Zukarnain, A.Md.AK

Nip. 197707161998031002 Nip. 197707161998031002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan

I Berangkat Dari : Puskesmas Gunung Labuhan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Bengkulu Rejo

Pada Tanggal : 21 Sptember 2022

Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
II Tiba di : Kampung Bengkulu Rejo Berangkat Dari : Kampung Bengkulu Rejo
Pada Tanggal : 21 Sptember 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Bengkulu Rejo Ke : Puskesmas Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 21 Sptember 2022
Kepala : Kampung Bengkulu Rejo

............................................ .......................................

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................. .....................................

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

VI Tiba di : Puskesmas Gunung Labuhan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 21 Sptember 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan
 Zukarnain, A.Md.AK Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002 Nip. 197707161998031002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan

I Berangkat Dari : Puskesmas Gunung Labuhan

(Tempat Kedudukan)
Ke : Kampung Tiuh Balak II

Pada Tanggal : 28 September 2022

Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK
Nip. 197707161998031002
II Tiba di : Kampung Tiuh Balak II Berangkat Dari : Kampung Tiuh Balak II
Pada Tanggal : 28 September 2022 (Tempat Kedudukan)
Kepala : Kampung Tiuh Balak II Ke : Puskesmas Gunung Labuhan
Pada Tanggal : 28 September 2022
Kepala : Kampung Tiuh Balak II

............................................ .......................................

III Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

.............................................. .....................................

IV Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

V Tiba di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : (Tempat Kedudukan)
Kepala : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :

............................................ .............................................

VI Tiba di : Puskesmas Gunung Labuhan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 28 September 2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Kepala Puskesmas
Gunung Labuhan Pengguna Anggaran/KPA/Atasan Langsung
Kepala Puskesmas
 Gunung Labuhan

Zukarnain, A.Md.AK Zukarnain, A.Md.AK

Nip. 197707161998031002 Nip. 197707161998031002
VII Catatan lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealfaan