BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : FITRI YENI, SKM

Jabatan : PPTK
Alamat : DINAS KESEHATAN KAB.SIAK
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang PPTK
RSU TYPE - D PERAWANG DINAS KESEHATAN KA

IWAN RIDWAN FITRI YENI, SKM

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19850506 201102 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
PPTK
DINAS KESEHATAN KAB.SIAK

FITRI YENI, SKM

NIP. 19850506 201102 2 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : HASANAH, Amd. AK

Jabatan : Penanggung Jawab Laboratorium
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / MFC - L 2700D 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Labora
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN HASANAH, Amd. A

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19880117 201102 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Penanggung Jawab Laboratorium
RSU TYPE - D PERAWANG

HASANAH, Amd. AK
NIP. 19880117 201102 2 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : RITA MARNI, SKM

Jabatan : Bagian Kepegawaian
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / MFC - L 2700D 1
3 Printer Brother / dcp - t510w
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Au
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN RITA MARNI, SKM

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19710915 199103 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Penanggung Jawab Aula
RSU TYPE - D PERAWANG

RITA MARNI, SKM

NIP. 19710915 199103 2 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : IWAN RIDWAN

Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / MFC - L 2700D 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Au
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN IWAN RIDWAN

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19720406 200604 1

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Penanggung Jawab Aula
RSU TYPE - D PERAWANG

IWAN RIDWAN
NIP. 19720406 200604 1 023
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr.H. AMDAN, M. Kes

Jabatan : Direktur
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1

JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Au
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN dr.H. AMDAN, M. K

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP.19650613 200003 1

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Penanggung Jawab Aula
RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. H. JONDRI AKMAL, MARS

Jabatan : Ketua Sekretariat Akreditasi
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Ketua Sekretariat Akre
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN dr. H. JONDRI AKMAL,

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19670705 200212 1

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Ketua Sekretariat Akreditasi
RSU TYPE - D PERAWANG

dr. H. JONDRI AKMAL, MARS

NIP. 19670705 200212 1 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MUHAMMAD FAJRI SUMAR ,S. Ked

Jabatan : Penanggung Jawab Aula
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / MFC - L 2700D 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Penanggung Jawab Prog
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN MUHAMMAD FAJRI SUMA

NIP. 19720406 200604 1 023

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Penanggung Jawab Program
RSU TYPE - D PERAWANG

MUHAMMAD FAJRI SUMAR ,S. Ked

 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. HASRIZA EKA PUTRA, M.Sc,Sp.A

Jabatan : Ketua Komite Medik dan Ppi
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Ketua Komite Medik da
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN dr. HASRIZA EKA PUTRA,

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19840111 201001 1

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Ketua Komite Medik dan PPI
RSU TYPE - D PERAWANG

dr. HASRIZA EKA PUTRA, M.Sc,Sp.A

NIP. 19840111 201001 1 013
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Nawira Nirmala,Amd. Keb

Jabatan : Kepala Ruangan Rawat Inap Kebidanan
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Canon IP 410 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Kepala Ruangan Rawat Inap
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN Nawira Nirmala,Amd.

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP.19780224 200604 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERAWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Kepala Ruangan Rawat Inap Kebidanan
RSU TYPE - D PERAWANG

Nawira Nirmala,Amd. Keb

NIP.19780224 200604 2 005
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUHARTINI
Jabatan : Kepala Ruangan Apotik
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG ERLINA,SKM
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Kepala Ruangan Apo
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN SUHARTINI

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP.19840906 200604 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Kepala Ruangan Apotik
RSU TYPE - D PERAWANG

SUHARTINI
NIP.19840906 200604 2 002
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. H. JONDRI AKMAL, MARS

Jabatan : Kasie Medik Non Medik
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Kasie Penunjang Medik No
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN dr. JODRI AKMAL, M

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19670705 200212 1

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Kasie Penunjang Medik Non Medik
RSU TYPE - D PERAWANG

dr. JODRI AKMAL, MARS

NIP. 19670705 200212 1 008
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 445 / RSU.PR - BAST /2019 /

Pada hari ini,Rabu Tanggal , 30 Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : IWAN RIDWAN

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
Jabatan : Pembantu Pengurus Barang RSU TYPE- D PERAWANG
Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Siak
Nomor : 101 tahun 2018
Tanggal : 01 Maret 2018
Yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ERLINA, SKM. Msi

Jabatan : Kasie Medik Non Medik
Alamat : RSU TYPE- D PERAWANG
Yang Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan PIHAK PERTAMA telah menyerahkan barang sebagaimana perincian dibawah dalam keadaan baik dan
kepada PIHAK KEDUA. Adapun perincian barang tersebut adalah sebagai berikut :

No NAMA BARANG MERK / TYPE JUMLAH

1 2 3 4
1 Komputer Asus / 90pt0262-m04810white 1
2 Printer Brother / dcp - t510w 1
JUMLAH
NB : barang yang sudah di terima merupakan tanggung jawab penerima

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pembantu Pengurus Barang Kasie Penunjang Medik No
RSU TYPE - D PERAWANG RSU TYPE - D PERAW

IWAN RIDWAN ERLINA, SKM. Ms

NIP. 19720406 200604 1 023 NIP. 19800909 201102 2

Diketahui Oleh :
DIREKTUR RSU TYPE - D PERWANG

dr.H. AMDAN, M. Kes

NIP.19650613 200003 1 004
NG

angan dibawah ini :

ibawah dalam keadaan baik dan lengkap

SATUAN KET

5 6
unit
unit

pnya untuk dapat dipergunakan

Yang Menerima
Kasie Penunjang Medik Non Medik
RSU TYPE - D PERAWANG

ERLINA, SKM. Msi

NIP. 19800909 201102 2 001