Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / suami / isteri / wali :
Nama :
NIK :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
No. Telp Yang bisa dihubungi:
Memberikan izin untuk bekerja ke luar negeri kepada anak / suami / isteri / dengan nama sbb:
Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal lahir ;
Jenis Kelamin :
Alamat :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.