SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan dengan sebenar – benarnya bahwa tanah dan bangunan yang terletak dijalan/ desa
Mapper Kecamatan proppo kabupaten pamekasan adalah benar – benar milik saya sendiri dan saya
tidak keberatan tanah dan bangunan tersebut diatas dipergunakan untuk dibuat usaha oleh :

Nama :

Umur :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan jika ternyata dikemudian hari terdapat hal yang tidak benar / tidak sesuai dengan
pernyataan ini, saya sanggup menghentikan kegiatan usaha tersebut dan siap diproses serta
bertanggung jawab sebagaimana hukum / ketentuan yang berlaku.

Pamekasan, / / 2011

Megetahui :

Kepala Desa / kelurahan , Yang Menyatakan,

(...........................................) ( ..................................................)