SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUDIH

Umur : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Aie gadang, Kec.Pasaman, Kab.Pasaman Barat.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan/Banjar/Subak : Jalan Bandes

NOP :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan : Pasaman

Kabupaten / Kota : Pasaman Barat

Luas (m²) : 7.500 meter persegi

Adalah benar milik dari AMAR MUSTAQIM Dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan/paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan Wajib Pajak atas obyek
pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di
depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Pasaman Barat / Badan Pengelolaan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Kabupaten Pasaman Barat.

Mengetahui : Pasaman Barat, ..............................................

.
Kepala Desa / Lurah/Jorong, Yang membuat pernyataan,

Materai
10000

( ............................................... ) ( ................................................ )

No. Dokumen : FM - PPR - 16 Revisi : 0 Tgl. Efektif :

 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No. : ..............................................................
Tanggal : ..............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................

Alamat : Aie gadang, Kec.Pasaman, Kab.Pasaman Barat.

Jabatan : Kepala Desa/Lurah/Jorong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMAR MUSTAQIM

Alamat : Perumahan Madani No F6 Simpang Empat

Umur : 32 Tahun

Memang benar memiliki/memanfaatkan *) Obyek Pajak dengan :

Nomor Obyek Pajak : Perkebunan Kelapa Sawit

Lokasi : Jalan Bandes, Aie gadang, Kec.Pasaman, Kab.Pasaman Barat.

Luas Tanah : 7.500 Meter Persegi

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab dan hanya dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten
Pasaman Barat / Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Pasaman Barat.

Yang menerangkan
Kepala Desa / Lurah/Jorong

( ............................................................................. )

*) Coret yang tidak perlu

No. Dokumen : FM - PPR - 16 Revisi : 0 Tgl. Efektif :