UNIT SIMPAN PINJAM

KOPERASI KARYAWAN PUPUK KALTIM

BADAN HUKUM : 858/BH/PAD/KWK.17/X/96 TANGGAL 3 OKTOBER 1996
KANTOR : Komplek Perkantoran Camp Petrosea PT. Pupuk Kaltim Bontang
Telepon : (0548) 41216, 41202 Ext.5770 Fax. (0548) 41011 email: Usp.Kopkarpkt@pupukkaltim.com

*Persyaratan : Slip gaji Terbaru

SURAT PERMINTAAN BARANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………...................……………………….
Tempat/tanggal Lahir : .............................................................................
Nomor Anggota : …………………...................……………………….
N P K / Golongan : …………………...................……………………….
Departemen / Unit Kerja : …………………............../....……………………….
No HP / Telp Kantor : …………………............../....……………………….

NO NAMA BARANG TYPE KUANTITAS KETERANGAN

Jika pesanan tersebut diatas dipenuhi, maka yang Saya bayar sesuai rincian dibawah ini. Sisanya akan
diangsur selama………………………… bulan dengan cara pemotongan gaji langsung oleh personalia
PT. Kaltim Jasa Sekuriti setiap bulan Rp…………………………………….. berturut-turut sampai jumlah
pinjaman Saya lunas seluruhnya.

RINCIAN PINJAMAN :
1. Nilai Pesanan Rp. ..............................................
2. Uang Muka Rp. ..............................................
3. Sisa Pinjaman Rp. ..............................................
4. Jasa Koperasi 13% per Tahun Rp. ..............................................
Jumlah Rp. ...............................................

Untuk itu Saya menguasakan kepada Koperasi Karyawan Pupuk Kaltim, agar memotong dari gaji Saya
sejumlah tersebut diatas dan atau sisanya melalui pemotongan hak-hak Saya yang ada di
PT. Kaltim Jasa Sekuriti jika karena sebab apapun terjadi pemutusan hubungan kerja antara Saya
dengan PT. Kaltim Jasa Sekuriti.
Bontang, ……………........ 20.....

Disetujui, Diketahui oleh isteri/suami Pemohon,

(bila sudah nikah)

Junaid Gurdan ....................................... .........................................

Manager NPK.

Atasan/Kadept

......................................... .........................................
Personalia PT.KJS