SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Supiyanti S, S.Pd

Umur : 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : BTN Griya Ikhsana Indah Blok B No. 8

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah dengan data-data sebagai berikut :

Jalan/Banjar/Subak : Yos Sudarso

NOP : ..........................................................................................................................

Desa/Kelurahan : Lameroro

Kecamatan : Rumbia

Kabupaten / Kota : Bombana

Luas (m²) : 495 m²

Adalah benar milik dari Ibu Supiyanti S, S.Pd Dan tidak dalam sengketa dengan pihak lain.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada tekanan/paksaan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagai data pendukung proses penetapan Wajib Pajak atas obyek
pajak yang disebut diatas dan hanya dapat dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak
Terhutang (SPPT). Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, saya bersedia dituntut
dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan mempertanggungjawabkannya di
depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten Bombana / Badan Pengelolaan Keuangan dan
Pendapatan Daerah Kabupaten Bombana.

Mengetahui : Lameroro ...............................................

,
Lurah Lameroro, Yang membuat pernyataan,

( ............................................... ) ( SUPIYANTI S., S.Pd )

No. Dokumen : FM - PPR - 16 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 02 Januari 2022

 SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

No. : 900/041/2023
Tanggal : 02/01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Surniati

Alamat : Lameroro.

Jabatan : Lurah Lameroro

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Supiyanti S, S.Pd

Alamat : BTN Griya Ikhsana Indah Blok B No. 8

Umur : 41 Tahun

Memang benar memiliki/memanfaatkan *) Obyek Pajak dengan :

Nomor Obyek Pajak : ..........................................................................................................................................

Lokasi : Lameroro

Luas Tanah : 495 m²

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab dan hanya dapat
dimanfaatkan untuk kepentingan penerbitan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT)

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/ada kesalahan, kami bersedia
dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang baik secara pidana maupun perdata dan
mempertanggungjawabkannya di depan pengadilan serta tidak melibatkan Pemerintah Kabupaten
Bombana / Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Bombana.

Yang menerangkan
Lurah Lameroro

*) Coret yang tidak perlu

No. Dokumen : FM - PPR - 16 Revisi : 0 Tgl. Efektif : 02 Januari 2022