PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

Alamat :JalanDaengNgeppe No. 14 Telp.(0411) 855894
Fax. 0411-855934 KodePos 90224 Makassar

FORMULIR PENGHENTIAN PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur : Thn.
Alamat Rumah :
No. Telepon / Hp :
Bukti Diri (KTP/SIM/Pasport) :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan untuk dihentikan pengobatan terhadap diri saya sendiri*/
Istri* / Suami* / Anak* / Orang Tua saya*, yaitu:

Nama :
Umur : Thn.
Alamat Rumah :
Bukti Diri (KTP/SIM/Pasport) :
Paerawatan / Kelas / Kamar :

Yang tujuan, sifat dan perlunya pengobatan tersebut, serta resiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh Dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan penghentian pengobatan ini saya buat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan.

Makassar, Jam

Petugas Pembuat pernyataan,

(................) (.)
Nama Jelas Nama Jelas
1

1*/ Coret yang tidak perlu