SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Telah mendapat penjelasan dari Dokter bahwa pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

Perlu mendapatkan perawatan di ruang isolasi. Namun saat ini kamar isolasi masih penuh
sehingga pasien harus menunggu di IGD.

Dengan ini saya menyatakan setuju pasien menunggu di IGD untuk waktu yang belum dapat
ditentukan, dengan petugas dan fasilitas yang terbatas, serta konsekwensi yang mungkin timbul
akibat keterbatasan tersebut.

Kediri, .........................
Saksi Keluarga Yang memberi pernyataan

(___________________) (___________________)