PEDOMAN

PENGORGANISASIAN
KOMITE KEPERAWATAN
RS MARDI RAHAYU KUDUS

RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP R AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS 59346
Telp (0291) 438234, 088802530101 Fax (0291) 434711
Email : mardirahayu@gmail.com
2014
Pedorg/KMK/01/Rev.00 1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah sakit Mardi Rahayu adalah institusi pelayanan kesehatan yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Rumah sakit di Indonesia terus
berkembang baik jumlah, jenis maupun kelas rumah sakit sesuai dengan kondisi atau masalah
kesehatan masyarakat, letak giografis, perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi,
peraturan serta kebijakan yang ada.

Dalam pasal 63 Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan dinyatakan bahwa
penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan degan mengendalikan,
pengobatan dan atau perawatan serta dilakukan berdasarkan ilmu kedokteran dan ilmu
keperawatan atau cara lain yang dapat dipertanggungjawabkan kemanfaatan dan
keamannannya.

Tenaga keperawatan di rumah sakit Mardi Rahayu merupakan jenis tenaga kesehatan terbesar
(71% dari jumlah keseluruhan karyawan), memiliki jam kerja 24 jam melalui penugasan
shift, serta merupakan tenaga kesehatan yang paling dekat dengan pasien melalui hubungan
professional. Tenaga keperawatan memiliki tanggung jawab dan tanggung gugat sesuwai
kewenangangan dalam memberikan asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan kepada pasien
dan keluarganya.

Diperlukan tenaga keperawatan yang kopeten, mampu berpikir kritis selalu

berkembang serta memiliki etik profesi sehingga pelayanan keperawatan dan kebidanan dapat
diberikan dengan baik, berkualitas dan aman bagi pasien dan keluarganya. Dalam profesi
tenaga keperawatan dikenal tindakan yang bersifat mandiri dan tindakan yang bersifat
delegasi. Tindakan yang bersifat mandiri merupakan kemampuan kompetensi utama dari
profesi tenaga keperawatan yang diperoleh melalui pendidikan dan pelatihan. Tindakan yang
bersifat mandiri ini merupakan kewenangan yang melekat dan menjadi tanggung jawab penuh
dari tenaga keperawatan. Kewenangan tenaga keperawatran untuk melakukan tindakan medic
merupakan tindakan yang bersifat delegasi yang merupakan kewenangan klinis tertentu dan
perlu dikredensial. Dengan demikian, tindakan medic yang bersifat delegasi, tetap menjadi
tanggung jawab tenaga medis yang memberikan delegasi.

Agar profesionalisme dan pertumbuhan profesi tenaga keperawatan dapat terjadi dan terus
berkembang, maka diperlukan mekanisme dan system pengorganisasian yang terencana dan
terarah yang diatur oleh suatu wadah keprofesian yang sarat dengan aturan dan tata norma
profesi sehingga dapat menjamin bahwa system pemberian pelayanan dan asuhan
keperawatan dan kebidanan yang diterima oleh pasien, diberikan oleh tenaga keperawatan
dari berbagai jenjang kemampuan atau kopetensi dengan benar (scientific) dan baik ( ethical)
serta dituntun oleh etika profesi keperawatan dan kebidanan. Mekanisme dan system
pengorganisasian tersebut adalah komite keperawatan.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 2
 Komite keperawatan rumah sakit Mardi Rahayu adalah wadah non structural yang terdiri dari
tenaga ahli atau profesi yang dibentuk memberikan pertimbangan strategis kepada direktur
rumah sakit dalam rangka peningkatan dan pengembangan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Komite keperawatan bertugas membantu direktur rumah sakit dalam melakukan
kredensial , pembinaan disiplin dan etika profesi keperawatan dan kebidanan serta
pengembangan professional berkelanjutan termasuk memberikan masukan guna
pengembangan standar pelayanan dan standar asuhan keperawatan dan kebidanan. Dalam
pelaksanaan fungsi dan tugasnya komite keperawatan mendapatkan dukungan baik dari
kebijakan internal staf keperawatan serta dukungan dari sumber daya dari rumah sakit.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 3
 BAB II
GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

A. SEJARAH PENDIRIAN RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Awal tahun 1960 an, ketika saran dan tenaga kesehatan di Kudus dan sekitarnya
masih sangat minim, beberapa aktivis GKMI Kudus antara lain Liem Wie Tan/Daud
Darmawan Karunia, Lie Tjwan Tjioe, Lie Djie Ie, Kwik Tjhiang Ien/Indarto Kirana dan
Pdt. Sudarsohadi, terinspirasi kisah Orang Samaria yang Murah Hati (Lukas 10:25-37),
terpanggil dan terbeban untuk menolong sesama di bidang kesehatan. Setelah dibantu
Yayasan Kesehatan Kristen Sekitar Muria/YKKSM, pengelola RS Kristen Tayu maka
kemudian didirikan YKKSM Cabang Kudus yang mengelola sebuah Balai Pengobatan
secara otonom, terpisah dari induknya dengan lokasi di sebelah selatan gedung gereja
GKMI Kudus, Jl. KH Wahid Hasyim 76-78, Kradenan/Panjunan, Kudus. Balai
Pengobatan tersebut resmi dibuka pada tanggal 10 Juni 1964. Sebagai Dokternya adalah
dr. Lauw Fong Siang. Dalam perkembangannya, melalui Akta Notaris RM
Poerbokoesoemo (Wakil Notaris dari Kantor Notaris Ny. S.R. Widarso, SH Kudus) No. 7
tanggal 16 Nopember 1967 berdirilah Yayasan Kesehatan Kristen (YKK) Kudus. Balai
Pengobatan makin berkembang dan kemudian dibangun sebuah rumah sakit ibu dan anak
di Desa Jati Wetan dengan kapasitas 25 tempat tidur. Peresmian Rumah Sakit ini
dilakukan pada tanggal 29 Januari 1969 dengan nama Rumah Sakit Mardi Rahayu.
Mardi artinya: tempat berusaha, berupaya, sedangkan Rahayu artinya:
selamat/sejahtera. Jadi Mardi Rahayu berarti suatu tempat untuk mengusahakan
keselamatan/ kesejahteraan. Sebagai dokternya pada waktu itu adalah dr. Lauw Fong
Siang (sekaligus pimpinan), dr. Adi Suhadi, dan dr. Wanda (dokter misionaris dari
Jerman).

Pada masa awal berdirinya sampai dengan bulan April 2009, RS Mardi Rahayu
mendapat dukungan para misionaris yang melayani dalam bidang kesehatan dari
organisasi misi DIHU Deutsche Initiativ Hilfe in Uebersee- dengan cabangnya
Christustrger dari Jerman. Mereka adalah Dr.Wanda Helena Brzezina, Zr.Margrit
Hongler, Zr. Waltraut, Zr. Gerda, Zr. Lydia, Dr.Elisabeth Bartolomaeus, Zr. Gisela
Waserer dan Zr. Heidi.

Tanggal 17 Desember 1974 RS diperluas menjadi 100 tempat tidur dan sejak itulah
digunakan nama Rumah Sakit Umum Mardi Rahayu, sebagai Pimpinan RS adalah dr.
Basuki Wibowo (purna tugas tanggal 31 Juli 2007).

Untuki menyesuaikan dengan terbitnya Undang-Undang tentang Yayasan dan

perubahannya, maka Pengurus YKK Kudus dan Majelis Jemaat GKMI Kudus telah
melakukan penyesuaian Anggaran Dasar YKK Kudus dan mendaftarkan YKK Kudus
dengan nama baru: Yayasan Kristen Kesejahteraan Mardi Rahayu (YKKMR) pada
Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dan telah dicatat dalam
daftar Yayasan dengan nomor : C-HT.01.09-499 tanggal 28 September 2007

Pedorg/KMK/01/Rev.00 4
B. SEJARAH KEPEMIMPINAN
Tahun 1969 1974 : Dr. Lauw Fong Siang
Tahun 1974 2007 : Dr. Basuki Wibowo, MARS
Tahun 2007 2009 : Dr. Febiana Utama, M. Kes.
Tahun 2010 sekarang : Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

C. RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU SAAT INI

Rumah Sakit Mardi Rahayu terletak di Jalan AKBP R. Agil Kusumadya 110 Kudus
dengan luas tanah 40.000 m2 dan luas bangunan 30.000 m2, memiliki 376 tempat tidur
yang terdiri dari 21 tempat tidur di Ruang VIP, 22 tempat tidur di Ruang Utama A, 40
tempat tidur di Ruang Utama B, 56 tempat tidur di Klas I, 103 tempat tidur di Klas II, dan
102 tempat tidur di Klas III, 15 tempat tidur di Ruang ICU, 10 tempat tidur di Ruang
Peristi, dan 7 tempat tidur di Ruang HDN.
Dasar operasional Rumah Sakit Mardi Rahayu adalah Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor : HK.07.06/III/430/09 tanggal : 16 Februari 2009 Tentang :
Pemberian Izin Penyelenggaraan Perpanjangan ( IV ) kepada Yayasan Kristen
Kesejahteraan Mardi Rahayu. Rumah Sakit Mardi Rahayu adalah rumah sakit dengan
klasifikasi Kelas B dengan Keputusan Menteri Kesehatan nomor :
760/MENKES/SK/VI/2010 tanggal : 24 Juni 2010 Tentang : Penetapan Kelas Rumah
Sakit Mardi Rahayu Kudus sebagai Rumah Sakit Umum dengan Klasifikasi Kelas B.
RS Mardi Rahayu telah lulus Akreditasi Rumah Sakit :
1. 5 Bidang Pelayanan dengan sertifikat kelulusan Akreditasi Penuh untuk periode
15 April 1998 15 April 2001.
2. 12 Bidang Pelayanan dengan sertifikat kelulusan Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut
untuk periode 14 Agustus 2002 14 Agustus 2005.
3. 16 Bidang Pelayanan dengan sertifikat kelulusan Akreditasi Penunh Tingkat Lengkap
untuk periode : 18 September 2006 18 September 2009.
4. 16 Bidang Pelayanan dengan sertifikat kelulusan Akreditasi Penuh Tingkat Lengkap
untuk periode : 11 Nopember 2010 11 Nopember 2013.
5. Saat ini Rumah Sakit Mardi Rahayu sedang mempersiapkan diri untuk akreditasi versi
2012.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 5
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, FILOSOFI, NILAI, TUJUAN
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

1. VISI
Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama berdasarkan Kasih di Jawa Tengah.

2. MISI
Menyelenggarakan Pelayanan yang Utuh dan Bermutu Bagi Semua Masyarakat Yang
Membutuhkan, Sesuai dengan Panggilan Gereja Yaitu Pelayanan, Persekutuan, dan
Kesaksian.

3. MOTTO
Kesembuhan dan Keselamatan Anda adalah Kebahagiaan Kami.

4. FILOSOFI RUMAH SAKIT

a. Pelayanan Kristiani terhadap manusia yang utuh, dilakukan sebagai wujud ucapan
syukur atas karunia keselamatan yang telah kita terima Tuhan Yesus Kristus.
b. Pelayanan rumah sakit merupakan perwujudan Tri Tugas Panggilan Gereja di bidang
kesehatan, oleh karena itu perlu adanya jalinan kerjasama dengan gereja gereja,
badan/lembaga di dalam maupun di luar negeri sebagai kerjasama Oikumenis dalam
rangka panggilan yang sama.
c. Pelayanan rumah sakit mementingkan ciri dan fungsi sosial, tidak semata mata
mencari keuntungan, melainkan lebih mementingkan terwujudnya pelayanan yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat. Hasil usaha pelayanan dikembalikan bagi
peningkatan dan pengembangan pelayanan berikutnya.
d. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan dalam kesatuan sistem pelayanan yang
menyeluruh, terpadu, terarah menuju sasaran yang sama.
e. Untuk mencapai sasaran, maka upaya pelayanan dikelola secara efisien ( tepat guna ),
dan efektif ( berhasil guna ), sesuai dengan perkembangan ilmu penegtahuan dan
teknologi.
f. Dalam pelayanan kesehatan dan kesejahteraan masyarakat, rumah sakit merupakan
mitra Pemerintah yang berperan serta dalam pembangunan nasional secara aktif,
positif, kritis, kreatif, dan inovatif.
g. Matius 22:39, Kolose 3:23, pasien dan pelanggan lainnya adalah sesama manusia yang
berharga di mata Allah dan harus dilayani sebaik mungkin sehingga menjadi
kewajiban rumah sakit adalah memberikan pelayanan terbaik.
h. Kehadiran pasien dan pelanggan lain adalah wujud kepercayaan yang diberikan kepada
rumah sakit dan harus digunakan oleh rumah sakit sebagai kesempatan bersaksi dan
melayani.
i. Keluhan pasien dan pelanggan lain merupakan wujud kecintaan kepada Rumah Sakit
untuk meningkatkan mutu pelayanan sesuai dengan yang diharapkan.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 6
 j. Kepedulian Rumah Sakit terhadap lingkungan merupakan bagian dari kepedulian
terhadap kelestarian ekosistem.

5. NILAI
Nilai nilai dasar yang dianut Rumah Sakit adalah CHANGE singkatan dari :
a. Cinta Tuhan
b. Hargai orang lain
c. Aku mau peduli
d. Nyatakan syukur dalams egala hal
e. GEmbira melayani Tuhan dan sesama

6. TUJUAN
Rumah Sakit Mardi Rahayu mempunyai tujuan sebagai berikut :
a. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang meliputi upaya peningkatan,
pencegahan, penyembuhan dan pemulihan, sesuai dengan tritugas panggilan gereja :
pelayanan, persekutuan, dan kesaksian kepada manusia secara utuh khususnya bagi
mereka yang paling membutuhkan dengan memperhatikan lingkungan hidup,
dilakukan secara profesional, aman, dan bermutu.
b. Meningkatkan sumber daya manusia yang ebriman, profesional dan berpengabdian
dengan pendidikan formal dan nonformal yang berkelanjutan.
c. Membudayakan peningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan dengan cara
meningkatkan sarana dan prasarana kesehatan, sesuai dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dan standarisasi pelayanan kesehatan, namun tetap Cost
Effective ( bermutu dan terjangkau ) demi kepuasan pelanggan.
d. Memberlakukan sistem manajemen yang profesional dan terbuka.
e. Mengembangkan citra rumah sakit yang bersahabat dengan lingkungan.
f. Mengembangkan pelayanan konseling pastoral dan sosio pastoral.
g. Meningkatkan kesejahteraan karyawan untuk menghasilkan kinerja yang optimal.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 7
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RS. MARDI RAHAYU

Pedorg/KMK/01/Rev.00 8
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KEPERAWATAN

DIREKTUR
UTAMA

KETUA KOMITE

SEKRETARIS

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KREDENSIAL MUTU PROFESI ETIK

RAWAT JALAN
UGD
RAWAT INAP
KAMAR OPERASI
ICU

Pedorg/KMK/01/Rev.00 9
 BAB VI
URAIAN TUGAS

A. KETUA KOMITE KEPERAWATAN

1. Pengertian
Seseorang yang mempunyai tugas pokok mengkoordinir oprasional komite
keperawatan
2. Uraian Tugas
Tugas Pokok
a. Fungsi Perencanaan
1) Merencanakan program dan anggaran kerja komite keperawatan
2) Bersama tim merencanakan jumlah, jenis kopetensi sesuai kopetensi
dalam melaksanakan asuhan keperawatan
3) Merencanakan rekrutmen tenaga perawat dan bidan
4) Merencanakan pemberian kopetensi
5) Merencanakan pengembangan SDM tenaga keperawatan dan kebidanan
dengan pendidikan dan pelatihan
b. Melasanakan Fungsi Pengorganisasian
1) Melaksanakan dan mengkoordinasikan semua kegiatan yang telah
direncanakan oleh Komite Keperawatan
2) Memberikan masukan kepada bidang keperawatan dan direktur rumah
sakit terhadap ketenagaan, system dan standar pelayanan keperawatan
3) Bersama sama dengan subkomite bekerja sama dalam menyusun program
komite keperawatan
4) Melakukan rekrutmen dan berkoordinasi bagian yang terkait rekrutmen,
seleksi, orentasi
5) Memberikan pertimbangan tentang penempatan tenaga keperawatan dan
bidan di rumah sakit
6) Memberikan rekomendasi pada tenaga keperawatan dasn kebidanan sesuai
dengan kopetensinya
7) Berkoordinasi dalam pencabutan kopetensi tenaga keperawatan dan bidan
8) Berkoordinasi dengan subkomite kredensial dalam pelaksanaan re-
kredensial
9) Berkoordinasi dengan bagian terkait (bidang keperawata, SDM) dalam
penyelesaian masalah etik profesi
10) Melaksanakan pertemuan berkala dengan subkomite keperawatan dan
kepala ruang
11) Menghadiri pertemuan-pertemuan yang dilaksanakan oleh rumah sakit
12) Melaksanakan kerja sama dengan semua bagian yang terkait (bidang
keperawatan, SDM, Kerohanian, Komite Mutu)

Pedorg/KMK/01/Rev.00 10
 13) Membina hubungan baik dengan semua baian yang terkait untuk
meningkatkan upaya pelayanan di rumah sakit

c. Melaksanakan Pengarahan
1) Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada
subkomite
2) Mengkoordinir jalannya rekrutmen tenaga keperawatan dan bidan
3) Mengkoordinir pemberian kewenagan kopetensi
4) Mengkoordiner pelaksanaan kopetensi tenaga perawat dan bidan
5) Mengkoordinir pencabutan kewenagan kopetensi
6) Mengkoordinir dalam pengembangan profesi keperawatan dan kebidanan
dengan pendidikan dan pelatihan
7) Menfasilitasi dalam penyusunan , pelaksanaan pengembangan profesi
keperawatan

d. Melaksanakan Pengawasan dan Evaluasi

1) Melakukan pengawasan dan evaluasi terhadap proses kredensial
2) Melakukan pengawasan dan evaluasi pelaksanaan program pendidikan
berkelanjutan
3) Melakukan pengawasan dan evaluasi pelaksanaan audit Dokumentasi
keperawatan dan kebidanannaan, evaluasi standar praktek keperawatan,
penerapan etik profesi dan peningkatan profesionalisme tenaga
keperawatan
4) Berkoordinasi dengan bidang keperawatan dalam pelaks

3. Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit akan peningkatan
profesioanlisme tenaga keperawatan dan bidan

4. Wewenang

5. Syarat jabatan
a. Formal

Minimal S1 Keperawatan

b. Non Formal

1) Bekerja sebagai kepala ruang minimal 5 tahun

2) Memiliki STR
3) Mengikuti Pelatihan Manajemen Mutu Keperawatan
Pedorg/KMK/01/Rev.00 11
 4) Mengikuti Pelatihan Komite Keperawatan
5) Memiliki sertifikat PPI dasar
6) Memiliki sertifikat K3
7) Memiliki sertifikat pelatian BHD
8) Mampu bekerja sama dengan orang lain
9) Kopeten dalam menjalankan tugasnya
10) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
11) Disiplin yang tinggi
12) Sehat jasmani dan rohani

6. Hak
a. Mengikuti pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan komite keperawatan
dan penngembangan profesinalis perawat dan bidan
b. Mendapatkan tunjangan sesuai dengan kebijakan rumah sakit
c. Merekomendasikan pemberian kewenangan klinik, pencabutan kewenangan
klinik, penempatan tenaga perawat sesuai dengan kopetensinya

B. SEKERTARIS
1. Pengertian
Seseorang yang diberi tugas dan tanggung jawab melaksanakan kegiatan
kesekertariatan komite keperawatan
2. Uraian Tugas
a. Melaksanakan kegiatan tatausaha/kesekretariatan dan kerumah tanggaan
komite keperawatan
b. Membuat agenda kerja bersama ketua komite dan sub komite keperawatan
c. Menyusun dan memfasilitasi proses pelaksanaan program komite keperawatan
d. Membuat dan mengedarkan undangan rapat-rapat yang terkait dengan komite
keperawatan
e. Membuat notulen rapat dan membuat laporan kepada pihak terkait
f. Mengendalikan surat masuk dan keluar komite keperawatan
g. Melaksanakan tugas pencatatan ide-ide atau masukan dari angota komite
keperawatan untuk ditindaklanjuti dalam rapat komite keperawatan
h. Melaksanakan hal-hal yang ditugaskan oleh ketua komite keperawatan yang
berkaitan dengan lingkup tugas sebagai sekertaris komite

3. Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada ketua komite keperawatan akan pelaksanaan
kesekretariatan komite keperawatan

4. Wewenang

Mengelola kesekretariatan komite keperawatan

Pedorg/KMK/01/Rev.00 12
 5. Syarat Jabatan
a. Formal : Minimal DIII Keperawatan

b. Non Formal

1) Bekerja sebagai kepala ruang minimal 1 tahun

2) Memiliki STR
3) Memiliki sertifikat PPI dasar
4) Memiliki sertifikat K3
5) Memiliki sertifikat pelatian BHD
6) Mampu bekerja sama dengan orang lain
7) Kopeten dalam menjalankan tugasnya
8) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
9) Disiplin yang tinggi
10) Sehat jasmani dan rohani

6. Hak
a. Mengikuti pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan kesekretariatan
b. Mendapatkan tunjangan sesuai dengan kebijakan rumah sakit

C. SUBKOMITE KREDENSIAL
1. Pengertian
Seseorang yang diberi tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana kegiatan
kredensial tenaga keperawatan
2. Uraian Tugas
a. Menerima hasil verivikasi persyaratan kredensial dari bagian SDM meliputi:
1) Ijazah
2) Surat tanda registrasi
3) Sertifikat kopetensi
4) Loog book yang berisi uraian capaian kinerja
5) Surat pernyataan telah menyelesaikan program orentasi
6) Surat hasil pemeriksaan kesehatan sesuai ketentuan
b. Merekomendasikan tahapan proses kredensial
1) Perawat dan atau bidan mengajukan permohonan untuk memeperoleh
kewenangan klinis kepada ketua komite keperawatan.
2) Sub komite kredensial memebentuk panitia adhoc untuk melakuakn
review, verivikasi dan evaluasi
3) Seubkomite memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rapat
untuk menentukan kewenangan klinis bagi setiap tenaga keperawatan
c. Merekomendasikan pemulihan kewenangan klinis bagi setiap tenaga
keperawatan
d. Melakukan Kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan

Pedorg/KMK/01/Rev.00 13
 e. Sub komite membuat laporan seluruh proses kredensial kepada ketua komite
Keperawatan untuk diteruskan kediriktur rumah sakit
f. Mempersiapkan kewenangan klinis mencakup kopetensi sesuai area praktik
yang ditetapkan oleh rumah sakit
g. Menyusun kewenangan klinis yang disesuaikan area praktik
h. Melakukan assesmen kewenangan klinis
i. Memberikan laporan hasil kredensial sebagai bahan rekomendasi memperoleh
penugasan klinis dari direktur rumah sakit
j. Memberikan rekomendasi kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinis dari direktur rumah sakit
k. Melakukan pembinaan dan pemulihan kewenangan klinis secara berkala
l. Melakukan kredensial ulang secara berkala sesuai waktu yang ditetapkan

3. Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada ketua komite keperawatan akan pelaksanaan
kredensial dan peningkatan jenjang karir tenaga perawat dan bidan

4. Wewenang
a. Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis untuk memperoleh surat
penugasan klinis (klonikal appointment)

7. Syarat Jabatan
a. Formal : Minimal DIII Keperawatan

b. Non Formal

11) Bekerja sebagai kepala ruang minimal 5 tahun

12) Memiliki STR
13) Memiliki sertifikat PPI dasar
14) Memiliki sertifikat K3
15) Memiliki sertifikat pelatian BHD
16) Mampu bekerja sama dengan orang lain
17) Kopeten dalam menjalankan tugasnya
18) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
19) Disiplin yang tinggi
20) Sehat jasmani dan rohani

8. Hak
c. Mengikuti pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan komite keperawatan
dan penngembangan profesinalis perawat dan bidan
d. Mendapatkan tunjangan sesuai dengan kebijakan rumah sakit

Pedorg/KMK/01/Rev.00 14
 D. SUBKOMITE MUTU
1. Pengertian

Seseorang yang diberi tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana kegiatan
kredensial tenaga keperawatan

2. Uraian Tugas
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik
b. Merekomendasuikan perencanaan pengembangan professional berkelanjutan
tenaga keperawatan
c. Melakukan pendataan kopetensi perawat/ bidan sesuai jenjang karir pada
setiap area praktik
d. Melakukan audit dokumentasi asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan
e. Melakukan audit kasus dalam pemberian asuhan keperawatan dan kebidanan
f. Melakukan koordinasi dengan komite mutu rumah sakit, untuk telaah temuan
kualitas sehingga dapat dilakukan tindak lanjut perubahan mutu
g. Menfasilitasi proses pendampingan (saat melakukan asuhan keperawatan atau
kebidanan )sesuai kebutuhan
h. Menyusun laporan kegiatan subkomite untuk disampaikan kepada ketua
komite keperawatan

3. Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada ketua komite keperawatan akan perlaksanaan program
subkomite mutu

4. Wewenang
a. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit asuhan keperawatan dan
kebidanan
b. Mengusulkan pendidikan keperawatan dan kebidanan berkelanjutan
c. Melakukan pendampingan dalam pelaksanaan pemberian asuhan
keperawatan

5. Syarat Jabatan
a. Formal
1) Minimal DIII Keperawatan

b. Non Formal

1) Bekerja sebagai kepala ruang minimal 3 tahun

2) Memiliki STR
3) Memiliki sertifikat PPI dasar
4) Memiliki sertifikat K3
5) Memiliki sertifikat pelatian BHD
Pedorg/KMK/01/Rev.00 15
 6) Mampu bekerja sama dengan orang lain
7) Kopeten dalam menjalankan tugasnya
8) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
9) Disiplin yang tinggi
10) Sehat jasmani dan rohani

6. Hak
a. Mengikuti pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan komite keperawatan
dan penngembangan profesinalis perawat dan bidan
b. Mendapatkan tunjangan sesuai dengan kebijakan rumah sakit

E. SUBKOMITE ETIK PROFESI

1. Pengertian
Seseorang yang diberi tugas dan tanggung jawab sebagai pelaksana kegiatan
kredensial tenaga keperawatan

2. Uraian Tugas
a. Menyusun data dasar profil tenaga keperawatan sesuai area praktik
b. Melakukan sosialisasi kode etik profesi tenaga keperawatan
c. Melakukan pembinaan etik dan disiplin profesi tenaga keperawatan
d. Melakukan penegakan disiplin profesi keperawatan dan kebidanan
e. Merekomendasikan penyelesaian masalah-masalah pelanggarandisiplin dan
masalah-masalah etik dalam kehidupan profesi dan suhan keperawatan dan
kebidanan
f. Merekomendasikan pencabutan kewenangan klinis dan atau surat penugasan
klinis (clinical appointment)
g. Memberikan pertimbangan dalam mengambil keputusn etis dalam asuhan
keperawatan dan asuhan kebidanan.

3. Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada ketua komite keperawatan akan pelaksanaan dan
pembinaan etik profesi

4. Wewenang
Memberikan usul rekomendasi pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu, memberikan rekomendasi perubaghan atau modifikasi rincian
kewenangan klinis, serta memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 16
 5. Syarat Jabatan
a. Formal : Minimal DIII Keperawatan

b. Non Formal :

1) Bekerja sebagai kepala ruang minimal 3 tahun

2) Memiliki STR
3) Memiliki sertifikat PPI dasar
4) Memiliki sertifikat K3
5) Memiliki sertifikat pelatian BHD
6) Mampu bekerja sama dengan orang lain
7) Kompeten dalam menjalankan tugasnya
8) Loyalitas dan dedikasi yang tinggi
9) Disiplin yang tinggi
10) Sehat jasmani dan rohani

6. Hak
a. Mengikuti pelatihan-pelatihan yang berhubungan dengan komite keperawatan
dan penngembangan profesinalis perawat dan bidan
b. Mendapatkan tunjangan sesuai dengan kebijakan rumah sakit

Pedorg/KMK/01/Rev.00 17
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA
.

A. Alur kerja laboratorium dengan unit terkait

Alur kerja adalah tata kerja antara unit layanan, diselaraskan dengan deskripsi pekerjaan
sebagai berikut

DIKLAT Rekam Medis Komite Medis

Bidang SDM
Keperawatan KOMITE
KEPERAWATAN

Direktur utama RS

Pedorg/KMK/01/Rev.00 18
 1. Hubungan dengan Direktur Utama Rs
a. Mengesahkan SK pengakatan Ketua komite, sekretaris komite,
Subkomite
b. Mengesahkan atau menerbitkan SK penugasan klinik
c. Menerbitkan SK pencabutan kewenangan klinis sekaligus penugasan
klinis atas rekomendasi komite keperawatan
d. Membuat SK tentang implementasi jenjang karir
e. Menerbitkan sertifikat kopetensi bagi program pengembangan
professional berkelanjutan bagi SDM keperawatan yang dilaksanakan
oleh RS
f. Mempertimbangkan dan menyetujui pembiayaan dalam rangka
implementasi jenjang karir
g. Menerima laporan berkala pelaksanaan implementasi jenjang karir

2. Hubungan dengan Bidang Keperawatan

a. Berkoordinasi dalam seleksi SDM keperawatan dan bidan baru (sesuai
kebijakan RS)
b. Pemberian tugas magang bagi SDM keperawatan dan bidan baru
c. Melakukan mapping bagi SDM keperawatan dan bidan lama
d. Mengelola penugasan kerja bagi setiap SDM keperawatan dan bidan
setelah memperoleh SK PK sebagai hasil kredensialing
e. Melakukan supervise klinik
f. Melakukan kinerja setiap SDM Keperawatan dan bidan

3. Hubungan dengan bagian SDM

b. Koordinasi penerimaan tenaga keperawatan dan bidan baru (Wawancara,
Pskotes, Periksa kesehatan, orentasi)
c. Koordinasi verivikasi kredensial tenaga keperawatan dan bidan
d. Koordinasi penanganan masalah etik profesi

4. Hubungan dengan bagian Rekam Medis

a. Melakukan koordinasi pemakaian dokumen rekam medis pasien dalam
audit asuhan keperawatan dan audit kasus

5. Hubungan dengan bagian Komite Medik

a. Melakukan koordinasi sebagai mitra bestari dalam analisa audit kasus
asuhan keperawatan dan kebidanan
b. Melakukan koordinasi dalam pelatihan berkelanjutan

Pedorg/KMK/01/Rev.00 19
 6. Hubungan dengan bagian DIKLAT
a. Melakukan koordinasi dalam perencanaan pengembangan professional
berkelanjutan tenaga keperawatan dan bidan
b. Melakukan koordinasi dalam perencanaan pendidikan berkelanjutan

Pedorg/KMK/01/Rev.00 20
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI TENAGA
KOMITE KEPERAWATAN

A. KUALIFIKASI PERSONIL

NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN FORMAL JUMLAH KEBUTUHAN

1 Ketua Komite Minimal S1 Keperawatan 1

Keperawatan

2 Subkomite Min D III 2

Kredensial

3 Subkomite Mutu Min DIII 2

4 Subkomite Etik Min D III 2

Profesi

5 Sekretaris Min D III 4

Pedorg/KMK/01/Rev.00 21
 BAB IX
PERTEMUAN / RAPAT

Pertemuan atau rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang
yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan
suatu masalah tertentu.
Rapat dilakukan dan diadakan oleh Komite Keperawatan dipimpin oleh Ketua
Komite Keperawatan dan diikuti oleh anggota subkomite. Rapat berkala yang diadakan ada 2
( dua ) macam yaitu :

1. Rapat Rutin
Rapat rutin atau terjadwal merupakan rapat yang diadakan oleh Komite Keperawatan
setiap 1 ( satu ) bulan sekali dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 ( satu )
tahun dengan jadwal rapat yang telah ditentukan. Rapat secara rutin diselenggarakan di
Komite Keperawatan, yaitu pada :
Waktu : setiap minggu keempat, setiap Hari Rabu
Pukul : 12.00 wib selesai
Peserta : Ketua Komite Keperawatan, Subkomite Kredensial,
Subkomite Mutu Profesi, Subkomite Etik Profesi
Materi :
1. Evaluasi implementasi kredensial, mutu dan etik profesi
2. Evaluasi SDM Bagian komite keperawatan
3. Evaluasi terhadap materi dan pelaksanaan pelayanan
keperawatan
4. Perencanaan dan upaya peningkatan kinerja SDM
keperawatan
5. Rekomendasi dan usulan untuk peningkatan kinerja
pelayanan keperawatan
6. Dan lain lain.

2. Rapat Insidentil/Tidak terjadwal

Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang
perlu dibahas segera.

Pedorg/KMK/01/Rev.00 22
 BAB X
PELAPORAN

Pelaporan merupakan sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala bentuk
kegiatanKomite Keperawatan yang terkait dengan pelaksanaan program Komite
Keperawatan. Adapun bentuk laporan yang dibuat oleh Komite Keperawatan adalah sebagai
berikut :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan dibuat dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan diserahkan kepada
Direktur Utama setiap tanggal 7. Adapun yang dilaporkan yaitu :
a. Hasil Kredensial
b. Evaluasi mutu (pendidikan dan pelatihan yang telah dilakukan)
c. Hasil Audit dokumen asuhan keperawatan
d. Kejadian pelanggaran etik profesi bila ada

2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan dibuat dalam bentuk tertulis setiap tahun dan diserahkan kepada
Direktur Utama . Adapun yang dilaporkan yaitu :
a. Maping tenaga perawat dan bidan
b. Evaluasi program kerja komite keperawatan
c. Program kerja komite keperawatan

Pedorg/KMK/01/Rev.00 23