Anda di halaman 1dari 29

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual) *Ketidakberdayaan)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Ketidakberdayaan b.d : Pasien dapat mandiri Mandiri :

Masa perawatan yang Kriteria hasil :


lama
Ketergantungan pada Klien dapat menerima
orang lain keadaan fisiknya Dukung
Klien dapat pasien/keluarga
Data pendukung : berpartisipasi dalam mengekspresikan
perawatan perasaan tentang
Keengganan Klien secara mandiri hospitalisasi dan
mengungkapkan perasaan memutuskan penyakitnya
yang melakukan aktivitas Terima ungkapan
sebenarnya;mengatakan rutin perasaan yang normal
tidak punya control Identifikasi cara klien
Tidak memperhatikan menyelesaikan
kemajuan perawatan,tidak masalah;identifikasi
berpartisipasi dalam focus control
perawatan,pebuatan Berikan kesempatan
keputusan kepada pasien dan
Apatis,menarik diri,marah keluarga untuk
Depresi terhadap memutuskan cara
kemunduran fisik yang dapat membantu
pasien
Pastikan harapan yang
ingin dicapai pasien
Pastikan apakah suatu
perubahan hubungan
dengan keluarga telah
terjadi
Dukung pasien untuk
membuat keputusan
tentang
perawatan,misalnya :
ambulasi,waktu
aktifitas.
Berikan respon positif
terhadap usaha pasien
untuk kooperatif
Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : (Potensial)perubahan membrane mukrosa oral)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket

(Potensial) perubahan Masalah tidak Mandiri :


membrane mukrosa terjadi atau teratasi
oral b.d.: selama pasien Inspeksi kavitas oral,catat
dalam kelembaban,karakter
perawatan,ditandai saliva,adanya
dengan: peradangan,ulserasi leukoplakia
Berikan cairan selama rentang
Keadaan kavitas waktu 24 jam sesuai batasan
oral bersih dan yang di berikan
lembab Lakukan perawatan mulut/bilas
Tidak ditemukan dengan solusi asam asetat
adanya luka 15%berikan permen,penyegar
Tidak ditemukan nafas diantara waktu makan
leukoplakia Anjurkan higienis dental yang
Tidak ditemukan baik sesudah makan dan saat
tanda-tanda tidur.anjurkan pasien agar tidak
peradangan;nyeri mempergunakan dental floss
,merah,bengkak, Anjurkan pasien untuk berhenti
panas,atau merokok dan hindarkan produk
penurungan yang mengandung lemon gliserin
fungsi atau pencuci mulut yang
Pasien dan mengandung alkohol
keluarga Berikan saliva artificial sesuai
berpartisipasi kebutuhan misalnya Ora-Lub
dalam
keperawatan

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual) *Gangguan citra tubuh)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/Aktual)* Pasien dapat Mandiri :
Gangguan citra mandiri Bina hubungan saling percaya dengan
tubuh berhubungan mengadakan pendekatan pada klien
dengan: Kriteria hasil : Beri dorongan untuk mengekspresikan
ketakutan,perasaan negative dan kehilangan
Perubahan struktur Subyektif : anggota tubuh)*
tubuh Pasien mengatakan Beri dukungan klien untuk mengidentifikasikan
Proses penyakit bisa menerima diri dan kekuatan pribadi
dan program kondisinya yang Dengan klien dengan aktif
pengobatan sekarang Beri dorongan klien untuk melakukan dan
Respon orang lain Pasien mempunyai berpartisipasi dalam aktifitas sehari-hari
terhadap koping yang Libatkan orang terdekat (keluarga) sebagai
penampilan konstruktif tentang system pendukung psikologis klien
penyakit/adanya Perhatikan terhadap perilaku menarik
Data penunjang : bagian tubuh diri,berpikiran negative,dan penyangkalan
sakit/cacat yang terus menerus
Resiko : Monitor apakah pasien sudah mendapat
Data belum Obyektif : penjelasan tentang kemungkinan
ditemukan Pasien perubahan/kehilangan)*bagian/bentuk)*tubuh
menunjukkan Anjurkan pasien atau orang yang terdekat
Actual : penerimaannya untuk mengungkapkan perasaanya tentang
dengan mulai mau kondisinya.akui bahwa perasaan marah
Subyektif : melihat/menyentuh depresi dan kehilangan itu wajar terjadi pada
Pasien bagian tubuh yang pasien
mengungkapkan sakit/cacat Jelaskan kembali alasan pembedahan dan
hal yang negative Pasien mau tujuan yang akan dicapai
tentang dirinya berpartisipasi Perhatikan adanya perilaku menarik
Pasien mengatakan dalam perawatan diri,peningkatan ketergantungan,manipulasi
takut akan diri dan ketidak pedulian terhadap perawatan.
penolakan/reaksi Klien beradaptasi Berikan kesempatan pada pasien atau orang
negative dari orang terhadap terdekat untuk melihat dan menyentuh bagian
lain perubahan fisiknya tubuh yang sakit/cacat)*serta tunjukan hal-hal
Mengenali dan yang bersifat normal dan tanda-tanda
Obyektif : menyatu dengan penyembuhan
Pasien tidak mau perubahan tanpa Berikan kesempatan pada pasien untuk
melihat/menyentuh pandangan diri menerima dengan cara melibatkan pasien
bagia tubuh yang yang negative dalam perawatan.
sakit/cacat Membuat rencana Rencanakan jadwal aktifitas perawatan
Pasien menolak yang nyata untuk dengan melibatkan pasien
merawat colostomy adaptasi peran Pertahankan pendekatan positif selama
Klien tampak baru/perubahan aktifitas perawatan,hindarkan kata-kata yang
tertutup peran menghina pasien
Klien kurang dalam Diskusikan kemungkinan untuk memfasilitasi
bersosialisasi pasien untuk bertemu dengan pasien lain
Klie tampak yang juga mengalami kondisi yang sama.
menyendiri/menarik Kolaborasi :
diri konsul psikiatri bila terjadi penyesuaian yang
tak berhasil
Tanda tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual) *koping individu yang tidak efektif)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Resiko/Aktual)* Mandiri :
Gangguan nutrisi lebih
dari kebutuhan b.d. : Kaji pemahaman pasien tentang
hubungan antara hipertensi dan
intake yang berlebihan obesitas
kebiasaan pola hidup Anjurkan pasien mengurangi intake
makanan,garam, dan makanan
Ditandai dengan (resiko) tinggi lemak
Motivasi pasien untuk berkeinginan
Belum ditemukan menurunkan berat badan
Kaji intake kalori yang didapat
Ditandai dengan (actual) sehari-hari
Buat perencanaan penurunan BB
BB meningkat 10-20% yang realistic antara lain -1
dari BB ideal hg/minggu
Mengatakan pola
makan yang berlebihan
Kolaborasi :
Anjurkan pasien berkonsultasi
dengan ahli gizi

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual) *kelelahan)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Kelelahan b.d. : Pasien tampak
segar/energy Mandiri :
Penurunan produksi meningkat :
energy metabolic Diskusikan bersama pasien
Perubahan kimia Kriteria Evaluasi : tentang aktifitas yang
tubuh diperlukan,identifikasi aktifitas
Peningkatan Keluhan lelah (-) yang menimbulkan rasa lelah.
kebutuhan Pasien dapat Tentukan aktifitas dengan
energy:status melakukan aktifitas periode isirahat yang cukup.
metabolic/infeksi harian Monitor TTV sebelum dan setelah
aktifitas.
Data penunjang : Diskusikan tentang cara
mengemat energy saat mobilisasi
Keluhan ketidak dan beraktifitas.
mampuan melakukan Tingkatkan paritsipasi pasien
kebiasaan rutin,merasa dalam sehari-hari secara
sangat kurang bertenaga bertahap.
Penampilan tidak rapih
Tidak mampu
berkonsentrasi dan tidak
bergairah

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko terjadinya disfungsi seksual)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Resiko terjadinya Tidak terjadi Mandiri :
disfungsi seksual b.d. : disfungsi seksual :
Diskusikan secara terbuka
Situasi krisis Menunjukkan dengan pasien tentang
(inkontinensia,kebocoran relaksasi,dan perhatiannya terhadap
urin setelah kelepasan melaporkan inkontinensia dan fungsi seksual
kateter terkenanya area kecemasan Diskusiakan anatomi dasar.brikan
genital)
Ancaman terhadap konsep
menurun pada informasi yang akurat tentang
diri/perubahan status tingkat yang dapat harapan kembali ke fungsi
kesehatan dikontrol seksual secara normal
Mengungkapkan Berikan jawaban yang jujur atas
pemahamannya pertanyaan pasien.
tentang situasinya Diskusikan terjadinya ejakulasi
Menunjukkan retrograde jika tindakan
kemampuan transurethral/suprapubikdilakukan
menyelesaikan Anjurkan klien untuk melakukan
masalah latihan berkemih

Kolaborasi :

Rujuk ke konsulen sexual jika


diindikasikan.

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*Defisit volume cairan)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko/Aktual)* Defisit Klien dalam status Mandiri :


volume cairan b.d. : hidrasi yang
adekuat: Identifikasi tentang
Diuresis osmotic (dari durasi,intensitas,gejala muntah,
hiperglikemia) urinasi berlebih
Pengeluaran cairan Kriteria : Monitor tanda vital tiap 3-6
lambung yang Tanda vital dbn. jam.catat adanya perubahan BP
berlebihan Turgor kulit baik ortostatik,po0la nafas
Penurunan intake Membrane mukosa kusmaul,bau aseton,kecepatan
lembab dan kualitas
CRT < 3 detik pernafasan,penggunaan otot
Data penunjang : Output urin 1500- asesories,periode
2000ml/24 jam apnea,sianosis,perubahan
Resiko : Elektrolit normal temperatur,warna dan
Data belum dapat Na 135-145 kelembaban kulit.
ditemukan K 3,5-4,5 Monitor nadi perifer,CRT,turgor
C1 90-100 kulit dan membrane mukosa.
Monitor intake dan output cairan
Actual : tiap jam.
Output urincc/jam Timbang BB tiap hari
Urin pekat Pertahankan intake cairan
Keluhan lemah.haus 2500ml/24 jam (sesuai toleransi
Vomiting jantung klien)bila peroral
BB turun tiba-tiba toleransi.berikan minum sedikit
Kulit kering, demi sedikit secara bertahap.
Membrane mukosa Ciptakan linhkungan yang
kering nyaman. Beri pakaian tipis
Turgor kulit jelek Monitor tingkat kesadaran.
HipotensimmHg Monitor adanya keluhan :
Takikardix/mnt mual,nyeri abdomen,distensi
CRT>2 detik lambung,muntah,edema,penigkat
an BB,peningkatan JVP

Kolaborasi :

Beri terapi IV:


Beri obat oral:
Rencanakan pemasangan urin
catheter & atau NGT
Rencanakan bicnat bial PH<7,0
Monitor nilai lab
elektrolit,ureum,kreatinin.
Tanda tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : perubahan pola eliminasi bowel : konstipasi)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Perubahan pola Masalah tidak terjadi Mandiri :
eliminasi atau teratasi selama
bowel:konstipasi b.d. : pasien dalam Auskultasi bising usus catat
perawatan,ditandai konsistensi/frekuensi bab,adanya
Penurunan intake dengan : distensi abdomen
makanan,perubahan Kaji kembali pengobatan yang
pola diet Pola fungsi bowel sedang di dapatkan pasien
Penurunan moyilitas kembali normal Pastikan pola makan pasien yang
usus,kompresi bowel sesuai pola pasien biasa/pilihan makanan
(peritoneal Konsistensi feses tambahkan buah
dialisa),ketidak lunak segar,sayur,dan serat dalam diet
seimbangan sesuai indikasi
elektrolit,penurunan Anjurkan minum air banyak bila
mobilisasi. tidak ada kontra indikasi
Lain-lain. Anjurkan pasien/bantu pasien
dalam melakukan ambulasi jika
mungkin
Data penunjang : Berikan privasi untuk mandi atau
meletakkan commode di sisi
Tidak BAB >3 hari tempat tidur
Konsistensi feses
keras
Peristaltic Kolaborasi :
menurun/lambat
Berikan pelunak bab :
Beri tindakan klisma :

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko Tinggi/Aktual Infeksi (reaktifitasi dan penyerbaran)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko tinggi/actual Tujuan : penyebaran Mandiri :
infeksi (reaktifitasi dan infeksi dapat
penyebaran b.d. : dicegah: Beri tindakan isolasi untuk
pencegahan
Pertahanan primer Kriteria Evaluasi : Pertahankan tehnik antiseptic
yang tidak TTV stabil : TD dan tehnik cuci tangan yang
adekuat,penurunan 90/60-120/80 tepat,pantau dan batasi
fungsi cilia sehingga mmHg,N80-100 pengunjung
sekresi stasis x/mnt.S 36,5-37,5 Pantau suhu secara teratur,catat
Diseminasi C,P 16-24x/mnt munculnya tanda-tanda klinis dan
henmotogen dari Tidak ada tanda proses infeksi
pathogen penyebaran infeksi Pantau adanya nyeri dada dan
Stasis cairan tubuh Nilai nadi regular
Penekanan respon laboratorium/diagnos Auskultasi bunyi nafas,kecepatan
inflamasi (akibat obat) tik dalam batas dan usaha nafas
Kerusakan jaringan normal : lekosit : Ubah posisi dengan teratur dan
akibat infeksi yang 5000-10.000 anjurkan untuk nafas dalam
menyebar Pantau karakteristik urin
Daya tahan/resistensi (warna,kejernihan dan bau)
rendah Menjelaskan patologi penyakit
Malnutrisi infeksi terjadi melalui bronchus ke
Terkontaminasi jaringan atau melalui pembuluh
karena lingkungan darah dan kemungkinan
Kurang pengetahuan penyebaran infeksi melalui udara
tentang pencegahan saat batuk,bersin,bicara,tertawa
kontaminasi kuman Mengidentifikasi orang lain yang
berisiko,antara lain anggota
keluarga,orang yang paling dekat
Keluarkan sekresi dari mulut dan
trakea bila perlu lakukan suction
Beri minum hangat paling sedikit
2500mL/hari selam tidak ada
kontra indikasi

Kolaborasi :

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*Gangguan pola tidur)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Resiko/actual)* Gangguan Paien dapat Mandiri :
pola tidur b.d. : istirahat/tidur
secara adekuat: monitor kebiasaan pasien
Stress psikologis jika ingin tidur
Tajut cedera pada Dengan kriteria Atur posisi tidur yang nyaman
Nyeri hasil : buat pasien
Poliuri Hindari melakukan tindakan
Lain-lain: Subyektif : saat pasien tidur jika
Pasien Anjurkan pasien untuk tidak
mengatakan dapat makan,minum yang
Data penunjang : tidur cukup mengandung kafein
Anjurkan pasien untuk minum
Resiko : Obyektif : susu hangat jika pasien
Data belum ditemukan pasien tampak Anjurkan untuk mengurangi
tenang banyak minum sebelum tidur
Actual : tidak tampak Anjurkan pasien untuk
lingkaran hitam di melakukan etnik relaksasi
Subyektif : sekitar mata sebelum tidur
Pasien mengatakan sering pasien tidak
terbangun saat tidur banyak menguap Kolaborasi :
Pasien mengatakan tidak
bisa istirahat/tidur dengan Beri obat analgetik atau
cukup sedative sesuai indikasi pada
saat pasien ingin tidur.
Obyektif :
Pasien tampak banyak
menguap
Ada lingkaran hitam
disekitar mata
Pasien tampak lelah/lesu
Pasien mudah tersinggung
gemetar

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan :Resiko/Aktual)*Gangguan mobilitas fisik)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual Setelah tindakan Mandiri :
gangguan mobilitas perawatan
fisik b.d. : mobilitas Monitor kemampuan secara
meningkat fungsional/luasnya kerusakan awal
Kelemahan sampai optimal : Ubah posisi tiap 2 jam
neuromuscular (telentang,mika-miki)
Paralisis Kriteria evaluasi : Lakukan latihan gerak aktif/pasif pada
Parese Peningkatan semua ekstremitas,bila taka da
Terapi restriktif seperti kekuatan otot kontraindikasi
prosedur dialisa yang Tidak ada Anjurkan dan libatkan keluarga untuk
memakan waktu lama kontraktur/footd latihan pergerakan
Ketakutan/bahaya rop Sokong ekstremitas dalam posisi
perubahan posisi Klien dapat fungsionalnya,gunakan papan
kateter/line dialisa melakukan kaki(footboard)selama periode plaksid
Penurunan mobilisasi/aktivit Gunakan penyangga lengan ketika
kekuatan/daya as sesuai klien berada dalam posisi tegak sesuai
tahan,gangguan kemampuan. indikasi
muskolo skeletal Evaluasi penggunaan/kebutuhan alat
Gangguan bantu untuk pengaturan posisi
persepsi/kognitif Tempatkan bantal dibawah aksila
untuk melakukan abduksi lengan
Data penunjang : Tempatkan handroll keras pada
Resiko : telapak tangan dengan jari-jari dan ibu
Data belum ditemukan jari berhadapan
Posisikan lutut dan panggul dalam
Actual : posisi ekstensi
Pasien mengeluh Pertahankan kaki dalam posisi netral
nyeri,tidak nyaman dengan gulungan/bantal trokanter
Parese Tingkatkan mobilisasi klien secara
Kekuatan otot terhadap sesuai toleransi
Keterbatasan rentang Buat suatu program aktifitas terencana
gerak berdasarkan masukan dari pasien
Kontraktur Lain-lain:
CT-Scan
Pasien menolak untuk Kolaborasi :
bergerak,tidak mampu
bergerak dalam Pemberian terapi medikasi :
lingkungan fisik

Tanda tangan PP/PP Pemula


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan :Perubahan eliminasi urin)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Perubahan eliminasi urin Gangguan eliminasi Mandiri :
:retensi/inkontinensia/ urin dapat teratasi: Kaji pola BAK normal pasien dan
b.d. : variasinya
Kriteria evaluasi : Observasi adanya kandung kemih yang
Stimulasi kandung kemih Berkemih dalam penuh,palpasi adanya distensi
oleh batu,iritasi ginjal jumlah normal suprapubis.catat penurunan urin
atau ureter dengan pola seperti output,adanya edema periorbital.
Obstruksi mekanik biasanya Monitor intake dan output (termasuk
peradangan,bekuan Tidak menunjukkan drainase)serta karakteristik urin
darah,edema,trauma tanda-tanda Observasi perubahan status
prosedur pembedahan obstruksi mental,perilaku atau tingkat kesadaran
Tekanan dan iritasi Tidak teraba Pertahankan kepatenan kateter
kateter distensi Lakukan perawatan kateter dan perineal
Hilangnya tonus apdomen/suprapubi dengan hati-hati
kandung kemih karena k Ukur volume residu(sisa)jika terpasang
overdistensi pada Tidak ada dribbling kateter suprapubis
prabedah atau (kencing menetes) Motivasi pasien untuk berkemih saat
dekompresi atau terus kebelet tapi tidak lebih dari setiap 2-4
menerus jam
Anjurkan klien untuk meningkatkan
Data penunjang : intake cairan sampai 3 liter jika
Frekuensi berkemih ditoleransi.
meningkat Batasi minum pada sore hari setelah
Kebelet(urgency) kateter dilepas
Oliguri(retensi) Saring seluruh urin.catat adanya
Dysuria batu,kirim ke laboratorium untuk
Inkontinensia dianalisa
Kandung kemih yang Instruksikan pasien untuk melakukan
penuh latihan perineal
Rasa tidak nyaman pada Tegangkan (tightening)bokong,berhenti
supra pubis mulai berkemih
Bantu pasien untuk berkemih pada posisi
normal,setelah kateter dilepas
Jelaskan pada pasien
bahwadribblingterjadi setelah kateter
dilepas dan kembali normal setelah 2-3
minggu bahkan 8 bulan
Irigasi dengan cairan asam atau basa
jika diindikasikan
Pertahankan irigasi terus menerus
(continuous bladder irrigation)pada tahap
awal pasca bedah
Kolaborasi :
Monitor hasil laboratorium
Berikan obat-obatan seperti:
Tanda tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*pola nafas tidak efektif)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko/actual)* pola Pola napas pasien tetap Mandiri :


nafas tidak efektif efektif:
b.d. : Monitor kecepatan pernafasan
kriteria hasil : kedalaman dan effortnya
Pengumpulan Auskultasi bunyi
cairan di intra Dyspnea (-) napas,perhatikan adalah
abdomen Cyanosis(-) crackles,wheezes,ronchi
Penurunan Hasil analisa gas darah Observasi ketat perubahan
ekspansi dalam batas normal: Ph tingkat kesadaran
paru,akumulasi :7,35-7,45 PC02 :35-45 Berikan posisi kepala
sekresi P02 :85-100 HC03: ditinggikan/semi fowler/fowler)*
Penurunan energy Saturasi 02 Anjurkan/latih napas dalam dan
lemah batuk efektif
Ukur suhu tubuh tiap 8 jam
Factor risiko : (sesuai indikasi).perhatikan
tidak ditemukan adanya demam,batuk
data bertambah,perubahan
warna/karakter sputum
Actual :
Kolaborasi :
hasil perkusi
abdomen:asites(+) Monitor analisa serial gas darah.
RR: x/mnt Kerjasama dengan bagian pulmo
Sesak untuk pemeriksaan kapasitas vital
Hasil lab Ph :7,35- paryu,roentgen toraks
7,45 PC02 :35-45 Pemberian terapi O L/mnt
P02 :85-100 HC03: Lain-lain:
Saturasi 02

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*defisit perawatan diri)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)* Setelah tindakan Mandiri :
deficit perawatan diri perawatan. Perawatan
b.d. : diri klien Monitor tingkat kemampuan dan
adekuat/optimal: tingkat ketergantungan dalam
Kerusakan melakukan aktivitas pemenuhan
neuromuscular kriteria evaluasi: kebutuhan sehari-hari
Gangguan Peningkatan Berikan bantuan sesuai
persepsi/kognitif kemampuan kemampuan klien dan fasilitas
(penumpukan toksin) berakyivitas klien dalam aktivitas
Tidak toleransi Kebutuhan pemenuhan kebutuhannya.
terhadap aktivitas,- klien(nutrisi,kebersihan Berikan waktu yang cukuyp
penurunan diri,eliminasi,berhias/ber untuk mengerjakan aktivitasnya
kekuatan,dan daya pakaian)terpenuhi dan beri umpan balik positif
tahan,nyeri/tidak Monitor status nutrisi klien
nyaman Anjurkan intake cairan
Penurunan kekuatan 2000 kontraindikasi.
dan ketahanan otot
Kehilangan Kolaborasi :
control/koordinasi
otot Konsul fisiotheraphi.

Risiko :
Data belum
ditemukan

Actual :
Keterbatasan
melakukan
ADL(makan
minum,kebersihan
diri,berhias,berpakai
an,bak,bab)
Parese/paralysis
Kesadaran GSC
Kekuatan otot
Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*gangguan sensori persepsi)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)* Setelah tindakan Mandiri :
gangguan sensori perawatan. Monitor TTV dan status mental pasien
persepsi b.d. : Perawatan diri klien Panggil pasien dengan menyebut
adekuat/optimal: namanya,orientasikan pada
Perubahan kimia tempat,waktu dan orang(jika perlu).
endogen: ketidak kriteria evaluasi: Berikan penjelasan yang singkat,bicara
seimbangan Kesadaran CM perlahan dan ucapkan dengan jelas
glukosa-insulin Tidak ada keluhan Dekatkan peralatan yang dibutuhkan
dan atau kesemutan klien agar mudah dijangkau
elektrolik Tidak ada keluhan Jadwalkan waktu tindakan keperawatan
Lain-lain: baal sehingga waktu istirahat pasien tidak
GDS <140 g/dl terganggu
Data penunjang : Klien mampu Lindungi pasien bila kesadarannya
beradaptasi terganggu (mis,dengan pengikatan)
Risiko : dengan gangguan Perhatikan keluhan hiperestia,nyeri atau
belum dapat penglihatan/pende hilang rasa
ditemukan ngaran yang Bantu pasien dalam mobilisasi
dialami Lain-lain
Actual :
kesadaran
GDS
Kesemutan
Baal
Gangguan
penglihatan
Gangguan
pendengaran Kolaborasi :
Lain-lain
Monitor pemeriksaan lab.

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi/Aktual)*penurunan kardik output)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko tinggi/actual)* Tidak terjadi Mandiri :


penurunan kardiak penurunan
output b.d. : kardiak output Monitor tekanan darah
dengan kriteria: Monitor nadi apical,detak,dan irama
Gangguan kontraktilitas jantung.catat adanya dysritmia.palpasi
myocard Tidak sesak nadi perifer
Gangguan Urine Auskultasi BJ&suara nafas
irama,ritme,dan konduksi adkuat(>30cc/ja Observasi warna,kelembaban,suhu
elektris m) kulit dan pengisian perifer
Perubahan BjI,II murni Observasi adanya edema
structural,(kerusakan BP 120/90 Monitor output urin.catat adanya
,katup,aneurisma) mmHg perubahan jumlah,warna,konsentrasi
Peningkatan afterload N 60-100c/mnt urin
Vasokonstriksi Nadi perifer Monitor tingkat kesadaran
Iskemia miokard kuat klien:letargi,bingung,disorientasi,cemas
Hipertropi ventrikel Irama HR ,depresi.
regular Pertahankan bedrest,lingkungan yang
Data penunjang : Tidak sianosis tenang.jelaskan setiap tindakan yang
Bj I Bj II Compos mentis akan dilakukan.dengarkan keluhannya
Murmur Urin 1500cc/jam Berikan lingkungan yang tenang tidak
Gallop CRT<3 detik rebut.batasi pengunjung
BP / mmHg Batasi aktifitas,tidak turun dari tempat
Nadi x/mnt irama tidur.bantu bila BAB dan BAK.jelaskan
Palpasi nadi perifer untuk tidak mengedan pada saat BAB
Sianosis dan BAK,nafas dalam selama
Kesadaran perubahan posisi
E M V Berikan tindakan untuk meningkatkan
Urinecc/6 jam rasa nyaman
Sesak Anjurkan pasien melakukan tehnik
Dysritme relaksasi: distraksi,nafas dalam dan
Akral dingin lambat,guided imagery
Takikardia Membatasi pemberian cairan dan
Sesak nafas garam sesuai program
Pengisian kapiler Monitor respon terhadap obat-obatan
Jumlah urine
Diaphoresis Kolaborasi :

Belum ditemukan Berikan O2 sesuai program


Berikan terapi obat sesuai program
Berikan cairan parenteral
Monitor hasil EKG serial dan foto
thorax
Rencanakan konsul echocardiografi
Monitor hasil lab
Persiapan pemasangan pacemaker
bila ada indikasi

Tanda tangan PP/PP Pemula


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*trauma)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)* Setelah Mandiri :
trauma/perdarahan tindakan
b.d. : keperawatan Pre-Convulsive
trauma/perdara Monitor status neurology dan TTV
Iritasi korteks han tidak Monitor adanya kejang
serebral terjadi: Berikan keamanan pada klien dengan memberi
mempredisposisikan bantalan pada penghalang tempat
muatan neural dan Kriteria tidur,penghalang tempat tidur tetap terpasang
aktifitas kejang evaluasi: Pertahankan tirah baring selama fase akut
umum Pindahkan/gerakan dengan bantuan yang sesuai
Keterlibatan area Kejang tidak membaiknya keadaan.
local(kejang fokal) ada/minimal
Kelemahan Tidak terjadi Convulsive
umum,paralysis,pare cedera Hindari benda-benda yang dapat membahayakan
stesia lain(jatuh,frakt klien,jaga keamanan klien
Ketidaknormalan ur,dll) Miringkan kepala klien ke salah satu sisi untuk
profil Paralisis mecegah aspirasi.jaga privasi klien
darah:terganggunya berkurang Catat frekuensi,lama,waktu terjadi kejang,tingkat
factor-faktor GSC kesadaran,bagian tubuh yangmengalami kejang.
pembekuan meningkat
darah(penurunan hingga 15 Post convulsive
produksi TD dalam Monitor keadaan umum dan TTV setelah kejang
protrombin,fibrinogen batas Pertahankan kepatenan jalan nafas
,dan fakto-faktor normal:sistolik Monitor nadi klien terhadap kejang terutama
VIII,IX dan X; (90-120 inspeksi oral
terganggunya mmHg,diastoli
absorpasi vitamin c(60- Cavity
K;&pelepasan 80)mmHg Berikan emosional support
(tromboplastin) Keluhan perut Informasikan adanya kejang & orientasikan klien
Hipertensi terasa panas(- bila perlu
portal,perkembangan ) mual
varises esofagus berkurang Kondisi lain:
PT dalam
Data penunjang : batas Kaji tanda-tanda/gejala-gejala perdarahn
TD meningkat: normal:11-13 gastrointestinal;mis:periksa semua secret apakah
Keluhan perut terasa dtk ada bercak darah,observasi warna dan
panas,rasa mual konsistensi feses,atau muntahan,cairan yang
bertambah keluar dari NGT(bila digunakan)
PLT: Observasi adanya petekie,ekimosis,perdarahan
PT dari bagian lain
Fibrinogen: Monitor TD ,N dan CVP (jika digunakan)
Kejangxdtk Perhatikan perubahan tingkat kesadaran
local/umum)* Hindarkan pengukuran suhu rectal;lakukan
Jatuh pemasangan NGT dengan perlahan (bila
Fraktur di diperlukan)
Paralisis Anjurkan pasien gunakan sikat gigi yang
GSC lembut,jangan mengedan saat
BAB,memaksakan pengeluaran secret hidung
Gunakan jarum yang kecil untuk injeksi.lakukan
penekanan lebih lama setelah tindakan
injeksi/punksi/pengambilan darah
Hindarkan produk-produk yang mengandung
aspirin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : Resiko/Aktual)*bersihkan jalan nafas tidak efektif)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)* Mandiri :
berishkan jalan nafas Jalan nafas
tidak efektif b.d. : efektif: Auskultasi bunyi nafas catat adanya bunyi nafas
ta,bahan seperti ronchi,wheezing atau crackels
Peningkatan produksi Kriteria : Monitor RR catat ada/tidaknya
sputum sesak,gelisah,cemas atau penggunaan otot
Kelemahan RR dbn 16- bantu nafas beri posisi semi flower atau yang
Peradangan 20/mnt nyaman
trakeobronkoal Suara nafas Pertahankan lingkungan yang bersih dari
Edema jalan nafas bersih polusi,debu,asap rokok dll
Ketidak mampuan Tidak Lakukan fisioterapi dada bila perlu
batuk/mengeluarkan menggunakan Pertahankan kepatenan jalan nafas,posisi
secret otot bantu nafas kepala dan leher netral/anotomis,cegah fleksi
Batuk leher
Data penunjang : berkurang Ajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif
Tidak sesak Lakukan penghisapan bila tak ada kontra
Risiko : Sianosis(-) indikasi
Data belum dapat Dipneu(-) Monitor karakteristik secret,warna jumlah dan
ditemukan : Klien dapat konsistensinya
mengeluarkan Pertahankan hidrasi cairan 2000-
Actual : secret 2500cc/hari,jika tidak ada kontra
Kesadaran Klien tenang indikasi.oral:minum hangat.
GCS Kesadaran CM Lain-lain:
RRx/mnt GCS 12-15
Suara nafas Kolaborasi:
Menggunakan otot
bantu nafas Berikan terapi sesuai program
Batuk(kuat/lemah)* Gunakan nebulinier sesuai indikasi
Batuk disertai Monitor hasil lab
produksi sputum Monitor hasil foto toraks
Ronchi+/+ Pemberian medikasi sesuai program:
Wheezing +/+ Pantau nilai lab:
Sesak
Gelisah
pernapasan
dalam/dangkal
dipneu
sianosis

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : hipertermi)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
hipertermi b.d. : Setelah tindakan Mandiri :
keperawatan
Proses infeksi thermoregulasi Monitor temperature tiap 4 jam
efektif kembali: Pertahankan suhu ruangan yang sejuk 20c
Data penunjang : Beri kompres hangat.gunakan pakaian tipis
Kriteria : Beri istirahat.kurangi aktifitas
Actual : Tingkatkan hidrasi:
TTV stabil
BP/mmHg MABP<140mmHg Lain-lain :
HR/x/mnt HR 60-100x/mnt
RR/x/mnt T 36-37c
T.c RR 18-24x/mnt
Kolaborasi:

Pemberian obat.

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko tinggi/actual)*deficit volume cairan)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko tinggi/actual Klien dalam status Mandiri :


deficit volume hidrasi yang
cairan b.d.: adekuat: Identifikasi tentang durasi,intensitas,gejala
muntah,urinasi berlebih
Diuresis Kriteria : Monitor tanda vital tiap 3-6 jam.catat adanya
osmotic(dari perubahan BPortostatik,pola nafas kusmaul,bau
hiperglikemia) Tanda vital dbn aseton,kecepatan dan kualitas
Pengeluaran cairan Turgor kulit baik pernafasan,penggunaan otot asesoris,periode
lambung yang Membrane apnea,sianosis,perubahan temperature,warna
berlebihan mukosa lembab dan kelembaban kulit.
Penurunan intake CRT<3 detik Monitor nadi perifer,CRT,turgor kulit dan
Output urin 1500- membrane mukosa.
Data penunjang : 2000 ml/24 jam Monitor intake dan output cairan tiap jam.
Elektrolit normal Timbang BB tiap hari
Resiko : Na 135-145 Pertahankan intake cairan 2500 ml/24 jam
K 3,5-4,5 (sesuai toleransijantung klien)bila peroral
Data belum dapat C1 90-100 toleransi.berikan minum sedikit demi sedikit
ditemukan secara bertahap.
Ciptakan lingkungan yang nyaman.berikan
Actual : pakaian tipis.
Monitor tingkat kesadaran.
Output Monitor adanya
urincc/jam keluhan:mual,nyeri,abdomen,distensi
Urin pekat lambung,muntah,edema,peningkatan
Keluhan BB,peningkatan JVP.
lemah,haus
Vomiting
BB turun tiba-tiba Kolaborasi:
Kulit kering,
Membran mukosa Beri terapi IV:
kering Beri obat oral :
Turgor kulit jelek Rencanakan pemasangan urin catheter & atau
HipotensimmHg NGT
Takikardix/mnt Rencanakan bicnat bila PH<7,0
CRT>2 detik Monitor nilai lab elektrolit,ureum,kreatinin.

Tanda tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko/actual)*gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko tinggi/actual)* Kebutuhan nutrisi Mandiri :


gangguan nutrisi terpenuhi:
kurang dari Ukur pemasukan diet dengan cara jumlahkan
kebutuhan tubuh b.d.: Kriteria : pemasukan kalori.catrat tingkat kesulitan
makan
Kelemahan BB meningkat Identifikasi factor penyebab intake
Intake tidak adekuat kearah BB normal kurang(perubahan sensasi rasa atau bau
Diet yang tidak Bissing usus bdn makanan,merasa sangat lemah,mual)
adekuat;ketidak Massa otot kuat Identifikasi makanan yang disukai
mampuan Porsi makan klien,sesuaikan dengan program diet bagi
memproses dihabiskan klien
mencerna nutrisi Mual&muntah(-) Beri nutrisi dalam bentuk lunak dan bertahap
Anoreksia,nausea/vo Hasil ditingkatkanke yang lebih padat.
mitus,cepat kenyang pemeriksaan Hilangkan sumber bau dari makanan atau
(asites) laboratorium:GDS lingkungan yang mempengaruhi nafsu makan
Ketidaknormalan 80-160mg/dl Auskultasi bising usus
fungsi usus besar albumin: protein Lakukan perawatan mulut secara
Keadaan total: teratur.sediakan tempat tertutup untuk
hipermatabolik Tidak ada tanda- menampung sputum.
(proses inflamasi dan tanda malnutrisi Anjurkan klien istirahat 1 jam sebelum dan
proses (rambut sesudah makan
penyembuhan) rontok,kulit kering Ajarkanmakan dalam porsi kecil tapi sering
Adanya dan secara perlahan
diare/gangguan bersisik,kelopak Hindari makan yang banyak mengandung
penyerapan mata cekung) gas,dan cerbonat.
Anjurkan pasien tidak makan/minum makanan
Data penunjang : yang mengandung kafein,spicy,sangat
Resiko : pedas,makanan yang sangat dingin
Data belum dapat Anjurkan pasien makan makanan yang
ditemukan lunak,jangan yang keras
Actual : Anjurkan pasien untuk mempertahankan
Penurunan BB posisi seni fowler/fowler sampai 30 menit
BB (6 bln SMRS):kg setelah makan.
BB (sekarang):..kg Monitor tanda-tanda hipoglikemia(kesadaran
Mual/muntah)* menurun,akral dingin,berkeringat
Perubahan pada dingin,gemetar)
bising dan fungsi Timbang bb tiap minggu
usus: bising Berikan terapi oksigen selama makan
usus:x/mnt warna Kerjasama dengan bagian gizi untuk
feses : menentukan diet pasien.
Tidak nafsu makan
Tonus otot:buruk Kolaborasi:
Batuk produktif Berikan terapi sesuai program:
Sesak Makanan parenteral
Protein total :..mg/dl Pemasangan NGT
Albumingr/dl Monitor hasil lab
GDS Ht% Konsultasikan untuk pemberian makanan via
PLT. Hb parenteral atau NGT
Lemah
Makan habis..porsi
Tanda Tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko/actual)*deficit perawatan diri)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual deficit Setelah tindakan Mandiri :
perwatan diri b.d.: perawatan.perawatandi
ri klien Monitor tingkat kemampuan dan tingkat
Kerusakan adekuat/optimal: ketergantungan dalam melakukan aktifitas
neuromuscular pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Gangguan Kriteria evaluasi : Berikan bantuan sesuai kemampuan klien
persepsi/kognitif dan fasilitas klien dalam aktifitas
(penumpukan Peningkatan pemenuhan kebutuhannya.
toksin) kemampuan Berikan waktu yang cukup untuk
Tidak toleransi beraktifitas mengerjakan aktifitasnya dan beri umpan
terhadap Kebutuhan klien balik positif
aktivitas,penurunan (nutrisi,kebersihan,diri, Monitor status nutrisi klien
kekuatan,dan daya eliminasi,berhias/berpa Anjurkan intake cairan 2000mL/hari,bila
tahan,nyeri/tidak kaian)terpenuhi tak ada kontraindikasi.
aman
Penurunan Kolaborasi:
kekuatan dan
ketahanan otot Konsul fisioterapi.
Kehilangan
control/koordinasi
otot

Data penunjang :
Risiko :
Data belum
ditemukan
Actual :
Keterbatasan
melakukan
ADL(makan
minum,kebersihan
diri,berhias,berpaka
ian,bak,bab)
Parese/paralysis
Kesadaran GSC
Kekuatan otot
Tanda Tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko/actual)*pola nafas tidak efektif)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko/actual)*pola Pola napas pasien Mandiri :


napas tidak efektif tetap efektif:
b.d: Monitor kecepatan pernafasan kedalaman dan
Kriteria hasil: effotnya
Pengumpulan Auskultasi bunyi nafas,perhatikan adalah
cairan di intra Dyspnea (-) crakles,wheezes,ronchi
abdomen Cyanosis(-) Observasi ketat perubahan tingkat kesadaran
Penurunan Hasil analisa gas Berikan posisi kepala ditinggikan semi
ekspansi darah dalam fowler/fowler)*
paru,akumulasi batas normal: Ph Anjurkan/latih nafas dalam dan batuk efektif
sekresi : 7,35-7,45 PCO2 Ukur suhu tubuhb tiap 8 jam(sesuai
Penurunan :35-45 PO2 :85- indikasi)perhatikan adanya demam,batuk
energy,lemah 100 HCO3 : bertambah,perubahan warna/karakter sputum
saturasi O2:
Factor resiko :
Tidak ditemukan Kolaborasi:
data
Actual : Monitor analisa serial gas darah
Hasil perkusi Kerjasama dengan bagian pulmo untuk
abdomen:asites(+) pemeriksaan kapasitas vital paru, roentgen
RR : x/mnt toraks
Sesak Pemberian terapi O L/mnt
Hasil lab pH :7,35- Lain-lain:
7,45 PCO2 :35-45
PO2 :85-100 HCO3
: saturasi O2:

Tanda Tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko/actual)*gangguan pola tidur)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)*gangguan Pasien dapat Mandiri :
pola tidur b.d: istirahat/tidur
secara Monitor kebiasaan pasien jika ingin tidur
Stress psikologis adekuat: Atur posisi tidur yang nyaman buat pasien
Takut cedera pada Hindari melakukan tindakan saat pasien
Nyeri Dengan Kriteria tidur jika mungkin
Poliuri hasil: Anjurkan pasien untuk tidak makan/minum
Lain-lain : yang menganung kafein
Subyektif : Anjurkan pasien untuk minum susu hangat
Data penunjang : pasien jika pasien tidak puasa
mengatakan Anjurkan untuk mengurangi banyak minum
Resiko : dapat tidur sebelum tidur
Data belum ditemukan cukup Anjurkan pasien untuk melakukan tehnik
Actual : obyektif : relaksasi sebelum tidur
Subyektif: pasien
pasien mengatakan tampak Kolaborasi:
sering terbangun saat tenang
tidur. tidak tampak Beri obat analgetik atau sedative sesuai
Pasien mengatakan lingkaran indikasi pada saat pasien ingin tidur :
tidak bisa istirahat/tidur hitam disekitar
dengan cukup mata
Obyektif : pasien tidak
Pasien tampak banyak banyak
menguap menguap
Ada lingkaran hitam
disekitar mata
Pasien tampak lelah/lesu
Pasien mudah
tersinggung
gemetar

Tanda Tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko/actual)*gangguan mobilitas fisik)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko/actual)*gangg Setelah tindakan Mandiri :
uan mobilitas fisik mobiliyas
b.d: meningkat Monitor kemampuan secara fungsional/luasnya
sampai optimal: kerusakan awal
Kelemahan Ubah posisi tiap 2 jam(telentang,mika-miki)
neuromuscular Kriteria evaluasi: Lakukan latihan gerak aktif/pasif pada semua
Paralisis ekstremitas,bila tak ada kontraindikasi
Parese Peningkatan Anjurkan dan libatkan keluarga untuk latihan
Terapi restriktif kekuatan otot pergerakan
seperti prosedur Tidak ada Sokong ekstremitas dalam posisi
dialisa yang kontraktur/ fungsionalnya,gunakan papan
memakan waktu footdrop kaki(footboard)selama periode plaksid
lama Klien dapat Gunakan penyangga lengan ketika klien berada
Ketakuatan/bahaya melakukan dalam posisi tegak sesuai indikasi
perubahan posisi mobilisasi/ Evaluasi penggunaan/kebutuhan alat bantu
kateter/line dialisa aktivitas sesuai untuk pengaturan posisi
Penurunan kemampuan. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk
kekuatan/daya melakukan abdukasi lengan
tahan,gangguan Tempatkan handrollkeras pada telapak tangan
muskulo skeletal dengan jari-jari dan ibu jari berhadapan
Gangguan Posisikan lutut dan panggul dalam posisi
persepsi/kognitif ekstensi
Pertahankan kaki dalam posisi netral dengan
Data penunjang: gulungan /bantalan trokanter
resiko : Tingkatkan mobilisasi klien secara bertahap
Data belum sesuai toleransi
ditemukan Buat suatu program aktifitas terencana
Actual : berdasarkan masukan dari pasien
Pasien mengeluh Lain-lain:
nyeri,tidak nyaman
Parase Kolaborasi:
Kekuatan otot
Keterbatasan rentang Pemberian terapi medikasi :
gerak
Kontraktur
CT-Scan
Pasien menolak
untuk bergerak,tidak
mampu bergerak
dalam lingkungan
fisik

Tanda Tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko tinggi/actual)*kerusakan integritas kulit)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Resiko Tidak terjadi Mandiri :
tinggi/actual)*kerusaka kerusakan
n integritas kulit b.d: integritas kulit Lakukan masase dengan lotion pada daerah
Tidak adekuatnya atau integritas yang kemerahan
sirkulasi jaringan tubuh kulit dapat Inspeksi adanya tanda merah,ekskoriasis
Berbaring yang lama dipertahankan pada kulit
Penurunan kesadaran dalam waktu: Anjurkan pasien untuk menggunakan
Kelemahan umum kompres dingin dan lembab mengurangi
Kerusakan Tidak ada tanda- gatal(bukan menggaruk).jaga agar kuku
neuromuscular tanda decubitus pasien tetap pendek,berikan sarung tangan
Akumulasi garam pasien tidak untuk tidur jika dibutuhkan
empedu dikulit mengeluh panas Rubah posisi sesering mungkin sesuai
Trauma pada daerah toleransi pasien.bantu pasien untuk latihan
jaringan/cedera faktur stoma,punggung pasief/aktif
terbuka/manupulasi dan daerah yang Pertahankan kebersihan diripasien dan
intraoperasi menonjol lingkungan (kerapihan alas tidur)serta ganti
Factor Tidak ada jika kotor
mekanikal:pemasanga peradangan pada Lakukan perawatan kulit
n alat area luka/alat Periksa kulit untuk luka
fiksasi,traksi,pen,kawat fiksasi terbuka,kemerahan,perdarahan,perubahan
,sekrup Menunjukkan warna:kelabu,memutih
Imobilisasi ketepatan Periksa adanya
fisik,gangguan penyembuhan bengkak,peradangan,drainase berlebih pada
sirkulasi,penekanan luka tanpa area luka
yang lama komplikasi Pertahankan area sekitar luka selalu kering
Perubahan status Tidak edema dan bersih
nutrisi (deficit nutrisi) Kulit tidak tampak Monitor TTV
resiko : merah Imbolisasi tirah baring.masase kulit dan
Data belum ditemukan Tidak ditemukan sekitar penonjolan tulang
Actual : ekskoriasi Ajarkan dan bantu pasien lakukan latihan
Klien mengeluh Tidak ada ROM aktif/pasif
panas,gatal,kebal pada keluhan gatal Pertahankan tempat tidur kering dan bebas
area yang tertekan Integritas kulit kerutan.tempatkan bantalan air di bawah
Kesadaran utuh,tidak ada tumit/siku sesuai indikasi
GCS : E M V luka Lakukan perawatan perineal
Parases/paralysis Pasien dapat Observasi potensial area yang
Kontraktur mendemonstrasik tertekan,khususnya pada akhir dan bawah
Integritas kulit an cara- bebsa/gips
Mukosa kulit cara/perilaku Tingkatkan pengeringan gips
Mobilitas terbatas untuk mencegah Instruksikan klien untuk menghindari
Edema kerusakan kulit. memasukan benda/objek ke dalam gips
Bilirubin: ID :mg/dl D Masase kulit sekitar akhir gips dengan
: mg/dl alkohol
Tekuk ujungkawat traksi/pen atau tutup
dengan gabus pelindung
Lain-lain:

Kolaborasi:

Beri medikasi sesuai program:


Tanda Tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : intoleransi aktivitas)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan
Intoleransi aktifitas Klien mampu Mandiri :
b.d: beraktifitas:
Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas.catat
Ketidak Kriteria evaluasi: adanya sesak
seimbangan antara kelemahan/kelelahan,perubahantanda-tanda
O yang dipakai Kesadaran CM vital selama dan setelah aktifitas
dan dibutuhkan Aktivitas Catat respon jantung,paru terhadap
Kelemahan meningkat hingga aktifitas.catat adanya
Bedrest yang lama tingkat tergantung takikardi,dyspnea,diaphoresis,disritmia,dan
Pembatasan minimal palor
aktifitas Mobilitas mandiri Monitor factor penyebab kelelahan seperti
Immobilitas Kekuatan otot nyeri,karena tindakan prosedur
maksimal Evaluasi adanya perkembangan aktifitas yang
Data penunjang : TTV :TD,N,P tidak toleran terhadap klien
DS: stabil pre dan Bantu klien melakukan aktifitas sesuai dengan
Klien mengeluh post aktifitas toleransi klien
tidak mampu Klien toleransi Bantu klien merubah posisi berbaring secara
melakukan aktivitas terhadap aktifitas teratur
sehari-hari Dekatkan meja sehingga mudah dijangkau
Klien mengeluh Lakukan ROM sesuai dengan toleransi klien
merasa sangat Pertahankan keseimbangan sehingga antara
lemah aktifitas dan istirahat.jelaskan pentingnya
Otot skeletal lemah istirahat
Ukur tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
DO: aktifitas
Kesadaran Lakukan program rehabilitasi atau aktifitas
Aktifitas secara bertahap sesuai kemampuan
Mobilitas Libatkan keluarga dalam intervensi
minimal/maksimal
TD/.,.mmHg Kolaborasi:
Nx/mnt
Px/mnt Berikan O2 sesuai program
Kelemahan umum Konsultasi ke fisioterapi/rehabilitsi medic untuk
Kekuatan otot menentukan program latihan aktifitas klien.

Tanda Tangan PP/PP Pemula

( )
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko tinggi/actual)*gangguan nutrisi lebih dari kebutuhan)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko Klien Mandiri :


tinggi/actual)* mendapatkan
kurangnya pengetahuan yang Bina hubungan saling percaya dengan pasien
pengetahuan tepat : Mengkaji kemampuan dan kesiapan pasien
tentang..b.d: untuk belajar serta pengetahuan pasien tentang
Kriteria evaluasi : penyebab,penularan,hal yang memperberat
Kurangnya penyakitnya
informasi Pasien &keluarga Jelaskan penyebab penyakit,cara
Misinterpretasi mengerti tentang penularan,*serta hal-hal yang memperberat
informasi penyakitnya penyakit(termasuk pola hidup)
Keterbatasan Klien Jangan menggunakan istilah yang sulit saat
kognitif menunjukkan menjelaskan pada pasien
gaya hidup yang Identifikasi tanda dan gejala yang harus
Ditandai dengan sesuai dilaporkan kedokter antara lain :
actual : Klien dan Tekankan pentingnya untuk mempertahankan
Mengatakan kurang keluarga diet
mengetahui tentang berpartisipasi Diskusikan rencana/pembatasan diet,serta
penyakitnya dalam daftar pembatasan makanan.
Tidak mengerti pengobatan Jelaskan pentingnya meningkatkan intake
tentang diet,terapi Pasien dan cairanml/hari,dan memberitahukan jika mulut
obat&program keluarga tidak kering,diuresis/diaphoresis yang berlebihan
latihan)* cemas Jelaskan pentingnya pembatasan intake
Menanyakan Komplikasi yang cairan,input sebaik hanyaml/hr
informasi tentang dapat dicegah Diskusikan tentang pembatasan aktifitas dan
penyakitnya tidak terjadi pengambilan aktifitas secara bertahap,tujuan
Tidak mengikuti bed rest pada fase akut
anjuran Demonstrasikan perawatan yang tepat tentang
Memberikan luka operasi/kateter jika da
pernyataan yang Mendorong pasien/keluarga unutk
tidak tepat mengekspresikan perasaannnya
Memberikan Diskusikan tentang pengobatan dan rencana
konsep yang tidak tindakan yang akan dilakukan
tepat tentang Tekankan pentingnya mengikuti program
kesehatan pengobatan secara berkesinambungan
Klien tidak Jelaskan rasional,dosis,efek
melakukan instruksi samping,obatobatan yang digunakan
dengan benar Tekankan pentingnya di follow up medis dan
Klien tampak laboratorium
bingung Evaluasi kembali tingkat pemahaman klien
Pasien&keluarga terhadap hal-hal yang telah didiskusikan
cemas
Kolaborasi:

Beritahu dokter bila muncul es obat yang


mengganggu.
Tanda Tangan PP/PP Pemula
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Diagnosa Keperawatan : resiko tinggi/actual)*gangguan rasa nyaman=nyeri)

Nama Pasien : No. Rekam Medik :

Umur Pasien : Diagnosa Medik :

Tgl Diagnosa Tujuan Tindakan Keperawatan Ket


Keperawatan

Resiko/actual)*pola Pola napas pasien Mandiri :


napas tidak efektif tetap efektif:
b.d: Monitor kecepatan pernafasan kedalaman dan
Kriteria hasil: effotnya
Pengumpulan Auskultasi bunyi nafas,perhatikan adalah
cairan di intra Dyspnea (-) crakles,wheezes,ronchi
abdomen Cyanosis(-) Observasi ketat perubahan tingkat kesadaran
Penurunan Hasil analisa gas Berikan posisi kepala ditinggikan semi
ekspansi darah dalam fowler/fowler)*
paru,akumulasi batas normal: Ph Anjurkan/latih nafas dalam dan batuk efektif
sekresi : 7,35-7,45 PCO2 Ukur suhu tubuhb tiap 8 jam(sesuai
Penurunan :35-45 PO2 :85- indikasi)perhatikan adanya demam,batuk
energy,lemah 100 HCO3 : bertambah,perubahan warna/karakter sputum
saturasi O2:
Factor resiko :
Tidak ditemukan Kolaborasi:
data
Actual : Monitor analisa serial gas darah
Hasil perkusi Kerjasama dengan bagian pulmo untuk
abdomen:asites(+) pemeriksaan kapasitas vital paru, roentgen
RR : x/mnt toraks
Sesak Pemberian terapi O L/mnt
Hasil lab pH :7,35- Lain-lain:
7,45 PCO2 :35-45
PO2 :85-100 HCO3
: saturasi O2: