PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa akan bertanggungjawab penuh terhadap pasien

dengan identitas
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Serta tidak akan melakukan tindakan apapun di rumah dan akan segera membawa
pasien ke fasilitas kesehatan bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan semestinya.

Ledeunu, 10 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan

....................................