SURAT KESEPAKATAN BERSAMA

Pada hari ini, , tanggal Juni 2014, di Samarinda, yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : xxx
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;
Nama : yyy
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK PERTAMA;
Nama : zzz
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
(dan keterangan lain sesuai kebutuhan):
Selanjutnya dalam Surat Kesepakatan Bersama ini disebut PIHAK KEDUA;
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
Bahwa, pada hari Selasa tanggal 10 Desember 2013, para PIHAK PERTAMA telah mengalami luka-luka dan
harus mendapat perawatan medis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) … , kota … ;
Bahwa, luka-luka yang dialami para PIHAK PERTAMA tersebut diduga diakibatkan oleh tindakan penganiayaan
yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA bersama dengan beberapa oknum pelaku lain;
Bahwa, atas tindakan penganiayaan tersebut, PIHAK PERTAMA telah mengajukan laporan kepada pihak
kepolisian atas dugaan tindak pidana penganiayaan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
Bahwa, PIHAK KEDUA telah mengakui perbuatannya dan menyatakan penyesalan atas perbuatan tersebut,
menyampaikan permohonan maaf kepada PIHAK PERTAMA, dan telah mengajukan permohonan penyelesaian
damai dan kekeluargaan secara lisan kepada PIHAK PERTAMA, serta berjanji tidak akan mengulangi
perbuatannya di kemudian hari;
Bahwa, PIHAK KEDUA telah meminta PIHAK PERTAMA untuk mencabut kembali laporan yang telah diajukan
kepada pihak kepolisian;
Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas PARA PIHAK, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini
menyatakan:
Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di atas secara damai dan
kekeluargaan;
Bahwa, PIHAK PERTAMA menyatakan telah memaafkan dengan ikhlas tanpa syarat perbuatan PIHAK KEDUA
(tindakan penganiayaan) terhadap PIHAK PERTAMA;
Bahwa, PIHAK PERTAMA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan polisi atas dugaan tindak
pidana penganiayaan oleh PIHAK KEDUA terhadap PIHAK PERTAMA, dan berjanji tidak melakukan tuntutan
hukum apapun setelahnya terkait tindakan penganiayaan tersebut, baik tuntutan pidana maupun perdata
terhadap PIHAK KEDUA;
Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA atau pun PIHAK KEDUA melakukan tindak pidana lain di kemudian hari baik
terhadap salah satu pihak di antaranya atau terhadap barang/orang lain, maka hal itu menjadi suatu tindakan
pidana lain yang bisa ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian SURAT KESEPAKATAN BERSAMA ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup. PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum
yang sama.
SURAT KESEPAKATAN BERSAMA ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.
PARA PIHAK
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
xxx zzz
yyy
SAKSI-SAKSI
SAKSI 1 SAKSI 2
___________________ __________________

SURAT PERDAMAIAN

Pada hari ini ……….………., tanggal ………………………….. bulan Juli tahun Dua Ribu Lima Belas di Kota Lubuklinggau.
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : AZWAR ANAS
Jenis Kelamin : Laki -Laki

Tempat, tgl lahir : Tanjung Ning, 11 – 06 - 1970

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Ketitiran RT.03 No.167 Kelurahan Bandung ujung Kec.Lubuk Linggau Barat I
Kota Lubuklinggau.

2. Nama : MUHTARIDI
Jenis Kelamin : Laki -Laki

Umur : 57 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl.Bangau RT.01 No.19 Kelurahan Bandung ujung Kec.Lubuk Linggau Barat I
Kota Lubuklinggau.

Selanjutnya disebut selaku PIHAK PERTAMA

Nama : ANDI FERMANSYAH

 Jenis Kelamin : Laki -Laki

Umur : 33 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl.Hujan Gerimis RT.07 Kelurahan Bandung Kiri Kec.Lubuk Linggau Barat Kota
Lubuklinggau

Selanjutnya disebut selaku PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
 Bahwa, pada hari Sabtu tanggal 27 Juni 2015, sekitar jam 1.30 Wib bertempat di Gg. Bangau Kelurahan
Bandung Kanan telah terjadi Peristiwa pengeroyokan yang dilakukan oleh para PIHAK
PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA sehingga mengakibatkan PIHAK KEDUA mengalami luka tusuk pada
bagian tangan sebelah kiri dan harus mendapat perawatan medis di Rumah Sakit;
 Bahwa, luka tusuk pada bagian tangan sebelah kiri yang dialami PIHAK KEDUA tersebut diduga
diakibatkan oleh tindakan Pengeroyokan yang dilakukan oleh para PIHAK PERTAMA;
 Bahwa, atas tindakan Pengeroyokan tersebut, Pada tanggal 28 Juni 2015 PIHAK KEDUA yang diwakili
oleh Orang tua kandungnya yang bernama Bapak RUSBANDI telah mengajukan laporan kepada pihak
kepolisian/Polres Kota Lubuklinggau atas dugaan tindak pidana pengeroyokan (penganiayaan) yang
dilakukan oleh para PIHAK PERTAMA;
 Bahwa, para PIHAK PERTAMA telah mengakui perbuatannya dan menyatakan penyesalan atas
perbuatan tersebut, menyampaikan permohonan maaf kepada PIHAK KEDUA, dan telah mengajukan
permohonan penyelesaian damai dan kekeluargaan secara lisan kepada PIHAK KEDUA, serta berjanji
tidak akan mengulangi perbuatannya di kemudian hari;
 Bahwa, para PIHAK PERTAMA telah meminta PIHAK KEDUA untuk mencabut kembali laporan yang telah
diajukan kepada kepolisian/Polres Kota Lubuklinggau;

Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas PARA PIHAK, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan ini
menyatakan sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di atas secara damai dan kekeluargaan, dengan
kesepakatan sebagai berikut :
 Bahwa, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di atas secara damai dan
kekeluargaan;

 Bahwa, PIHAK KEDUA menyatakan telah memaafkan dengan ikhlas atas perbuatan para PIHAK
PERTAMA (tindakan pengeroyokan/penganiayaan) terhadap PIHAK KEDUA;
 PIHAK PERTAMA bersedia membayar biaya pengobatan PIHAK KEDUA, pada saat berada di Rumah
Sakit.
 Bahwa, PIHAK KEDUA dengan ini sepakat untuk melakukan pencabutan laporan polisi Nomor : LP/B-
433/VI/2015/SUMSEL/RES LINGGAU, tanggal 28 Juni 2015 atas dugaan tindak pidana pengeroyokan
(penganiayaan) oleh PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA, dan berjanji tidak melakukan tuntutan
hukum apapun setelahnya terkait tindakan penganiayaan tersebut, baik tuntutan pidana maupun
perdata terhadap para PIHAK PERTAMA;
 Bahwa, dalam hal PIHAK PERTAMA atau pun PIHAK KEDUA melakukan tindak pidana lain di kemudian
hari baik terhadap salah satu pihak di antaranya atau terhadap barang/orang lain, maka hal itu menjadi
 suatu tindakan pidana lain yang bisa ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
 Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan saling memberikan Peryataan, antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA akan menjalin hubungan kekeluargaan sehingga terbentuk satu Keluarga mulai saat ini dan
seterusnya.
 Atas permintaan PARA PIHAK, maka surat perdamaian ini dibuat sebagai bukti bahwa PARA PIHAK
sudah sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut diatas secara damai dan kekeluargaan.

Demikian SURAT PERDAMAIAN ini dibuat oleh PARA PIHAK dalam keadaan sehat jasmani maupun rohani, tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan dibuat 2 (dua) rangkap bermaterai cukup dan ditandatangani.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang kesemuanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lubuklinggau, …. Juli 2015

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ANDI FERMANSYAH AZWAR ANAS MUHTARIDI

Disaksikan oleh :

1. RUSBANDI …………………..

2. …………………… …………………..

3 ………………….. ………………….

Mengetahui,

LURAH / RT ……………………………

……………………………….
 SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN
Pada hari ini Minggu, tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Rumah
Kadus V Translok Desa Pauh Kec.,Rawas Ilir, Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Translok Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kabupaten Musi Rawas Utara
Selanjutnya disebut selaku PIHAK I ( PERTAMA )

Nama :
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Translok Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kabupaten Musi Rawas Utara
Selaku Orang Tua dari :
Nama :
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : …. Tahun
Pekerjaan : Turut Orang Tua
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Translok Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kabupaten Musi Rawas Utara

Selanjutnya disebut selaku PIHAK II ( KEDUA)

Bahwa PIHAK I ( PERTAMA ) dan PIHAK II ( KEDUA ) telah sepakat untuk membuat perjanjian perdamaian di hadapan
Pemerintah Setempat dan para Saksi bahwa atas kejadian yang dilakukan oleh PIHAK I (PERTAMA) terhadap PIHAK II (
KEDUA ) yang terjadi pada hari ……………………. tanggal …. Oktober 2014 Pukul …… .WIB.diTranslok Desa Pauh
kecamatan Rawas Ilir, yang mengakibatkan perselisihan antara PIHAK I (PERTAMA) dan PIHAK II (KEDUA).

Bahwa berdasarkan uraian diatas, Kedua Belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan Permasalahan / Perselisihan Hukum
yang terjadi secara damai.

MENYATAKAN
Kedua Belah Pihak sepakat untuk mengikatkan diri dalam Perjanjian Perdamaian dengan ketentuan dan syarat sebagai
berikut :
1. Atas kejadian tersebut diatas PIHAK I ( PERTAMA ) memohon maaf kepada PIHAK II ( KEDUA ) atas kehilapan
Perbuatannya.
2. Bahwa PIHAK II ( KEDUA ) memberikan maaf kepada PIHAK I ( PERTAMA ) atas kehilapan perbuatan Terhadap
Sdri. ………………….
3. Bahwa KEDUA BELAH PIHAK telah sepakat untuk saling memaafkan dengan penuh kesadaran dan tidak ada
unsur paksaan dari pihak manapun.
4. Bahwa PIHAK I ( PERTAMA ) berjanji, untuk tidak mengulangi perbuatan yang telah terjadi ini. Dan bila mana
PIHAK I ( PERTAMA ) mengulangi dan melakukan kembali perbuatan tersebut, baik kepada Sdri. ………………….
maupun kepada perempuan ataupun orang lain, maka PIHAK I (PERTAMA) siap untuk bertangung jawab bersedia
ditindak dan diproses secara hukum sesuai yang diatur didalam undang – undang Negara / KNRI.
5. Bahwa KEDUA BELAH PIHAK telah sepakat untuk mengambil jalan musyawarah kekeluargaan dan tidak akan
saling menuntut secara proses hukum yang berlaku sesuai yang diatur didalam KUH Pidana.
 6. Bahwa PIHAK I ( PERTAMA ) bertanggung jawab atas biaya yang timbul dan diperlukan dalam proses membuat
perjanjian perdamaian ini.
7. Atas permintaan PIHAK II ( KEDUA ), maka surat perjanjian perdamaian ini dibuat sebagai bukti bahwa KEDUA
BELAH PIHAK sudah sepakat untuk menyelesaikan kejadian tersebut secara kekeluargaan.
8. Setelah ditandatanganinya surat perjanjian perdamaian ini maka PIHAK II ( KEDUA ) tidak akan melakukan
tuntunan hukum apapun lagi kepada PIHAK I ( PERTAMA ).

Demikian surat perjanjian perdamaian ini, dibuat oleh KEDUA BELAH PIHAK dalam keadaan sadar, tanpa ada
tekanan dan paksaan dari pihak manapun, bermaterai cukup dibuat dan ditanda-tangani rangkap 2 (dua) dengan
isi dan kekuatan hukum yang sama dan disaksikan dan diketahui oleh Kepala Desa Pauh.

Pauh, …. Okteber 2014

PIHAK II ( KEDUA ) PIHAK I ( PERTAMA )

.......................... …………….....

Mengetahui,
Kepala Desa Pauh

SARYONO

Disaksikan oleh :
1. SUHARTO MANSIR (Kadus V Translok) ………………….

.
2. ASPANHAR (Kadus IV Translok) …………………..
SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Pada hari ini Kamis, tanggal Lima Belas bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Rumah Kepala Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kabupaten Musi Rawas
Utara. Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama : PERIYU
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl lahir : Pauh, 03 – 03 -1999
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kab. Musi Rawas
Utara
Selaku Istri dari :
Nama : PAISAL Bin MARTALA
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Tempat, tgl lahir : Pauh, 29 – 01 - 1996
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun I Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kab. Musi Rawas
Utara
Selanjutnya disebut selaku PIHAK I ( PERTAMA )
2. Nama : IKE HARIANTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tgl lahir : Pauh, 4 – 9 - 1991
Pekerjaan : Ikut Orang Tua
Alamat : Dusun III Desa Pauh Kec. Rawas Ilir Kab. Musi Rawas Utara
Selaku Anak Kandung dari :
Nama : SUHARTO Bin SUL
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Tempat, tgl lahir : Pauh, 10 – 7 - 1971
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Pauh Kec. Rawas Ilir Kab. Musi Rawas Utara
Selanjutnya disebut selaku PIHAK II ( KEDUA)

PIHAK I ( PERTAMA ) dan PIHAK II ( KEDUA) secara bersama-sama selanjutnya disebut

PARA PIHAK. PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
 Bahwa, pada Bulan Agustus bertempat di Desa Pauh Kec. Rawas Ilir Kab. Musi
Rawas Utara telah terjadi Perselisihan kata-kata melalui SMS/pesan singkat
Handphone yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA sehingga
mengakibatkan pihak II (kedua) tidak terima/tidak senang dengan kata-kata yang
dikirim oleh pihak I (pertama) melalui SMS/pesan singkat Handphone tersebut.
 Bahwa, atas telah terjadi Perselisihan kata-kata melalui SMS/pesan singkat
Handphone yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA terhadap PIHAK KEDUA, maka
PIHAK KEDUA yang diwakili oleh Orang tua kandungnya yang bernama Bapak
SUHARTO telah mengajukan laporan kepada pihak kepolisian/ Polsek Rawas Ilir atas
dugaan tindakan tidak menyenangkan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA;
 Bahwa PARA PIHAK telah Sepakat untuk mencabut kembali laporan yang telah
diajukan kepada kepolisian/Polsek Rawas Ilir;

Selanjutnya, berdasarkan uraian tersebut diatas PARA PIHAK, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sepakat untuk menyelesaikan permasalahan di atas
secara damai dan kekeluargaan, dengan kesepakatan sebagai berikut :
1. Bahwa, Pihak I ( Pertama ) telah mengakui perbuatannya dan menyatakan penyesalan
atas perbuatan tersebut, menyampaikan permohonan maaf kepada Pihak II ( Kedua )
atas kehilapan Perbuatannya, dan telah mengajukan permohonan penyelesaian damai
dan kekeluargaan secara lisan kepada Pihak II (Kedua);
2. Bahwa Pihak II ( Kedua ) memberikan maaf kepada Pihak I ( Pertama ) atas kehilapan
perbuatan yang tidak menyenangkan tersebut.
3. Bahwa Kedua Belah Pihak telah sepakat untuk saling memaafkan dengan penuh
kesadaran dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
4. Bahwa Pihak I ( Pertama ) berjanji untuk tidak mengulangi perbuatan yang telah terjadi
ini. Dan tidak akan membicarakan permasalahan ini kepada orang lain dan dimanapun,
bila mana Pihak I (Pertama) mengulangi/melakukan kembali perbuatan tersebut, baik
kepada Pihak II (Kedua) maupun kepada Pihak lain, serta membicarakan permasalahan
ini kepada orang lain maka Pihak I (Pertama) siap untuk bertangung jawab bersedia
ditindak dan diproses secara hukum sesuai yang diatur didalam undang–undang
Negara/NKRI.
5. Pihak I (Pertama) menyetujui untuk memberikan biaya yang timbul dan diperlukan
dalam proses perdamaian ini kepada Pihak II (Kedua) sebesar Rp.6.000.000,-(Enam
Juta Rupiah) sebagai kesepakatan Kedua Belah Pihak, dan surat perjanjian
perdamaian ini merupakan alat bukti Pelunasan yang sah bahwa Pihak II (Kedua) telah
menerima uang tersebut.
6. Pihak II ( Kedua ) dengan ini menerima dengan baik atas biaya yang timbul dan
diperlukan dalam proses perdamaian ini sebagai kesepakatan Kedua Belah Pihak
sebagaimana tersebut butir 6 diatas serta dengan ini Pihak Kedua membebaskan
 Pihak Pertama dari segala tuntutan hukum, baik secara perdata maupun pidana,
tuntutan disiplin dan atau etika.
7. Bahwa selanjutnya dengan ini Kedua Belah Pihak telah saling memberikan tanda bebas
dan tuntas sepenuhnya antara Pihak I ( Pertama ) dengan Pihak II (Kedua), sehingga
dengan ini pula Kedua Belah Pihak menyatakan bahwa antara Pihak I ( Pertama )
terhadap Pihak II (Kedua) tidak akan ada gugat-menggugat dan/atau tuntut-menuntut
lagi dalam bentuk apapun dan dengan cara bagaimanapun mengenai hal-hal tersebut
diatas, baik sekarang maupun yang akan datang.
8. Bahwa pernyataan dimaksud dalam butir-butir diatas, merupakan bagian yang
terpenting dan tidak dapat ditarik kembali oleh Kedua Belah Pihak baik sekarang
maupun yang akan datang.
9. Kedua Belah Pihak berpendapat bahwa permasalahan ini dinyatakan telah selesai
dengan tuntas, melalui jalan musyawarah mufakat damai, dan perdamaian ini
mengakhiri semua sengketa maupun pengaduan dan semua proses pemeriksaan baik
ditingkat Pemerintah Desa maupun di Penegak hukum yaitu Kepolisian dan mencegah
timbulnya perkara, baik perdata maupun pidana serta perdamaian ini tidak dapat
dibantah atau dibatalkan dengan alasan apapun juga.
10. Perjanjian perdamaian ini, penafsiran dan pelaksanaannya, serta segala akibat yang
ditimbulkan darinya diatur dan tunduk kepada hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
11. Apabila suatu ketentuan dalam perjanjian perdamaian ini karena suatu alasan
dinyatakan sebagai tidak berlaku, tidak sah atau tidak dapat dilaksanakan, maka
ketentuan lain dari perjanjian perdamaian ini tetap berlaku dan mengikat sepenuhnya.
12. Perjanjian perdamaian ini ditandatangani dalam bahasa Indonesia dan telah dibaca oleh
Kedua Belah Pihak serta isinya telah dipahami.
13. Atas permintaan PARA PIHAK, maka surat perjanjian perdamaian ini dibuat sebagai
bukti bahwa PARA PIHAK sudah sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut
diatas secara damai dan kekeluargaan.
Demikian surat perjanjian perdamaian ini dibuat oleh PARA PIHAK dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani, tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, dan dibuat 2 (dua)
rangkap bermaterai cukup dan ditandatangani.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA masing-masing memperoleh satu rangkap yang
kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama serta untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Pauh, …. September 2016

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

SUHARTO IKE HARIANTI PAISAL PERIYU

Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Pihak II (Kedua)

1. MARTALA ( ) 1. SUL BIN CEK AGUS (

)
2. DEVI Bin TARMISI ( ) 2. USMAN BIN CEK AGUS. (
)
Mengetahui,
Kepala Desa Pauh

SARYONO