Parepare, 20 September 2021

No :
Lamp : Surat Pernyataan Orang Tua/ Wali Mahasiswa
Perihal : Penyampaian kepada orang tua/ wali mahasiswa tentang Pelaksanaan
Pembelajaran Tatap Muka di Masa Pandemi

Kepada Yth

Orang tua/ Wali …………

Di –

Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan surat edaran Walikota Parepare nomor. 060/51/GT.COVID19
tentang Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan Masyarakat Level 3 untuk Pengendalian
Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Di Kota Parepare pada point 4
yang menyatakan “Kegiatan belajar mengajar pada Sekolah, Perguruan Tinggi,
Akademi, dan Tempat Pendidikan dan Pelatihan lainnya dapat dilakukan melalui
tatap muka terbatas dengan kapasitas maksimal 50%”. Sehubungan dengan hal
tersebut, maka kami dari pihak institusi AKPER Parepare menyampaikan
permohonan agar kiranya orang tua/ wali mahasiswa memberikan pernyataan
(SETUJU atau TIDAK SETUJU) mahasiswa/i yang bersangkutan untuk dapat
mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan covid19 mulai tanggal 27 September 2021. Surat pernyataan terlampir dan
dikumpulkan paling lambat tanggal 25 September 2021.
Demikian penyampaian kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Direktur AKPER

Dr.Ns.Henrick Sampeangin, S.Kep.,M.Kes

NIDN : 0901107104
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telepon :

Adalah orang tua/wali dari mahasiswa AKPER di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Semester :

Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU anak saya mengikuti pembelajaran
tatap muka/ luring di kampus AKPER Parepare dengan tetap menggunakan Protokol
Kesehatan Covid19 dalam Tatanan Normal Baru sesuai dengan waktu yang telah ditentukan
oleh pihak institusi.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Parepare, ……………… 2021

Yang membuat pernyataan

Ketua Program Studi D-III Keperawatan Orang tua/ Wali Mahasiswa

Materai 10000

Ns. Yunita Palinggi, S.Kep.,M.Kep. ( )

NIDN. 0922068902 Nama Jelas

Mengetahui
Direktur AKPER Parepare

Dr.Ns. Henrick Sampeangin, S.Kep.,M.Kes.

NIDN. 0901107104