Nama Pasien :

Tanggal lahir :

(Mohon isi / tempelkan stiker pasien)

Radjak Hospital : ________________________

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBERIAN PRODUK DARAH

Nama :

No. RM :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*

Diagnosis :

Alamat :

No. Telepon :

Menyatakan telah membaca atau dibacakan FORMULIR EDUKASI PEMBERIAN PRODUK

DARAH dan telah dijelaskan prosedurnya, yang akan dilakukan terhadap diri saya sendiri
/……………………………… Saya telah memahami sebagai berikut :

1. Alasan dan tujuan saya /……………………………..saya memerlukan transfusi darah.

2. Risiko yang terjadi saat atau sesudah pelaksanaan transfusi darah.

3. Alternatif transfusi darah dan saya menyatakan :

SETUJU
Untuk dilakukan transfusi darah pada tanggal……………………………………terhadap
saya /………………..saya
bernama……………………………………………………………..tanggal
lahir……………………………….. Laki-laki / Perempuan )*,
alamat…………………………………………………………………………………………
…….

Jakarta, tanggal……………………jam……………….
Yang menyatakan Dokter Saksi 1 Saksi 2

(….…………….) (….…………….) (….…………….) (….…………….)

014-FORM-LAB-IX-2021