NRM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
diatas yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saya menyetujui jika data dan hasil pemeriksaan dapat dilaporkan ke Institusi Pemerintah yang ditunjuk
apabila diperlukan.
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Klinik

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas Tandatangan
yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Klinik

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
diatas yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saya menyetujui jika data dan hasil pemeriksaan dapat dilaporkan ke Institusi Pemerintah yang ditunjuk
apabila diperlukan.
Rapid disediakan sendiri dan semua tanggung jawab dari kesalahan kit-nya menjadi tanggung jawab saya.
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Klinik

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
diatas yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Rumah Sakit

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
diatas yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saya menyetujui jika data dan hasil pemeriksaan dapat dilaporkan ke Institusi Pemerintah yang ditunjuk
apabila diperlukan.
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Rumah Sakit

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

 NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Jl. Tanah Abang III No. 18A
Jakarta Pusat 10160, DPJP :
Tlp.: (021) 3841919 / 3503033 (mohon diisi atau tempelkan stiker)
SURAT PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda ()

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran

4 Indikasi Tindakan

5 Tata Cara

6 Tujuan

7 Resiko

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter ………………… telah menerangkan Tandatangan
hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tandatangan
diatas yang saya beritanda atau paraf dikolom kanannya dan telah memahaminya
 Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Dengan ini menyatakan menolak untuk dilakukannya tindakan ……………… terhadap saya :
Nama : Laki-laki/Perempuan Umur: …………tahun
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Saya menyetujui jika data dan hasil pemeriksaan dapat dilaporkan ke Institusi Pemerintah yang ditunjuk
apabila diperlukan.
Rapid disediakan sendiri dan semua tanggung jawab dari kesalahan kit-nya menjadi tanggung jawab saya .
Jakarta, Tanggal ………………….
Yang Menyatakan Saksi Dari Keluarga Saksi Dari Rumah Sakit

(………………………..) (………………………..) (………………………..)