Nama :

Jenis :
Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta Kelamin :
10160 Telp. 021-3841919; 3503033;
3803558 Tanggal Lahir :
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com No. RM

FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

BEDAH SARAF
Nama Dokter Penanggung Jawab Pasien : ....................................................................................
Pemberi Informasi : ....................................................................................
Penerima Informasi : ....................................................................................

No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (✓)

1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis

3 Tindakan Kedokteran Sedasi

4 Indikasi Tindakan Memfasilitasi tindakan bedah saraf

5 Tata Cara Pasien akan dipasang jalur infus, alat-alat monitor dan diberi
suplemen oksigen melalui nasal kanal. Kemudian obat-obatan
anestesi akan diinjeksikan melalui jalur infus yang sudah
terpasang, setelah obat diberikan maka pasien akan merasakan
ngantuk dan tertidur. Pasien akan dimonitor hingga prosedur
selesai dijalankan.

Agar pasien dapat menjalani prosedur dengan rasa nyaman dan

6 Tujuan
tidak merasakan nyeri.

7 Resiko Alergi, mual, muntah, pusing, menggigil, gagal napas

8 Komplikasi

9 Prognosis

10 Alternatif Pengobatan

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter.................................................telah menerangkan hal-hal diatas Tandatangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan / atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda Tandatangan
atau paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
 Nama :
Jenis :
Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta Kelamin :
10160 Telp. 021-3841919; 3503033;
3803558 Tanggal Lahir :
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com No. RM

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ..................................................................................................... Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................... Umur....................tahun

Dengan ini menyatakan setuju untuk dilakukannya tindakan SEDASI terhadap saya :
Nama : ..................................................................................................... Laki-laki / Perempuan
Alamat : ..................................................................................................... Umur....................tahun

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada
saya/keluarga saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak
dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
dilakukan atau tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.

Jakarta, Tanggal ....................................

Yang menyatakan Dokter Saksi

(...................................) (...................................) (...................................)

 Nama :
Jenis :
Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta Kelamin :
10160 Telp. 021-3841919; 3503033;
3803558 Tanggal Lahir :
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com No. RM

FORM EDUKASI DAN PERSETUJUAN

TINDAKAN ANESTESI

INFORMASI PROSEDUR SEDASI

Sedasi adalah teknik penyuntikan obat anestesi yang merubah tingkat kesadaran sehingga
membolehkan pasien untuk menjalankan prosedur yang berpotensi mengakibatkan nyeri atau
ketidaknyamanan namun fungsi jantung dan pernapasan tetap terjaga.

Kelebihan Teknik Sedasi :

- Obat diberikan secara bertahap
- Selama Tindakan pasien dalam keadaan mengantuk dan tidur
- Obat yang diberikan dapat memiliki efek amnesia

Kelebihan Teknik Sedasi :

- Pasca sedasi pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi makan dan minum.
- Sampai 24 jam pasca sedasi disarankan tidak mengendarai kendaraan bermotor
sendiri, mengoperasikan mesin dan menandatangani dokumen penting yang sifatnya
legal.

Komplikasi Sedasi :
- Oleh karena tindakan sedasi merupakan suatu rangkaian proses dinamik dan dapat
berubah, maka sedari ringan ataupun sedang dapat bergeser menjadi sedasi
dalam.
- Efek samping pasca sedasi dapat berupa mual, muntah, menggigil, pusing,
mengantuk yang dapat diatasi dengan obat-obatan.
- Alergi / hipersensitif terhadap obat (sangat jarang), mulai derajat ringan hingga berat / fatal.
- Beresiko pada pasien yang tidak puasa, dapat terjadi aspirasi yaitu masuknya isi
lambung ke jalan nafas / paru.
- Pada sedasi dalam terdapat kemungkinan pemasangan alat atau pipa pernafasan.
 Nama :
Jenis :
Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta Kelamin :
10160 Telp. 021-3841919; 3503033;
3803558 Tanggal Lahir :
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com No. RM

FORMULIR PRA-ANESTESIA & SEDASI

FORMULIR PRA-ANESTESIA DAN SEDASI : Diisi lengkap oleh pasien
SOSIAL
Umur : Jenis Kelamin : L P Menikah : Y Pekerjaan :
T

KEBIASAAN
Merokok : Y T Sebanyak : .................. Kopi/Teh/Cola : Y T Sebanyak : .....................
Alkohol : Y T Sebanyak :......................Olahraga Rutin : Y T Sebanyak : .....................

PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat resep : .......................................................... Obat bebas (Vitamin, Herbal) : .........................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Aspirin / Plavix rutin : Y T
Dosis dan frekuensi : .......................................................
Obat anti sakit : Y T
Dosis dan frekuensi : .......................................................
Alergi obat : Y T
Daftar obat dan tipe reaksi : .............................................
Alergi makanan : Y T

RIWAYAT KELUARGA Apakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?
Pendarahan yang tidak normal : Y T
Serangan jantung : Y T
Pembekuan darah yang tidak normal : Y T
Gangguan irama jantung : Y T
Permasalahan dalam pembiusan : Y
HipertensiT : Y T
Demam tinggi pasca operasi : Y T
Tuberkulosis : Y T
Diabetes (Kencing Manis) :Y T
Penyakit berat lainnya : Y T
Jelaskan penyakit keluarga apabila di jawab “Ya” ..............................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Pendarahan yang tidak normal : Y T Mengorok : Y T
Pembekuan darah yang tidak normal : Y T Hepatitis / sakit kuning : Y T
Sakit maag : Y T Hipertensi : Y T
Anemia : Y T Penyakit berat lainnya : Y T
Serangan jantung / nyeri dada : Y T (khusus pasien anak)
Asma : Y T Kejang : Y T
Diabetes (kencing manis) : Y T Penyakit bawaan lahir : Y T
Pingsan : Y T
Jelaskan penyakit keluarga apabila di jawab “Ya” ..............................................................................................

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? Y T Bila Ya, tahun berapa? ................
Apakah pasien pernah diperiksa untuk diagnosis HIV? Y T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV? Positif Negatif
Apakah pasien memakai : Lensa kontak Alat bantu dengar
Kacamata Gigi palsu
Lain-lain

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan tulisan yang
jelas.
 Nama :
Jenis :
Jl. Tanah Abang III No. 18A Jakarta Kelamin :
10160 Telp. 021-3841919; 3503033;
3803558 Tanggal Lahir :
Fax. 021-3804652
www.klinikdrindrajana.com No. RM

Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi ............................................................................................................

Jenis anastesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan / reaksi yang dialami :
Anastesia lokal - keluhan / reaksi ................................................................................................
Anastesia regional - keluhan / reaksi ...........................................................................................
Anastesia umum / sedasi - keluhan / reaksi ................................................................................
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter ................................................................................................................
Untuk penyakit / gangguan apa ...........................................................................................................................

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Jumlah kehamilan .................. Jumlah anak .................. Menstruasi terakhir .................. Menyusui Y T

Tanda tangan pasien,

(.................................................)
Nama pasien yang mengisi formulir

* Pasien wajib menandatangani Formulir Pra-Anastesia bila dalam pengisian ini tidak didampingi perawat

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan benar, lengkap dan tulisan yang
jelas.