Nama : ...............................................................................

FORMULIR IDENTIFIKASI Tanggal Lahir : ................................................................

Kewaspadaan terhadap COVID-19, dan virus Nomor : .............................................................................
epidemic raspiratory syndrome lainya Alamat : .............................................................................
(Mohon diisi atau tempel stiker jika ada)

Di kecamatan mana Anda tinggal?

Jakarta Pusat Jakarta Barat Bogor

1. Cempaka Baru 1. Cengkareng 1. Cileungsi 21 . Ciseeng
2. Cempaka Putih Barat 2. Grogol 2. Gunungputri 22. Sukamakmur
3. Cempaka Putih Timur 3. Jati Pulo 4. Bojonggede 23. Cariu
4. Gondangdia 4. Jembatan Besi 3. Cibinong 24. Jasinga
5. Kampung Rawa 5. Joglo 5. Tajurhalang
6. Kebon Kacang 6. Kota Bambu Utara 6. Ciampea
7. Kebon Melati 7. Krukut 7. Gunungsindur
8. Kramat 8. Palmerah 8. Ciomas
9. Mangga Dua Selatan 9. Srengseng 9. Sukaraja
10. Petamburan 10. Tangki 10. Parungpanjang
Jakarta Timur 11. Tomang 11. Babakanmadang
1. Bidara Cina Kecamatan Jakarta Selatan 12. Tamansari
2. Cipinang Besar Selatan 1. Kalibata 13. Jonggol
3. Cipinang Muara 2. Lebak Bulus 14. Cigombong
4. Kampung Tengah 3. Pondok Labu 15. Citeureup
5. Malaka Jaya 16. Leuwisadeng
6. Malaka Sari 17. Leuwiliang
7. Pinang Ranti 18. Klapanunggal
8. Pondok Bambu 19. Rumpin
9. Utan Kayu Selatan 20. Caringin Bukan salah satu diatas

A Apakah Anda ke tempat kerja menggunakan kendaraan pribadi? Ya Tidak

Apakah Anda memakai Supir pribadi? Ya Tidak

Apakah Anda minum obat untuk penyakit darah tinggi/diabetes/jantung? Ya Tidak

Apakah Anda mempunyai riwayat Penyakit Asma? Ya Tidak

B Apakah anda pernah melakukan tes cepat COVID19 baik swab atau ambil darah ? Ya Tidak

Bila Ya, Kapan tanggal : .............../..................../ 2020 Dengan Hasil Positif Negatif

Batuk Ya, Disertai Demam Tidak disertai Reak Disertai Reak Tidak

Apakah anda sesak atau susah mengambil nafas Ya Tidak

C Kontak dengan kasus Covid-19 atau PDP Covid-19 Ya Tidak

D Apakah Anda pernah mengunjungi fasilitas kesehatan dalam 3 bulan terakhir ini? Ya Tidak

Bila Ya.. dimana?

Yang saya nyatakan dibawah ini adalah BENAR adanya

TTD (..........................................................................)