PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI ANESTESI GENERAL

Operator Tindakan Kedokteran
Pemberi Informasi / dokter Anestesi

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan

No. Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)

1 Tindakan Kedokteran Anestesi General atau Bius Umum

2 Indikasi Tindakan Untuk semua jenis operasi

3  Pasien akan dibius dengan memasukkan obat lewat infus

Tata Cara  Pasien akan di beri O2 dengan obat di dalamnya

 Pasien akan segera tidur

6 Membuat pasien untuk sementara amnesia, melumpuhkan otot,

Tujuan
tidur dalam kondisi analgesia, sedasi selama operasi berlangsung

7 Risiko Bila terdapat prediksi intubasi sulit

8 Komplikasi Mual , muntah pasaca operasi

9 Prognosis baik

10 Alternatif

11 Biaya

12 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan Tanda Tangan

memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang saya beri Tanda Tangan

tanda/paraf di kolom kananya, dan telah memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga

terdekat

*) Coret yang tidak perlu