MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM Nama Pasien :

RSU MUHAMMADIYAH METRO

Tgl. Lahir :
Jl. Soekarno - Hatta No. 42 Mulyojati 16 B Fax. : (0725) 47760
Metro Barat - Metro, Lampung 34125 e-mail :info.rsumm@gmail.com
Telp. (0725) 49490, 7850378 website : www.rsumm.co.id No. RM :

PERSETUJUAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN OLEH DOKTER MUDA (CO-ASSISTANT)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :......................................................................................................................................................
.............
Usia :........................................ Tahun, Laki-laki/Perempuan**
Alamat :......................................................................................................................................................
.............
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter muda (Co-Assistant)
Terhadap saya atau .....................................saya*
Nama :......................................................................................................................................................
.............
Usia :........................................ Tahun, Laki-laki/Perempuan**
Alamat :......................................................................................................................................................
.............
Saya memahami perlunya dan manfaat pemeriksaan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada saya. Saya juga menyadari pemeriksaan oleh dokter muda juga dibutuhkan guna kepentingan
kompetensi dan profesionalisme dokter dikemudian hari.
Metro,....................................................... Pukul ......:........
Yang menyatakan, Saksi

(..............................) (..................................) (....................................)

Keluarga Petugas RS

PENOLAKAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN OLEH DOKTER MUDA (CO-ASSISTANT)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :......................................................................................................................................................
.............
Usia :........................................ Tahun, Laki-laki/Perempuan**
Alamat :......................................................................................................................................................
.............
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter muda (Co-Assistant)
Terhadap saya atau .....................................saya*
Nama :......................................................................................................................................................
.............
Usia :........................................ Tahun, Laki-laki/Perempuan**
Alamat :......................................................................................................................................................
.............
Saya memahami perlunya dan manfaat pemeriksaan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
 kepada saya. Saya juga menyadari pemeriksaan oleh dokter muda juga dibutuhkan guna kepentingan
kompetensi dan profesionalisme dokter dikemudian hari. Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala
akibat yang mungkin timbul dari tidak dilakukannya pemeriksaan oleh dokter muda.
Metro,....................................................... Pukul ......:........
Yang menyatakan, Saksi

(..............................) (..................................) (....................................)

Keluarga Petugas RS

MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM Nama Pasien :

RSU MUHAMMADIYAH METRO
Tgl. Lahir :
Jl. Soekarno - Hatta No. 42 Mulyojati 16 B Fax. : (0725) 47760
Metro Barat - Metro, Lampung 34125 e-mail :info.rsumm@gmail.com
Telp. (0725) 49490, 7850378 website : www.rsumm.co.id No. RM :

PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN DILAKUKAN PEMERIKSAAN OLEH

DOKTER MUDA (CO-ASSISTANT)

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan

Isi Informasi Tanda √

RSU Muhammadiyah Metro merupakan Rumah Sakit Pendidikan Satelit dari Fakultas
Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung. Sehingga pada pasien selain
diperiksa oleh Dokter Umum dan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dalam hal ini
adalah Dokter Spesialis, dilakukan juga pemeriksaan oleh Dokter Muda (Co-Assistant)
yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik di RSU Muhammadiyah Metro.

Tanda tangan dan

nama terang
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya selaku dokter penanggung jawab pelayanan
telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan atau berdiskusi
(...........................
)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana diatas yang Tanda tangan dan
saya beri tanda/paraf pada kolom kanannya serta telah diberikan kesempatan untuk nama terang
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

(...........................
 )
*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat