Nama Pasien :

No. Rekam Medis :

Persetujuan Tindakan Anestesi Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

PERSETUJUAN TINDAKAN ANESTESI

Yang bertanda tangan di bawah ini , saya :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin : Laki – laki / perempuan *,
Alamat :

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan nya tindakan ……………………………………….

Terhadap saya / ……… saya * bernama ……………………………………………………..
Umur…… tahun, jenis kelamin : laki-laki / perempuan*, alamat …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang memungkin timbul .
saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

………..………………, tanggal.……………………………. Pukul ……………………..

Yang menyatakan * Dokter Saksi

(…………………) (………………….) (………………..) (…………………)

*Coret yang tidak perlu

RM / OK / 04 1
RM / OK / 04 2
RM / OK / 04 3