[DRAFT]

No. RM :………………………………………
FORMULIR PERSETUJUAN
Nama :………………………………………
TRANSFER ANTAR RS
Tgl. Lahir :………………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : / Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :
No. HP / Telp. :
Hubungan dengan pasien :
Dengan ini menyatakan untuk
S E T U J U / T I D A K S E T U J U*)
Untuk dilakukan transfer/rujuk ke RS luar terhadap:
Nama Pasien :
No. RM :
Tanggal Lahir / Jenis Kelamin : / Laki-laki/Perempuan*)
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaat transfer/rujuk ke RS luar sebagaimana telah dijelaskan
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa
dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran adalah bukan ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
…………………, tanggal ……………………… jam ……………………….

Yang menyatakan Dokter Saksi I Saksi II

(………………….) (………………….) (………………….) (………………….)

*) Coret yang tidak perlu