FORM IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KHUSUS PASIEN

NAMA PASIEN :

TANGGAL LAHIR :

NO.RM :

RUANG :

1. Kebutuhan Spritual Pasien

- Agama :

- Apakah pada saat kritis diperlukan seorang rohaniawan: ya tidak

- Makanan yang tidak diperbolehkan:

- Tindakan/pengobatan apa yang tidak diperbolehkan sesuai kepercayaan:

2. Kebutuhan Privasi Pasien

- Siapa saja yang boleh menjenguk/mengunjung :

- Siapa saja yang tidak boleh menjenguk/mengunjung :

Pasien/ Keluarga Petugas RS

( ) ( )