PPS Dr. TB Firmansyah

dr. Tb. Firmansyah B Rifai, Sp.
A, MARS - Survei Verifikasi Ke- - RS Ibu dan Anak Keluarga Kita
Standar No urut Elemen Penilaian
Kebijakan dan prosedur mendukung

praktek yang konsisten dalam melakukan
verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan
melalui telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud
SKP.II. 4 dan Tujuan)
Kebijakan dan/atau prosedur

dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-
SKP.III. 1 obat yang perlu diwaspadai
2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
SKP.IV. 2 fungsional
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur ?sebelum insisi / time-out?
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan.
Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi
SKP.V. 3 yang terkait pelayanan kesehatan
Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
SKP.VI. 2 AP.1.6, EP 5)
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera
akibat jatuh dan maupun dampak yang
3 berkaitan secara tidak disengaja
- RS Ibu dan Anak Keluarga Kita
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Ada kebijakan tentang perintah lisan, namun

saat dilakukan telusur rekam medik tertutup
masih didapatkan sekitar 40 persen atau 2 dari Agar melengkapi isi pesan lisan sesuai dengan
5 rekam medik petugas melum konsisten formulir konfirmasi yang disediakan guna
melakukan konfirmasi secara lengkap sesuai menjamin konsistensi penerapan kebijakan yang
dengan format yang disediakan ada
Di IGD obat LASA yang belum diberi label.

Didapatkan Obat Narkotik / Psikotropik di IGD. Pastikan Agar semua obat LASA diberi label.
Ada Obat ephedrin yang harusnya disimpan Tempatkan obat Narkotik / Psikotropik di Apotik
pada suhu 2-8 derajat namun diletakan pada di dalam lemari double lock. Simpan obat pada
suhu kamar suhu yang dipersyaratkan
Ditemukan flacon sisa obat yang telah dioplos

di dalam kulkas obat di ruang HCU, dimana
permukaan karet pada bagian atas flacon obat
tidak ditutup dengan parafilm serta tidak diberi
etiket secara jelas dosis obat, tanggal dan jam
obat dioplos, nama lengkap dan tangal lahir Agar selalu menggunakan parafilm untuk
pasien. Lemari obat narkotik/psikotropik sudah menutup karet pada permukaan flacon yang
double lock, namun kunci dipegang oleh satu telah terbuka , memberikan etiket secara
orang lengkap pada sisa obat yang tersisa . Pastikan
kunci lemari obat Narkotik/Psikotropik dipegang
oleh 2 orang yang berbeda
Checklist untuk memverifikasi saat preoperasi

tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
sudah tersedia dan di dokumentasikan dengan
baik, namun belum memiliki suatu bentuk
checklist yang dapat digunakan untuk Agar menyediakan format checklist yang dapat
memverifikasi peralatan dan bahan yang digunakan untuk bukti verifikasi peralatan dan
digunakan saat time out bahan saat prosedur time out
Belum konsisten dalam menerapkan panduan

kepastan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien di kamar operasi . Berdasarkan hasil
telusur rekam medik tertutup didapatkan 5 dari
5 rekam medik atau seratus persen petugas
tidak menuliskan pemberian antibiotik Agar memastikan dengan benar
profilaksis dengan tepat pada formulir time out pendokumentasian pemberian antibiotik
yang telah disiapkan profilasis pada formulir time out
Kebijakan dan/atau prosedur belum
dikembangkan secara optimal untuk Buat revisi kebijakan dan prosedur yang
mengarahkan pengurangan secara mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait berkelanjutan resiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan
Belum konsisten dalam menerapkan proses

asesmen risiko jatuh. Berdasarkan hasil telusur
rekam medik tertutup didapatkan 3 dari 5 Tingkatkan konsistensi asesmen ulang risiko
rekam medik atau 60 persen petugas tidak jatuh sesuai dengan hasil pengukuran sesuai
tepat melakukan asesmen ulang dengan kebijakan dan prosedur yang ada
Berdasarkan hasil telusur rekam medik tertutup

dari 5 rekam medik, monitoring pengurangan Agar membuat bukti dokumentasi dalam
risiko jatuh 100 persen didokumentasikan, bentuk laporan hasil monitoring tentang
namun belum bukti data atau dokumen keberhasilan pengurangana cedera akibat jatuh
pelaporan hasil monitoring yang dilakukan yang tidak disengaja
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Belum sudah dilaksanakan namun masih belum

dilaksanakan konsisiten
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum checklist sudah ada namun penggunaan nya

dilaksanakan belum maksimal
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
pencatatan sudah ada namun masih perlu

Belum ditelaah hasil monitor dan penilaian
dilaksanakan keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh
dr. Tb. Firmansyah B Rifai, Sp.A, MARS - Survei Verifikasi Ke- - RS Ibu dan Anak Keluarga Kita
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

dalam beberapa situasi hak dari keluarganya,
untuk mendapatkan hak istimewa dalam
menentukan informasi apa saja yang
berhubungan dengan pelayanan yang boleh
disampaikan kepada keluarga atau pihak lain,
HPK. 1. 3 dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

berkaitan dengan hak pasien dan dapat
menjelaskan tanggung jawab mereka dalam
4 melindungi hak pasien.
Staf mempraktekan proses tersebut dan

memberikan pelayanan yang menghormati nilai
HPK. 1.1. 2 dan kepercayaan pasien.
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

HPK. 1.5. 3 proses perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

informasi dan tentang pembukaan dan
kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
HPK. 1.6. 1 undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

informasi yang tidak tercakup dalam undang-
2 undang dan peraturan
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

kebijakan dan prosedur serta peran mereka
dalam mendukung partisipasi pasien dan
HPK. 2. 3 keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana
dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
kondisi medis dan diagnosis pasti, bila perlu
HPK. 2.1. 1 (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).

dan kapan mereka akan dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan pengobatannya (lihat
2 juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan

persetujuan akan diminta dan proses bagaimana
3 cara memberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka menghendakinya
(Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP
4 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil dari
pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP
HPK. 2.1.1 1 1)

mereka akan diberitahu dan siapa yang akan
memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan
2 (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari
HPK. 2.2. 2 keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut.

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
HPK. 2.4. 1 yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan
2 pengelolaan nyeri secara akurat.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

sedang menghadapai kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dan dinyatakan dalam
HPK. 2.5. 2 proses asuhan.
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

HPK. 3. 2 diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
3 sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

4 proses penyelesaian
Staf memahami peran mereka dalam

mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien maupun keluarganya serta bagaimana
nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
HPK. 4. 1 dalam proses asuhan.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana
HPK. 6.1. 1 pengobatannya dari elemen a s/d h
Ada proses untuk menanggapi permintaan

tambahan informasi dari pasien tentang
3 tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila
HPK. 6.3. 1 cara ini dipakai oleh rumah sakit.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
HPK. 6.4. 5 rekam medis pasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Surveyor Assessment
Laksanakan Sosialisasi dan Resosialisasi dan

Pastikan semua staf memahami kebijakan dan
prosedur yang berkaitan dengan hak pasien
Pelepasan Kerahasiaan Informasi berkaitan terutama dalam Pelepasan kerahasiaan
dengan hak Istimewa Pasien belum dilakukan informasi yang ditulis di dalam dokumen
secara konsisten. Persetujuan Umum (General Consent)
Belum semua staf memahami kebijakan dan

prosedur yang berkaitan dengan hak pasien Laksanakan Sosialisasi dan Resosialisasi dan
(antara lain : Second opinion dan Asuhan pasien Pastikan semua staf memahami kebijakan dan
tahap terminal) dan dapat menjelaskan prosedur yang berkaitan dengan hak pasien dan
tanggung jawab mereka dalam melindungi hak dapat menjelaskan tanggung jawab mereka
pasien dalam melindungi hak pasien
Belum semuai Staf mempraktekkan proses Pastikan semua Staf mempraktekkan proses
untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai- untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-
nilai dan kepercayaan dan memberikan nilai dan kepercayaan dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan pelayanan yang menghormati nilai dan
kepercayaan pasien kepercayaan pasien
Belum semua staf memahami tanggung jawab

mereka dalam proses perlindungan terhadap Tingkatkan edukasi dan pemahaman semua staf
individu rentan (Bayi, Anak-anak, individu cacat akan tangung jawab mereka dalam
dan usia lanjut) memberikan perlindungan
Pastikan Pemberian Informasi tentang

Pemberian Informasi tentang Kerahasiaan Kerahasiaan Informasi dan pembukaan
Informasi dan pembukaan kerahasiaan kerahasiaan Informasi dilakukan dengan
Informasi belum dilakukan dengan konsisten konsisten
Belum semua pasien diminta persetujuannya

untuk membuka informasi dan kepada siapa Pastikan semua pasien diminta persetujuannya
Informasi pasien bisa diberikan (Hak Pelepasan untuk membuka informasi dan kepada siapa
Kerahasiaan Informasi) Informasi pasien bisa diberikan
in-house training tentang komunikasi efektif

belum dilakukan pada semua staf rumah sakit
terutama pada staf medis dan pelatihan Pastikan semua staf termasuk staf medis untuk
tersebut belum dilakukan oleh Pelatih yang diberikan pelatihan komunikasi efektif oleh
kompeten pelatih yang kompeten
Ada Kebijakan / Panduan / SPO Hak pasien
dalam pelayanan, namun belum semua DPJP Buat Kebijakan / Panduan / SPO Hak pasien
menjelaskan tentang kondisi medis dan dalam pelayanan dan Pastikan DPJP
diagnosa pasti, dan menulis pada form edukasi menjelaskan dan mengisi form edukasi pasien
pasien sebagai bukti bahwa pasien sudah sebagai bukti bahwa pasien sudah memahami
memahami kondisi medis dan diagnosa pasti kondisi medis dan diagnosa pasti
Pasien dan keluarga belum memahami Semua DPJP harus menjelaskan secara konsisten
bagaimana dan kapan mereka dijelaskan tentang rencana pelayanan pasien. Buat Form
tentang rencana pelayanan. Belum ada Form rencana pelayanan dan DPJP mengisi Form
Rencana pelayanan yang memuat rencana rencana pelayanan serta mendokumentasikan
pelayanan apa yang akan diberikan oleh DPJP bukti pemberian penjelasan
Pastikan bahwa pasien dan keluarganya

Belum ada bukti pasien dan keluarganya mengetahui proses mendapatkan persetujuan
mengetahui proses untuk mendapatkan dan didokumentasikan di dalam Form edukasi
persetujuan terintegrasi
Belum ada bukti pasien dan keluarga Pastikan bahwa pasien dan keluarga memahami
memahami hak mereka untuk berpartisipasi hak mereka untuk berpartisipasi dalam
dalam keputusan pelayanan keputusan pelayanan
Ada Kebijakan / Panduan / SPO Hak Pasien Tingkatkan pemahaman Pasien dan
dalam pelayanan, namun belum ada bukti keluarganya, melalui edukasi tentang
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana bagaimana mereka akan diberitahu dan siapa
mereka akan diberitahu dan siapa yang akan yang akan memberitahu mereka tentang hasil
memberitahu mereka tentang hasil pelayanan pelayanan
Tingkatkan pemahaman Pasien dan keluarganya

Belum ada bukti Pasien dan keluarganya ,melalui edukasi tentang bagaimana mereka
memahami bagaimana mereka akan diberitahu akan diberitahu dan siapa yang akan
dan siapa yang akan memberitahu mereka memberitahu mereka tentang hasil yang tidak
tentang hasil yang tidak tidak diantisipasi dari diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan dan
pelayanan dan pengobatan didokumentasikan
Implementasikan dan Lengkapi dokumen rekam

Belum Ada bukti bahwa RS memberitahukan medik yang menjelaskan tentang konsekuensi
pasien dan keluarganya akan konsekuensi dari dari keputusan mereka berkaitan dengan
keputusan mereka berkaitan dengan keputusan keputusan penolakan pada form edukasi
penolakan pengobatan terintegrasi
Implementasi dan Lengkapi dokumen rekam
Belum ada bukti RS beritahukan pasien dan medik yang menjelaskan tentang tanggung
keluarganya akan tanggung jawab mereka jawab mereka berkaitan dengan keputusan
berkaitan dengan keputusan penolakan penolakan pengobatan pada form edukasi
pengobatan terintegrasi
Implementasi dan Lengkapi dokumen rekam

Belum ada bukti RS memberitahukan pasien dan medik yang menjelaskan tentang tersedianya
keluarganya akan tersedianya alternatif alternatif pelayanan dan pengobatan pada form
pelayanan dan pengobatan edukasi terintegrasi
Sudah ada regulasi RS yang mendukung hak

pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri, Implementasikan secara konsisten dalam
namun pelaksanaan asesmen awal nyeri dan melakukan asesmen nyeri baik asesmen awal
asesmen ulang nyeri belum dilakukan dengan nyeri maupun asesmen ulang nyeri dan
konsisten didokumentasikan pada dokumen rekam medik
Belum semua staf memahami pengaruh pribadi, Tingkatkan pemahaman staf untuk manajemen
budaya dan sosial pada hak pasien untuk nyeri dan Lakukan edukasi kepada pasien agar
melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan dan memahami haknya dalam melaporkan rasa
pengelolaan nyeri secara akurat nyeri
Staf RS belum mengimplementasikan asuhan Lakukan implementasi asuhan pasien tahap

pasien tahap terminal untuk pasien yang sedang terminal untuk pasien yang sedang menghadapi
menghadapi kematian kematian
Sudah dilakukan penyelesaian atas keluhan dan Pastikan setiap komplain diselidiki dan
komplain pasien, namun belum ada bukti diselesaikan sesuai standard sehingga masalah
komplain pasien dilakukan penyelidikan untuk yang sama tidak timbul di kemudian hari dan
menyelesaikan keluhan tersebut didokumentasikan
Ada penyelesaian komplain pasien, namun Pastikan setiap komplain ditelaah dan
belum konsisten melakukan proses telaah / diselesaikan sesuai standard dan
analisis untuk menyelesaikan keluhan tersebut didokumentasikan
Sudah ada penyelesaian komplain, tetapi bukti

Keikutsertaan pasien dan keluarga dalam proses Tingkatkan keikutsertaan pasien dan keluarga
penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan dalam penyelesaian keluhan, konflik dan
pendapat belum dapat ditunjukkan perbedaan pendapat dan didokumentasikan
Belum semua staf memahami peran mereka Sosialisasikan kepada semua staf peran mereka
dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
kepercayaan pasien maupun keluarganya serta pasien maupun keluarganya serta bagaimana
bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di
dihormati di dalam proses asuhan dalam proses asuhan
Pasien sudah diberikan penjelasan tentang
rancana pelayanan dan pengobatan, namun
belum ada bukti tertulis bahwa pasien diberikan Pastikan semua pasien diberikan penjelasan
penjelasan tentang rencana pelayanan dan tentang rencana pengobatan oleh DPJP dan
pengobatan oleh DPJP didokumentasikan
Proses untuk menanggapi permintaan Lakukan proses untuk menanggapi permintaan

tambahan informasi dari pasien belum tambahan informasi dari pasien dan ditulis pada
dilakukan dengan konsisten form edukasi terintegrasi
Pastikan dilakukan penjelasan terhadap pasien

dan keluarga tentang lingkup persetujuan
Penjelasan terhadap persetujuan umum belum umum, terutama untuk pelepasan kerahasian
dilakukan secara konsisten dan lengkap. Pasien pasien. Pasien Rawat Jalan juga perlu diberikan
rawat jalan baru diberikan General consent saat General consent bila belum pernah diberikan
survei General consent
Beberapa dokumen rekam medik yang Pastikan pencatatan identitas petugas di dalam
Pencatatan Identitas Petugas hanya ada dokumen rekam medik. Harus ada tanda tangan
tandatangan tanpa nama. Belum semua di dokumen rekam medik dengan nama petugas
penjelasan / edukasi yang dilakukan oleh staf yang jelas. Lakukan penjelasan / edukasi kepada
medis yang ditulis pada form Edukasi pasiendan keluarganya dan dicatat pada form
terintegrasi edukasi terintegrasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah masih ada staf yang belum mengerti

dilaksanakan sepenuhnya tentang batasan privasi
Sudah
dilaksanakan agar pemahaman staf lebih ditingkatkan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan belum semua didokumentasikan
Sudah agar ditingkatkan pendokumentasian sebagai

dilaksanakan bukti
Sudah
dilaksanakan agar ditingkatkan pendokumentasian

dilaksanakan bukti

dilaksanakan bukti
agar ditingkatkan pendokumentasian sebagai

Sudah bukti terutama tentang hasil yang tidak
dilaksanakan diantisipasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan

dilaksanakan bukti
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat

mereka mulai menjalankan tanggung jawab
KPS. 3. 2 pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan,

dimana individu ditempatkan, melakukan
3 evaluasi
KPS. 5. 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan

6 in-service yang diikutinya
Ada rencana tertulis untuk penempatan

KPS. 6. 1 staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang

dibutuhkan di identifikasi dalam rencana
dengan menggunakan metode penyusunan
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat
3 juga AP.6.3, EP 5)
Rencana mengatur transfer/alih tanggung

jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
5
Efektifitas rencana penempatan

staf/susunan kepegawaian dimonitor secara
KPS. 6.1. 1 terus-menerus
2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu

Anggota staf klinis dan nonklinis baru
diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang
unit kerja atau unit dimana mereka ditugaskan
dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta
KPS. 7. 1 setiap penugasan khusus.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk

setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
KPS. 8.1. 4 tidak digunakan
Pimpinan dan staf rumah sakit

merencanakan program kesehatan dan
KPS. 8.4. 1 keselamatan
Data program menginformasikan program

3 mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi

4 dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
Keputusan tentang pembaharuan tersebut

didokementasikan dalam file kredensial dari
KPS. 9.1. 3 anggota staf medis tersebut.
Rumah sakit menggunakan proses
terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
KPS.10. 1 (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang

untuk memberikan pelayanan kepada pasien
berpedoman pada item a) sampai f) pada
Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja
2 tahunan dari para praktisi.
Evaluasi praktik profesional yang terus-

menerus dan review tahunan dari setiap
anggota staf medis dilaksanakan dengan proses
yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan
KPS.11. 2 rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan data komparatif secara proaktif,
seperti membandingkan dengan ilmu literatur
3 kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan

menggunakan kesimpulan dari analisis yang
mendalam terhadap komplikasi yang dikenal
dan berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan
4 TKP.3.4, EP 3)
Kinerja masing-masing anggota staf

keperawatan direview bila ada indikasi akibat
KPS.14. 2 temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
KPS.15. 1 professional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman

2 didokumentasian, bila relevan
Catatan tersebut bersisi salinan izin,
5 sertifikasi atau registrasi yang wajib
Kinerja anggota staf professional kesehatan

lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
KPS.17. 2 pada kegiatan peningkatan mutu.
Surveyor Assessment
Belum semua staf klinis baru, terutama untuk Pastikan semua staf klinis baru, terutama untuk
staf medis dilakukan evaluasi saat mereka mulai staf medis dilakukan evaluasi saat mereka mulai
menjalankan tanggung jawab pekerjaannya menjalankan tanggung jawab pekerjaannya
Belum semua stafaf klinis baru, terutama staf Pastikan proses evaluasi staf klinis baru
medis dilakukan evaluasi oleh Departemen / terutama untuk staf medis dilakukan oleh
unit kerja Departemen / unit kerja
Belum semua staf memiliki hasil evaluasi kinerja Pastikan Semua hasil evaluasi kinerja di
yang di dokumentasikan di File Kepegawaian dokumentasikan di File Kepegawaian masing-
masing-masing masing
Pastikan bahwa semua staf termasuk staf medis

Belum semua catatan pendidikan in-service staf memiliki Sertifikat pelatihan in-service dan di
yang di dokumentasikan di File Kepegawaian dokumentasikan di File Kepegawaian. Pastikan
terutama untuk catatan pelatihan terhadap staf keikutsertaan peserta dengan absensi dan
medis. sertifikat pelatihan
Sudah ada Pola ketenagaan RS, namun rencana

penempatan staf di RS belum mengacu pada
Pola ketenagaan RS dalam menjawab Lengkapi bukti tertulis untuk rencana
perubahan kebutuhan pasien atau kekurangan penempatan staf RS dengan mengacu pada Pola
staf ketenagaan yang ada
Ada Pola Ketenagaan, namun Belum dilakukan

identifikasi terhadap Jumlah, Jenis dan Lakukan identifikasi terhadap Jumlah, Jenis dan
Kualifikasi staf yang dibutuhkan. Penetapan Kualifikasi staf yang dibutuhkan. Buat
perencanaan SDM belum didasarkan pada pola Penetapan perencanaan SDM yang didasarkan
ketenagaan pada pola ketenagaan
Sudah pernah dilakukan mutasi staf, namun

Belum dapat ditunjukkan dokumen rencana Lengkapi dokumen rencana untuk mengatur alih
untuk mengatur alih tanggung jawab dari tanggung jawab dari petugas yang satu kepada
petugas yang satu kepada yang lain yang lain
Belum dapat ditunjukkan monitoring evaluasi

Efektifitas rencana penempatan staf secara Lakukan monitoring evaluasi penempatan staf
terus menerus secara terus menerus dan didokumentasi
Ada bukti dokumen Revisi Pola Ketenagaan,

namun data pada Pola Ketenagaan yang baru Lengkapi bukti dokumen Revisi Pola Ketenagaan
belum sesuai sesuai dengan kondisi yang ada
Sudah ada regulasi untuk Orientasi Staf baru Lakukan orientasi untuk semua Staf baru dan
(klinis dan non klinis), namun belum semua staf lengkapi bukti dokumen pelaksanaan orientasi
baru dilakukan orientasi. staf baru
Lakukan pelatihan ulang sesuai dengan

Ada Proses pelatihan, namun belum ada kebutuhan masing-masing staf. Minimal setiap 2
pelatihan ulang sesuai dengan kebutuhan tahun dan dilakukan oleh pelatih yang
masing-masing staf. Pelatihan BHD belum kompeten kepada semua staf termasuk staf
melibatkan staf medis spesialis medis spesialis
Sudah ada Perencanaan program K3 RS, namun

belum mencantumkan anggaran terhadap Lengkapi Program kerja K3RS dengan
program K3 RS dan dikaitkan dengan RKA mencantumkan anggaran kegiatan serta
(Rencana Kegiatan dan Anggaran) RS masukkan program kerja K3 RS di dalam RKA RS
Lengkapi data program K3 Rumah sakit yang

menginformasikan program mutu dan
Sudah ada Progran K3 namun anggarannya keselamatan rumah sakit. Buat RKA (Rencana
belum dimasukkan di dalam RKA (Rencana Kegiatan dan Anggaran) RS dan masukkan
Kegiatan dan Anggaran) Rumah sakit anggarannya kegiatan K3 RS ke dalam RKA
Ada program pemeriksaan kesehatan staf RS

dan pemberian Vaksinasi / Imunisasi bagi staf, Lakukan pemeriksaan kesehatan staf dan
namun realisasi terhadap kegiatan tersebut pemberian vaksinasi / Imunisasi staf sesuai
belum dilakukan pada semua staf kebijakan
Ada prosedur penanganan staf paska pajanan

benda tajam dan staf yang terpapar penyakit
infeksius, namun belum ada prosedur untuk Buat Kebijakan / Panduan / SPO untuk evaluasi,
evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang
staf yang terpapar penyakit infeksius terpapar penyakit infeksius
Belum dilakukan rekredensial untuk Lakukan Rekredensial perpanjangan SPK dan

perpanjangan SPK dan RKK yang RKK yang didokumentasikan di dalam file
didokumentasikan di dalam file kepegawaian kepegawaian setiap 3 tahun
Sudah ada Kebijakan RS untuk melakukan
Kredensial dan rekredensial, namun belum ada Lakukan rekredensial untuk perpanjangan SPK
proses rekredensial dan penugasan ulang bagi dan RKK dan didokumentasikan di dalam file
setiap anggota staf medis kepegawaian setiap 3 tahun
Belum ada Proses penetapan penugasan ulang Lakukan Proses penetapan penugasan ulang
Lakukan Evaluasi praktik profesional yang terus-

Belum dilakukan Evaluasi praktik profesional menerus dan laksanakan review tahunan dari
dari setiap anggota staf medis terhadap setiap anggota staf medis terhadap Panduan
Panduan Praktek Klinik (SPO Medis) Praktek Klinik (SPO Medis).
Belum ada hasil evaluasi berdasarkan pada data Lakukan proses evaluasi yang berdasarkan pada
dan kesesuaian dengan SPO pelayanan data dan kesesuaian dengan SPO pelayanan
kedokteran yang berlaku kedokteran yang berlaku
Belum ada proses evaluasi praktek profesional

dengan menggunakan analisis terhadap Lakukan evaluasi praktek profesional dengan
komplikasi melalui kegiatan audit medis menggunakan analisis terhadap komplikasi
tersebut melalui audit medis
Belum Ada proses review/evaluasi kinerja staf Lakukan review/evaluasi kinerja staf
keperawatan secara konsisten terutama bila ada keperawatan secara konsisten terutama bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu peningkatan mutu
Lakukan Proses Kredensial untuk semua Staf

Profesional Kesehatan Lainnya (Apoteker,
Sudah dilakukan Proses Kredensial untuk semua Radiografer, Analis dll) dengan membentuk Tim
Staf Profesional Kesehatan Lainnya (Apoteker, Kredensial Profesional kesehatan lainnya atau
Radiografer, Analis dll), namun tidak melibatkan melibatkan Mitra Bestari. Pastikan semua staf
Mitra bestari dan masih ada tenaga Analis yang profesional kesehatan lainnya memiliki SIP, STR,
belum memiliki SIP SPK dan RKK yang masih berlaku
Masih ada tenaga profesional kesehatan lainnya Pastikan semua tenaga profesional kesehatan
(Analis) yang belum mempunyai SIP mempunyai SIP yang masih berlaku
Belum semua file tenaga profesional kesehatan Pastikan semua file tenaga profesional
berisi SIP, STR, Surat Penugasan Klinis, Rincian kesehatan berisi SIP, STR, Surat Penugasan Klinis
Kewenangan Klinis dan Verifikasi Ijazah dari dan Rincian Kewenangan Klinis dan Verifikasi
Institusi asalnya. Ijazah dari Institusi asalnya.
Belum Ada proses review/evaluasi kinerja staf Lakukan review/evaluasi kinerja staf profesional
profesional kesehatan secara konsisten kesehatan secara konsisten terutama bila ada
terutama bila ada indikasi akibat temuan pada indikasi akibat temuan pada kegiatan
kegiatan peningkatan mutu peningkatan mutu
Belum
dilaksanakan semua hasil evaluasi agar didoumentasikan
Belum sudah dilakukan evaluasi namun baru 1 kali

dilaksanakan dalam setahun ini
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum sudah ada namun proses penetapan ulang

dilaksanakan belum terdokumentasi dengan baik
Sudah
dilaksanakan
Belum buat trencana tindak lanjut berdasar monev

dilaksanakan yang dilakukan
Sudah audit medis dan audit klinis dapat ditingkatkan

dilaksanakan dan dirutinkan
Belum laksanakan review dengan format tidak hanya

dilaksanakan sekedar kehadiran
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
PPI. 4. 3 pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
2 KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance

yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
3 angka infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program sesuai dengan ukuran, lokasi

7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
Data yang dikumpulkan a) sampai f)

PPI. 6. 2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka

diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5,
PPI. 7. 1 EP 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan
Staf dididik tentang pengelolaan pasien

PPI. 8. 6 infeksius
Proses di tata ulang untuk menurunkan

PPI.10.3. 2 risiko infeksi ke level serendah mungkin
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada

PPI.10.5. 1 staf medis
Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang
benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI.11. 2 kepada seluruh staf dan profesional lain
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
Surveyor Assessment
Sistem IT yang ada belum bisa digunakan secara

optimal untuk mendukung program PPI serta
belum menetapkan petugas yang berwenang Diperlukan penyempurnaan sistem
untuk melakukan perubahan data surveilans pengembangan IT dan menetapkan petugas
jika sewaktu waktu terdapat adanya perubahan yang memiliki previlage untuk menjaga
atau keasalahan data keabsahan data
Program komprehensif dan rencana Pastikan Agar program komprehensif dan

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan rencana menurunkan risiko infeksi terkait
kesehatan pada pasien belum dilaksanakan pelayanan kesehatan pada pasien dilaksanakan
secara menyeluruh secara menyeluruh
Sudah ada program menurunkan rsiko infeksi Lengkapi program menurunkan risiko infeksi
pada tenaga kesehatan tetapi belum spesifik pada tenaga kesehatan secara spesifik sesuai
sesuai risiko di area tugas. Program vaksinasi / area tugas, seperti pemeriksaan hepatitis C pada
imunisasi staf baru dilakukan pada beberapa Tenaga di unit produksi makan, pemeriksaan
staf klinis Hepatitis B pada tenaga di CSSD dan Laundry
Program termasuk kegiatan surveillance Program termasuk kegiatan surveillance

yang sistematik dan proaktif untuk menentukan yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi biasa (endemik) belum angka infeksi biasa (endemik) belum
dilaksanakan secara optimal dilaksanakan secara optimal
Belum ada bukti program investigasi outbreak Buat Program investigasi outbreak dari penyakit,
dari penyakit infeksi misalnya Diare dan DHF
Belum ada bukti adanya Program penurunan

risiko infeksi yang dibuat berdasarkan ukuran Buat Program penurunan risiko infeksi yang
dan lokasi geografis disusun berdasarkan ukuran dan lokasi geografis
Sudah dilakukan pengumpulan Data, namun Pastikan semua data yang terkumpul dilakukan
belum semuanya dianalisis dan ditindaklanjuti analisa dan dibuat rencana tindak lanjut untuk
penurunan risiko infeksi
Sudah dilakukan Analisa data, namun belum Pastikan semua hasil analisa data dapat
diambil tindakan yang optimal untuk menfokus digunakan untuk mengambil tindakan menfokus
atau menfokus ulang program pencegahan dan ulang program pencegahan dan pengendalian
pengendalian infeksi infeksi
Telah menyusunan asesmen terhadap risiko
infeksi dalam satu tahun dan didokumentasikan
namun belum lengkap dan belum menjelaskan
program serta jadual kegiatan dari masing Agar melengkapi dokumen asesmen risiko
masing kelompok risiko yang telah ditetapkan infeksi secara lengkap dan menyeluruh
Ditemukan flacon sisa obat yang telah dioplos

di dalam kulkas obat di ruang HCU, dimana
permukaan karet pada bagian atas flacon obat
tidak ditutup dengan parafilm serta tidak diberi Agar selalu menggunakan parafilm untuk
etiket secara jelas dosis obat, tanggal dan jam menutup karet pada permukaan flacon yang
obat dioplos, nama lengkap dan tangal lahir telah terbuka , memberikan etiket secara
pasien lengkap pada sisa obat yang tersisa
Telah ada kebijakan yang mengatur masa

kadaluarsa obat , namun di ruang laboratorium
didapatkan adanya reagen yang sudah Perlu dilakukan pemantauan dan pencatatan
kadaluarsa tersimpan didalam lemari obat dan secara terarus terkait dengan masa kadaluarsa
tidak tulis dalam dalam kartu stok obat dalam kartu stok
Regulasi PPI 3 belum dijalankan secara

menyeluruh. Didapatkan banyak jenis
instrumen bedah steril yang ditempatkan dalam
satu wadah stainless steel dikamar operasi dan Lakukan regulasi PPI 3 secara menyeluruh dan
tidak terbungkus dengan pouches atau kain pastikan pembersihan peralatan dan metode
pembungkus serta tidak ada etiket tanggal sterilisasi instrument di kamar operasi sesuai
dilakukan sterilisasi dan batas waktu kadaluarsa regulasi
Belum semua staf mendapat pelatihan PPI Lakukan pelatihan PPI Dasar kepada semua staf
Dasar untuk pengelolaan pasien infeksius termasuk staf medis. Pelatihan dilakukan oleh
pelatih yang kompeten (TOT)
Belum semua proses ditata ulang untuk Pastikan Semua proses agar ditata ulang untuk
menurunkan risiko infeksi ke level serendah menurunkan risiko infeksi ke level serendah
mungkin mungkin
Belum ada bukti hasil pengukuran PPI Pastikan setiap hasil pengukuran PPI
dikomunikasikan dengan staf medis. Kegiatan dikomunikasikan dengan staf medis melalui
rapat oleh Komite medik belum dilakukan kegiatan rapat rutin oleh Komite medik
secara rutin
Belum ada kegiatan pelaporan kepada Dinas Agar melaporkan hasil program kegiatan PPI
Kesehatan kepada Dinas Kesehatan setempat
Belum ada upaya rumah sakit untuk
menindaklanjuti hasil kegiatan program PPI Agar rumah sakit menindaklanjuti hasil program
kepada Dinas Kesehatan kegiatan PPI ke Dinas Kesehatan secara proaktif
Belum semua staf diikutkan dalam pelatihan in

house tentang Pencegahan dan Pengendalian Lakukan pelatihan in house tentang Pencegahan
Infeksi terutama kepada Staf medis (Dokter dan Pengendalian Infeksi terutama kepada Staf
spesialis) medis (Dokter spesialis)
Didapatkan petugas cleaning service belum bisa

menjawab dengan benar serta belum mampu
memperagakan praktek pembersihan tumpahan
darah atau cairan tubuh pasien dengan
mengunakan spillkit dengan benar. Ruang
penyimpanan sampah sementara untuk jenis
sampah non dalam kondisi kotor , bau serta Harus meningkatkan program edukasi kepada
beberapa kantong sampah dalam keadaan seluruh staf di rumah sakit serta
terbuka dan sampah berserakan tumpah ke memperhatikan kebersihan lingkungan dan
lantai gudang pengelolan limbah rumah sakit
Belum optimal edukasi staf secara periodik

berdasarkan data infeksi Laksanakan edukasi berkelanjutan ,
implementasikan dan tingkatkan pengawasan
Sudah agar lebih ditingkatkan untuk pemanfaatan data

dilaksanakan dan informasi untuk mendukunge program ppi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah aga dibuat kerangka umum dengan program

dilaksanakan investigasi untuk angka penyakit endemik
Sudah
dilaksanakan
Belum agar lebih ditingkatkan dengan membuat

dilaksanakan bereapa pdsa untuk makin lebih baik lagi
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan untuk lebih ditingkatkan
Sudah
dilaksanakan
Sudah proses redesign untuk didokumentasi dan

dilaksanakan tindak lanjut di telaah kembali
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan bukti pelaporan sudah ada
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
ARK.1 1 pasien diterima atau dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W)
Ada regulasi tentang proses triase berbasis
ARK.1.1 1 bukti. (R)
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W)
Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan

4 prioritas. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
2 (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan

pelayanan atau tindakan kepada pasien.
3 (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien

rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk

4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1)
Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien

4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di
ARK.2.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di

atau keluar dari unit intensif atau unit
spesialistik memuat bukti bahwa pasien
4 memenuhi kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses

pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat

dibuktikan di semua tingkat/fase asuhan pasien.
6 (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)
Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan
DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W)
Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada

7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W)
Ada regulasi tentang pemulangan pasien

disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) untuk kesinambungan
asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
ARK.4 1 kebutuhan pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
3 waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
4 sakit selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut

6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien

tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien

menderita penyakit yang membahayakan
2 dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
3 (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ?
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2)
3 (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah sudah ada regulasi namun belum lengkap

dilaksanakan sehingga perlu perbaikan
Belum dari wawancara proses pelaksanaan skrining
dilaksanakan belum dilaksanakan dengan baik
Belum buat regulasi kemudian laksanakan serta

dilaksanakan dokumentasikan
Belum buat regulasi tentang jenis pelayanan yang

dilaksanakan dilakukan dan tidak dapat dilakukan oleh rs
Belum buat regulasi tentang jenis pelayanan yang

dilaksanakan dilakukan dan tidak dapat dilakukan oleh rs
Sudah
dilaksanakan
Belum agar dibuat kebijakan dan prosedur tentang
dilaksanakan triase berbasis bukti
Belum lengkapi pendokumentasian proses triase pada

dilaksanakan semua pasien
Belum tingkatkan sosialisasi dan pelatihan pada semua
dilaksanakan staf
agar semua pasien dengan kebutuhan

Belum mendesak diberikan prioritas dan kemudian
dilaksanakan didokumentasikan
sudah ada namun belum lengkap mencakup

Sudah seperti yang dimaksud dalam maksud dan
dilaksanakan tujuan
tingkatkan pelaksanaan skrining pasien masuk

Belum rawat inap sebelum ditetapkan keperluan
dilaksanakan layanan nya pada semua pasien
lengkapi proses skrining kemudian tentukan

Belum pelayanan atau tindakan yang akan dilakukan
dilaksanakan pada semua pasien
Belum
dilaksanakan lengkapi proses

dilaksanakan penundaan dan kelambatan
Belum lengkapi pemberian informasi pada semua

dilaksanakan pasien dan kemudian dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi proses penerimaan dan kemudian

dilaksanakan dokumentasikan pada semua pasien
lengkapi proses menahan pasien untuk

Belum observasi dan kemudian dokumentasikan pada
lakukan sosialisasi dan pelatihan ulang pada

Belum semua staf untuk melaksanakan dan
dilaksanakan mendokumentasikan proses
Belum tingkatkan pelatihan pada semua staf disertai
dilaksanakan bukti
Belum manfaatkan web yang ada untuk kepentingan

dilaksanakan pendaftaran online
Belum lakukan penjelasan dan dokumentasikan bukti

dilaksanakan telah dilakukan penjelasan pada semua pasien
lakukan penjelasan dan dokumentasikan bukti

Belum dilakukan penjelasan tentang hasil asuhan yang
dilaksanakan diharapkan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi penjelasan dengan metoda yang

mudah dimengerti sehingga semua pasien atau
Belum keluarga memahami sebelum mengambil
dilaksanakan keputusan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan evaluasi berkala pengaturan alur dan

dilaksanakan laksanakan tindak lanjut hasil evaluasi
Belum buat kebijakan dan prosedur mengenai kriteria

dilaksanakan keluar masuk yang terukur
Belum libatkan staf yang kompeten dan berwenang

dilaksanakan dan dokumentasikan rapat
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi rekam medis dengan P3 dan

Belum dokumentaikan pada semua berkas rekam
dilaksanakan medis
Sudah
dilaksanakan
kasus yang memerlukan MPPlengkapi uraian

Belum tugas MPP dan dokumnetasikan tugas pada
dilaksanakan semua
Belum
dilaksanakan buat prosedur tentang skrining oleh mpp
Belum
dilaksanakan buat form untuk pasien yang dikelola mpp
Sudah
dilaksanakan sudah mulai dilaksanakan
Belum
dilaksanakan bukti agar didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
buat aturan mengenai perpindahan dokter

Belum penanggung jawab, termasuk bila terjadi
dilaksanakan perubahan dpjp utama
Sudah
dilaksanakan
Belum agar lebih ditingkatkan pendokumentasian dpjp
dilaksanakan utama sebagai koordinator pelayanan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar semua diagnosis lengkap
dilaksanakan didokumentasikan pada form transfer
Belum agar semua prosedur didokumentasikan pada
dilaksanakan form transfer
Sudah
dilaksanakan
Belum buat aturan dan form serta kemudian

dilaksanakan dokumentasikan kondisi pasien saat transfer
Belum
dilaksanakan agar dilaksanakan sesuai regulasi
agar dibuat kebijakan dan prosedur lengkap

Belum pada rencana pemulangan pasien yang rencana
dilaksanakan pemulangannya kompleks
Belum agar kebijakan dibuat dan dilaksanakan serta
agar dibuat regulasi tentang kriteria pasien yang

Belum diizinkan keluar dari rumah sakit untuk periode
dilaksanakan tertentu
Belum agar kebijakan dibuat dan dilaksanakan serta

agar kebijakan dibuat dan dilaksanakan serta
Belum didokumentasikan terutama untuk
dilaksanakan kesinambungan asuhan
agar dibuat prosedur pemulangan yang

ditujukan pada fasilitas di komunitas pada
Belum semua pasien yang memerlukan dan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pendokumentasian dan nyatakan tidak

dilaksanakan ada blal tidak ada
Belum
dilaksanakan lengkapi pendokumentasian
Belum
Sudah
dilaksanakan
Belum belum ada yang diserahkan pada tenaga

dilaksanakan kesehatan lain
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar dibuat kebijakan dan prosedur mengenai
dilaksanakan prmrj
Belum lengkapi prosedur dengan proses yang mudah

dilaksanakan ditelusur
Belum
dilaksanakan lengkapi pendokumentasian sesuai prosedur
Belum
Sudah
dilaksanakan
lengkapi pemberian edukasi tentang akibat

Belum asuhan medis yang tidak lengkap dan
Belum
lengkapi pendokumentasian tentang kondisi

Belum pasien yang perlu diketahui oleh dokter
dilaksanakan selanjutnya yang memberi asuhan
Belum
Sudah
dilaksanakan
lengkapi kebijakan mengenai penyakit yang

Belum membahayakan dan dokumentasikan
dilaksanakan pelaksanaannya
agar dilakukan pendokumentasian terutama
Belum pada penyakit yang membahayakan dirinya dan
dilaksanakan lingkungan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat kajian tentang layanan kesehatan rujukan

dilaksanakan dan dokumentasikan
Belum buat kerjasama dengan rumah sakit yang biasa

dilaksanakan dirujuk
Belum
Belum lengkapi pendokumentasian dan syarat

dilaksanakan kompetensi staf yang mendampingi
Sudah
dilaksanakan
Belum
lengkapi pendokumentasian bukti bahwa pasien

Belum dan keluarga sudah mengetahui bila rujukan
dilaksanakan tidak dapat dilaksanakan
Belum
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan agar proses rujukan dimonitor dan dievaluasi
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum bila ada kontaminasi agar dilakukan proses

dilaksanakan dekontaminasi
agar dilengkapi kebijakan dan prosedur serta

Belum form untuk menangani keluhan dalam proses
dilaksanakan transportasi
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W)
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1)
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W)

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3)

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W)

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R)

rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W)

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W)
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
4 ARK 3)

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R)

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan
2 pasien dan pemeriksaan fisik. (D,W)

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W)

gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
4 ARK 3 )

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W)
Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R)
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4)
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W)
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R)
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W)
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W)
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R)
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W)
RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R)
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W)
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W)
Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W)
RS menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA
dapat menemukan dan mencari kembali hasil
AP.2.1 1 asesmen di rekam medis. (R)
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D)
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang

kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R)
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W)
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W)
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen

ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan.
AP.4 1 (D,W)
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W)
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R)
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W)
Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS

(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W)
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga
professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W)
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di RS. (D,W)
Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi
AP.5.3 1 RS (R)
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W)
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W)
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W)
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W)
Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W)
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,

dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W)
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis,
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan
AP.5.3.2 1 tindak lanjutnya. (R)
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W)
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
3 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W)
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan laboratorium.
6 (D)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W)
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W)
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R)
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,

pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
5 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D)
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R)
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis
2 disertai dengan ringkasan klinis. (D,W)
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)
RS menetapkan program mutu laboratorium

klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan.
AP.5.9 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W)
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D)
2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D)

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W)
Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan
3 laboratorium yang diberikan. (D,W)
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W)
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan
tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
AP.5.11 1 undangan. (R)
Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
3 (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R)
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W)
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R)

2 (D,W)
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R)
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W)
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W )
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W)
Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pengawasan pelaksanaan
4 administrasi. (D,W)
5 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W)
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6
AP.6.2 1 EP2)
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
di tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,

memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W)
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.
4 (D,W )
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1
Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W )
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3)
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W)
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R)
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W).
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk

3 pemeriksaan imaging (D.W)
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat
3 juga, PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji

2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W)

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W)

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W)

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang
AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R)
Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda
2 (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film,

kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W)
Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D ,
AP.6.8 1 W)
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
2 RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Surveyor Assessment
buat kebijakan untuk asesmen awal bagi medis

Belum dan keperawatan sesuai dengan aturan yang
dilaksanakan berlaku
Belum lengkapi asesmen medis sesuai dengan
dilaksanakan kebijakan pada semua pasien
Belum lengkapi asesmen keperawatan pada semua

dilaksanakan pasien sesuai dengan kebijakan
lengkapi pendokumentasian keterlibatan

Belum keluarga pada semua pasien dan buktikan
dilaksanakan dengan tanda tangan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi asesmen awal meliputi faktor bio-

Belum psiko-sosio-kultural-spiritual pada pasien rawat
dilaksanakan inap
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi waktu setiap asesmen pada semua

dilaksanakan pasien
Belum lengkapi pendokumentasian rencana asuhan

Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pelaksanaan asesmen awal pada

dilaksanakan semua pasien rawat jalan
lengkapi asesmen awal meliputi faktor bio-

Belum psiko-sosio-kultural-spiritual pada semua pasien
dilaksanakan rawat jalan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi semua berkas rekam medis rawat

dilaksanakan jalantermasuk rencana asuhan yang terukur
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi asesmen dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan

Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pemeriksaan dengan skrining risiko

dilaksanakan nutrisional dan kemudian dokumentasikan
Belum lengkapi asesmen gizi pada semua pasien
dilaksanakan dengan risiko nutrisional
Belum buat regulasi oleh para pemegang kebijakan dan

dilaksanakan staf yang kompeten dan berwenang
Belum lengkapi skrining kebutuhan fungsional pada
Belum lengkapi asuhan pada semua pasien yang

dilaksanakan memerlukan dan kemudian didokumentaikan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi asesmen lebih mendalam pada semua

dilaksanakan pasien yang diidentifikasi ada rasa nyeri
Belum lakukan pendokumentasian asesmen ulang dan

dilaksanakan tindak lanjut pada semua pasien
Belum
dilaksanakan lengkapi kebijakan dan prosedur
Belum buat prosedur dan laksanakan serta

lengkapi kebijakan dan tetapkan prosedur untuk

melakukan asesmen ualang oleh semua ppa
Belum untuk menilai kemajuan atau perubahan yang
dilaksanakan ada pada pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi regulasi dan kemudian laksanakan

dilaksanakan serta dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Belum patuhi pengisisan semua asemne ulang di cppt

dilaksanakan pada setiap pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pemberkasan kompetensi termasuk
dilaksanakan kredensial dan pelatihan
Belum tetapkan tingkat kewenangan semua ppa dan

dilaksanakan lakukan pelatihan pad semua
Belum tingkatkan integrasi hasil asesmen setiap PPA

Belum
dilaksanakan tingkatkan pendokumentasian
Belum tingkatkan integrasi asuhan dan tindak lanjut

dilaksanakan dibawah kendali DPJP
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum dokumentasikan bukti tertulis pemilihan

dilaksanakan laboratorium luar RS
Belum agar semua rujukan leboratorium melalui

dilaksanakan laboratorium rumah sakit dan dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan pendokumentasian penyususnan dan
dilaksanakan evaluasi dari regulasi
Belum lengkapi bukti pelaksanaan pelayanan dan
Belum lengkapi semua pembuktian pelaksanaan
dilaksanakan administrasi dan dokumentasikan
Belum lengkapi program kendali mutu dan
Belum lengkapi dengan evaluasi pada semua jenis

dilaksanakan pelayanan laboratorium
kaji dan buat analisis pola ketenagaan staf

Belum laboratorium untuk memenuhi kebutuhan
dilaksanakan pasien
Belum lengkapi kredensial pada semua staf

dilaksanakan laboratorium
Belum lengkapi kredensial pada semua staf

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pelaksanaan program manajemen

dilaksanakan risiko dan PPI
Belum ada atau tidak ada insiden harus dilaporkan

dilaksanakan kepada pimpinan rumah sakit
laksanakan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan pada semua staf laboratorium
Belum terutama tentang prosedur keselamatan dan
dilaksanakan keamanan
Belum patuhi semua manajemen risiko fasilitas dan

dilaksanakan risiko infeksi
lakukan penanganan staf yang terpapar dan

Belum dicatat serta kemudian dilakukan pelaporan
dilaksanakan yang didokumentasikan
Belum laksanakan kegiatan seperti semua butir dalam

dilaksanakan maksud dan tujuan kemudian dokumentasikan
paling sedikit semua staf agar mengerti apabila

muncul masalah dan terjadi kecelakaan segera
Belum dilakukan pencatatan dan tindakan koreksi serta
dilaksanakan evaluasi oleh koordinator k3rs
Sudah
dilaksanakan
lakukan pencatatan pada semua berkas

Belum rekammedis pasien dengan nilai kritis
lakukan pendokumentasian tindak lanjut dan

Belum pelaporan nilai kritis pada semua pasien dengan
dilaksanakan nilai kritis
Belum lakukan evaluasi dan tindak lanjut pada seluruh

dilaksanakan proses serta dokumentasikan semua
Sudah
dilaksanakan
lakukan pencatatan waktu penyelesaian

pemeriksaan laboratorium sesuai dengan waktu
Belum yang nyata dan lakukan evaluasi yang
lengkapi semua pencatatan sesuai dengan
Belum waktu sesungguhnya serta kemudian lakukan
dilaksanakan evaluasi yang didokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi bukti pelatihan pada semua staf yang

dilaksanakan melakukan uji fungsi dan dokumentasikan
lengkapi bukti pelatihan pada semua staf yang

Belum melakukan inspeksi berkala dan

Belum melakukan pemeliharaan berkala dan

Belum melakukan kalibrasi berkala dan
Sudah
dilaksanakan
laksanakan monitoring dan tindakan bila ada

Belum kegagalan alat serta dokumentasikan semua
dilaksanakan proses
Belum dokumentasikan pelaksanaan proses recall dan

dilaksanakan agar semua staf mengerti proses
laksanakan evaluasi berkala pada kegiatan

Belum sesuai maksud dan tujuan serta
dilaksanakan dokumentasikan tindak lanjutnya
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan pelabelan pada semua reagensia

dilaksanakan esensial dan distribusikan sesuai pedoman
Belum lakukan audit semua reagen dan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
agar semua proses penerimaan dan

Belum penyimpanan serta telusur spesimen sesuai
dilaksanakan regulasi dan dokumentasikan semua proses
Sudah
dilaksanakan
Belum agar dibuat pendokumentasian prosedur
dilaksanakan menggunaan laboratorium rujukan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar semua permintaan laboratorium dilengkapi

dilaksanakan dengan ringkasan klinis
Belum agar rentang nilai normal dicantumkan pada

dilaksanakan semua hasil pemeriksaan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan validasi metode tes dan
dilaksanakan dokumentasikan pada semua pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan tes reagen dan kemudian
dilaksanakan dokumentasikan semua pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
Belum tindak lanjuti proses pengurusan PME dan
dilaksanakan buktikan telusur dokumen permintaan
Belum
dilaksanakan laksanakan tindak lanjut bila diperlukan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum laksanakan evaluasi hasil PME laboratorium

dilaksanakan rujukan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi tanda tangan pasien dan keluarga pada

Belum semua lembar edukasi dalam berkas rekam
dilaksanakan medis
laksanakan monev pemberian darah dan produk

Belum darah serta dokumentasikan dan agar semua
dilaksanakan staf diperi pelatihan mengenai pelaksanaan
Sudah
dilaksanakan
Belum laksanakan supervisi pada semua kegiatan dan
Belum agar ditetapkan program kendali mutu yang

dilaksanakan sinkron dengan kendali mutu rumah sakit
Belum agar dilaksakan program pengendalian mutu
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan rujukan rir keluar rumah sakit melalui rir

Belum rumah sakit serta dokumentasikan semua
dilaksanakan proses
Sudah
dilaksanakan
Belum dokumenatsikan semua proses pelaksanaan

dilaksanakan penyususnan serta evaluasi regulasi
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi semua pembuktian pelaksanaan
dilaksanakan administrasi dan dokumentasikan
Belum laksanakan program kendali mutu serta
dilaksanakan dokumentasikan semua proses
Belum laksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis

dilaksanakan pelayanan serta dokumentasikan semua proses
Belum kaji dan buat analisis pola ketenagaan staf rir

dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Belum
dilaksanakan lengkapi kredensial pada semua staf
Belum
dilaksanakan lengkapi kredensial pada semua staf
Belum laksanakan supervisi pelayanan rir serta
dilaksanakan dokumentasikan semua proses supervisi
Sudah sudah ada pelaksanaan namun program agar

dilaksanakan dikaitkan dengan program pmkp
Belum lengkapi pelaksanaan program manajemen

dilaksanakan risiko terutama radiasi dan PPI
Belum ada atau tidak ada insiden harus dilaporkan

dilaksanakan kepada pimpinan rumah sakit
laksanakan orientasi dan pelatihan

Belum berkelanjutan pada semua staf rir terutama
dilaksanakan tentang prosedur keselamatan dan keamanan
Sudah
dilaksanakan
Belum laksanakan identifikasi pada semua pemeriksaan

Belum laksanakan edukasi serta dokumentasikan

dilaksanakan dilengkapi tandatangan pasien dan keluarga
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan pencatatan waktu penyelesaian

Belum pelayanan rir sesuai dengan waktu yang nyata
dilaksanakan dan lakukan evaluasi yang didokumentasikan
lengkapi semua pencatatan sesuai dengan

Belum waktu sesungguhnya serta kemudian lakukan
dilaksanakan evaluasi yang didokumentasikan
buatregulasi dan program pengelolaan

Belum peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir
dilaksanakan butir dalam maksud dan tujuan
Belum lengkapi bukti pelatihan pada semua staf yang

dilaksanakan melakukan uji fungsi dan dokumentasikan

Belum melakukan inspeksi berkala dan

Belum melakukan pemeliharaan berkala dan

Belum melakukan kalibrasi berkala dan
Sudah
dilaksanakan
laksanakan monitoring dan tindakan bila ada

Belum kegagalan alat serta dokumentasikan semua
dilaksanakan proses
Belum dokumentasikan pelaksanaan proses recall dan

dilaksanakan agar semua staf mengerti proses
laksanakan evaluasi berkala pada kegiatan

Belum sesuai maksud dan tujuan serta
dilaksanakan dokumentasikan tindak lanjutnya
Sudah
dilaksanakan
buat regulasi pengelolaan logistik termasuk bial

Belum terjadi kekosongan dan sesuaikan dengan
dilaksanakan sturan perundangan
Belum lakukan pelabelan pada semua film dan

dilaksanakan distribusikan sesuai pedoman
Belum lakukan audit semua perbekalan dan

dilaksanakan dokumentasikan pelaksanaan
Belum buat program mutu yang mengacu pada semua

dilaksanakan butir dalam maksud dan tujuan
Belum laksanakan validasi metoda tes dan
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan koreksi cepat bila ada masalah serta
dilaksanakan langsung dokumentasikan
Belum
dilaksanakan laksanakan audit dan dokumentasikan
laksanakan tindakan koreksi bila ada masalah

Belum dan sertakan hasil tindakan koreksi serta
dilaksanakan pendokumentasian semua proses
Belum
dilaksanakan
Belum laksanakan kontrol mutu pelayanan rujukan
dilaksanakan yang didokumentaikan
agar staf yang bertanggung jawab melekukan

Belum review dan menindaklanjuti hasil kontrol mutu
dilaksanakan serta mereview hasil
Belum laksanakan monitor dan dilaporkan pada

dilaksanakan pimpinan rumah sakit untuk dilakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)
Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien

direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W)
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
4 asesmen ulang. (D,W)
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W)
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R)
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien.
3 (D)
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan

diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W)
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.
3 (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup

dasar diberikan segera saat dikenali henti
jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang
2 dari 5 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a)

sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
PAP.3.8 1 termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap

populasi pasien dengan risiko kekerasan dan
risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
4 risiko bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi
lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan
4 pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi

2 pada pasien risiko nutrisi. (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan.
2 (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W)
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan

4 yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Belum lakukan asuhan pasien yang seragam sesuai

dilaksanakan maksud dan tujuan
buat regulasi yang mengatur pelayanan dan

Belum asuhan terintegrasi dengan memperhatikan
dilaksanakan elemen dalam standar
Belum
Belum
Belum buat regulasi dan laksanakan dan

dilaksanakan dokumentasikan pada semua pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lakukan evaluasi berkala sesuai kondisi klinis

Belum pasien dan direvisi tim ppa serta
dilaksanakan didokumentaikan
Belum lakukan notasi dn verifikasi pada cppt oleh dpjp

dilaksanakan pada semua pasien dan dokumentasikan
dilaksanakan tatacara pemberian instruksi
Belum
dilaksanakan tetapkan petugas yang berwenang
Belum
dilaksanakan belum semua
Sudah
dilaksanakan
Belum buat aturan mengenai tindakan klinis dan

dilaksanakan diagnostik serta pencatatannya
Belum
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi asesmen dan dokumentasikan pada

Belum
Belum
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pelatihan pada semua staf terkait dan

Belum lengkapi pendokumentasian pemberian

dilaksanakan pelayanan risiko tinggi
Belum
dilaksanakan agar program dikaitkan dengan program pmkp
Belum
dilaksanakan buat regulasi mengenai ews
Belum
dilaksanakan buat pelatihan dan dokumentasikan bukti
Belum
dilaksanakan buat pelatihan dan dokumentasikan bukti
Belum setelah ews dijalankan, agar dilakukan
dilaksanakan pencatatan
Belum
dilaksanakan sedang dalam proses
Belum agar diaktifkan sistem dan dilakukan pelatihan

dilaksanakan berkala
Belum agar semua staf diberikan pelatihan pelayanan

dilaksanakan resusitasi dan didokumentasikan
Belum buat kebijakan dan prosedur yang antara lain

dilaksanakan memuat semua butir dalam maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan lengkapi pendokumentasian pelaksanaan proses
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
Belum
dilaksanakan agar dibuat kebijakan dan prosedur
Belum dokumentasikan semua pelaksanaan asuhan
dilaksanakan pasien penyakit menular
Belum dokumentasikan semua pelaksanaan asuhan

dilaksanakan pasien immuno-suppressed
Sudah
dilaksanakan
Belum lenkapi bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
dilaksanakan sesuai regulasi
Belum lakukan monitor dan evaluasi kondisi pasien
dilaksanakan secara berkala
Belum
patuhi prosedur pelayanan penggunaan alat

Belum penghalang pada semua pasien yang
dilaksanakan memerlukan
Belum lakukan monitor dan evaluasi penggunaan alat
dilaksanakan penghalang secara berkala
Belum
lengkapi pendokumentasian asuhan sesuai

Belum prosedur pada semua pasien yang lemah dan
dilaksanakan lanjut usia
Sudah
dilaksanakan
buat regulasi dan dilaksanakan pada semua

Belum pasien dengan risiko kekerasan dan risiko bunuh
dilaksanakan diri serta kemudian dokumentasikan
Belum
Belum
dilaksanakan laksanakan regulasi dan dokumentasikan
Belum
dilaksanakan tdd
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pendokumentasian proses pemesanan

dilaksanakan makanan pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar dikenali pasien dan kemudian dilakukan

dilaksanakan pemberian edukasi
lakukan proses penyimpanan makanan yang

Belum dibawa keluarga dengan benar pada semua
dilaksanakan pasien
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum lengkapi pendokumentasian asuhan terapi gizi

dilaksanakan terintegrasi pada semua pasien
Belum

dilaksanakan manajemen nyeri
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pendokumentasian tentang pemberian
dilaksanakan edukasi
Belum lengkapi pendokumentasian tentang pemberian

dilaksanakan edukasi
Belum laksanakan pelatihan tentang manajemen nyeri

Belum buat manajemen pasien tahap terminal meliputi

dilaksanakan asesmen awal dan ulang meliputi
Belum
Belum lakukan asesmen awal dan asesmen ulang pada
dilaksanakan semua pasien dalam tahap terminal
lakukan asuhan dan layanan pada semua pasien

Belum terminal berdasar hasil asesmen dan
Belum lakukan asuhan mengatasi nyeri pada semua

dilaksanakan pasien terminal dan kemudian dokumentasikan
buat regulasi pelayanan pasien tahap terminal

Belum atau akan meninggal dengan memperhatikan
dilaksanakan butir yang ada dalam maksud dan tujuan pap 7
libatkan dan beri edukasi pada semua staf

Belum terkait mengenai kebutuhan unik dalam tahap
dilaksanakan terminal
lakukan asesmen yang diikuti asuhan dan

Belum pelayanan yang meliputi dan memperhatikan
dilaksanakan gejala, kondisi dan kebutuhan kesehatan
Belum lakukan pelayanan nyeri pada semua pasien

dilaksanakan terminal dan kemudian dokumentasikan
Belum nilai kebutuhan biopsikososial dalam tahap
dilaksanakan terminal dan kemudian dokumentasikan
tingkatkan keterlibatan semua keluarga dan

Belum pasien dalam keputusan dnr dan
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W)
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W)
Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R )
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam di seluruh bagian Rumah
4 Sakit . (D,W)
RS menetapkan program mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi
ulang bila terjadi konversi tindakan dari
5 lokal/regional ke general. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan

keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W)
Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R)
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W)
Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi
3 pasien (D,O)
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W)
PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R)
PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h)
2 di maksud dan tujuan (R)
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W)
Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam

rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan
a) s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi
risiko dan kelayakan tindakan sedasi bagi
PAB.3.2 1 pasien sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W)
Seorang yang kompeten melakukan

pemantauan pasien selama sedasi dan mencatat
2 hasil monitor dalam rekam medis (D,W)
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W)
Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W)
Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien.(D,W)
Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap

PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W)
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W)
Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R)
Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W)
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W)
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W)
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikannya .(R,D)
Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R)
Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W)
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W)
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R )
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan

dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W)
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W)
4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D)
Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R)
Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W)
Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W)
Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W)
Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W)
Edukasi oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W)
Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R).
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W)
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan

kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W)
Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW)
Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2 asesmen pra bedah. (D,W)

3 penandaan lokasi operasi. (D,W)

surgical safety check List (lihat juga SKP 4).
4 (D.W)
Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W)
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W)
Surveyor Assessment
Sudah lengkapi panduan pelayanan sedasi, pelayanan

dilaksanakan anestesi dan pelayanan bedah
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
lengkapi pendokumentasian pengembangan

dan pelaksanaan regulasi pelayanan yang
Belum minimal meliputi hal yang ada dalam maksud
dilaksanakan dan tujuan
Belum buat bukti telah dijalankannya program yang
dilaksanakan berkaitan dengan pmkp
Belum dokumentasikan semua kegiatan sebagai bukti

dilaksanakan pelaksanaan
Belum buat program mutu dan keselamatan pasien

dilaksanakan dalam pelayanan
Belum lengkapi data dengan monitor dan evaluasi

dilaksanakan pelaksanaan asesmen

dilaksanakan proses monitoring selama anestesi

dilaksanakan mengenai proses monitoring
lengkapi data dengan monitor dan evaluasi
Belum mengenai perlunya dilakukan evaluasi ulang
dilaksanakan apabila ada konversi tindakan
agar pelaksanaan program mutu dan

Belum keselamatan pasien diintegrasikan dengan
dilaksanakan pmkp rumah sakit
lengkapi kebijakan dan prosedur sesui peraturan

Sudah yang ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
dilaksanakan maksud dan tujuan
Belum
dilaksanakan laksanakan sesuai regulasi
Sudah agar peralatan emergensi dilengkapi untuk

dilaksanakan semua jenis sedasi dan umur dan kondisi pasien
Belum lengkapi pelatihan pada semua staf dan

dilaksanakan dokumentasikan semua bukti pelatihan
Sudah lengkapi regulasi dengan butir yang dimaksud

dilaksanakan dalam maksud dan tujuan
Belum lengkapi pelatihan pada semua staf dan

dilaksanakan dokumentasikan semua bukti pelatihan
Belum lengkapi pelatihan kompetensi staf dan

dilaksanakan dokumentasikan dalam berkas kepegawaian
Sudah lengkapi asesmen pra sedasi pada semua pasien

dilaksanakan kemudian dokumentasikan
Sudah tetapkan orang yang kompeten dan berwenang

dilaksanakan dan sertakan bukti kompetensi
agar ditingkatkan kepatuhan penilaian
Sudah pemulihan sesuai kriteria yang ditetapkan dan
dilaksanakan kemudian didokumentaikan
agar dilengkapi tentang penjelasan tentang

risiko, keuntungan dan alternatif serta lengkapi
Belum dengan tandatangan dan kemudian
Belum lengkapi tandatangan pasien dan keluarga pada

dilaksanakan semua berkas edukasi
Sudah patuhi prosedur dan bubuhkan tandatangan

dilaksanakan sebagai bukti
Sudah lengkapi asesmen pra anestesi pada semua

dilaksanakan pasien yang akan dioperasi
Belum lengkapi asesmen dan kemudian
dilaksanakan dokumentasikan pada semua rekam medis
lengkapi asesmen pra induksi dan kemudian

Belum dokumentasikan pada semua berkas rekam
dilaksanakan medis
lengkapi asesmen pra induksi dan kemudian

Sudah dokumentasikan pada semua berkas rekam
dilaksanakan medis
Sudah
dilaksanakan
Belum lengkapi pendokumentasian tentang obat dan

dilaksanakan dosis dan teknik anestesi pada semua pasien
Belum lengkapi tandatangan pada berkas rekam medis

Belum lengkapi tandatangan pada berkas rekam medis


Belum lengkapi tandatangan pemberi edukasi pada
buat regulasi tentang jenis dan frekuensi

monitoring selama anestesi dan operasi
dilakukan berdasar status pasien pada pra
Belum anestesi, metoda anestesi yg dipakai, dan
dilaksanakan tindakan operasi yg dilakukan
Belum buat ppk kemudian laksanakan sesuai ppk serta

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum laksanakan kepatuhan pencatatan waktu pada

dilaksanakan semua pasien dan dokumentasikan
Belum lengkapi pendokumentasian monitor di form
dilaksanakan anestesi
Belum lengkapi pencatatan pada semua berkas rekam
dilaksanakan medis setiap pasien
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan


Belum lengkapi pembuktian pemberian informasi dan
dilaksanakan edukasi serta dokumentasikan
Sudah
dilaksanakan
Sudah untuk ditingkatkan pencatatan waktu

dilaksanakan pendokumentasian
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
tertibkan pencatatan tanggal dan jam

pencatatan di rekam medis pasien dan
Belum kemudian dokumentasikan rencana asuhan
dilaksanakan pasca operasi dalam waktu 24 jam

Belum laksanakan perubahan rencana asuhan pasca

dilaksanakan operasi bila diperlukan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
agar ditata kembali sehingga ruang operasi

Belum memenuhi persyaratan pengaturan zona
dilaksanakan berdasarkan tungkat sterilitas
agar dilaksanakan pengaturan alur masuk

Belum barang-barang steril yang terpisah dari alur
dilaksanakan keluar barang dan pakaian kotor
Belum agar dibuat aturan sehingga koridor steril tidak

dilaksanakan bersilangan dengan koridor steril
Belum
dilaksanakan
Belum laksanakan monitoring dan evaluasi
dilaksanakan pelaksanaan asesmen pra bedah

dilaksanakan pelaksanaan penandaan luka operasi

dilaksanakan pelaksanaan surgical safety check list
laksanakan monitoring dan evaluasi

Belum pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post
dilaksanakan operasi
laksanakan monitoring dan evaluasi mutu dan

Belum kemudian integrasikan dengan program mutu
dilaksanakan rumah sakit
Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)
Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)
Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)
Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas
3 kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan

untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)
Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 1 dengan peraturan perundang- undangan. ?
Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W
Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)
Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang

harus diwaspadai (high alert) sesuai dengan
3 regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar,
4 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik,
5 benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali

(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
medis yang kompeten serta berwenang.
2 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk,
pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.
3 (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan

resep yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan
dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena,

epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 sesuai dengan praktik profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label

meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi

butir 1) sampai dengan 5) pada maksud dan
4 tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
Ada bukti penyerahan obat tepat waktu.
6 (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)
Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3
Ada regulasi medication safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)
Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan agar dilakukan pengkajian
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan agar dibuat pelporan
Belum
dilaksanakan laksanakan tindak lanjut
Belum buat kebijakan dan prosedur tentang

dilaksanakan pembuatan formularium
agar ditingkatakan pengendalian obat baru

Belum mulai dari proses permintaan sampai
dilaksanakan pemanfaatan
Belum
dilaksanakan agar dibuat kajian pemantauan
Belum agar dibuat kajian tentang kepatuhan terhadap
dilaksanakan formularium
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar didokumentasikan pemberitahuan kepada
dilaksanakan staf medis
Belum
dilaksanakan dokumentasikan bukti
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan tingkatkan pendokumentasian dan monitor
Belum
dilaksanakan tingkatkan pendokumentasian dan monitor
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar lebih diawasi pemakaian elektrolit

dilaksanakan konsentrat antara lain dengan label khusus
Belum
dilaksanakan belum didokumentasikan
Belum
dilaksanakan belum semua
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum agar obat yang dibawa pasien dikelola dengan

dilaksanakan lebih baik dan benar sesuai regulasi
Belum laksanakan pendokumentasian penyimpanan
dilaksanakan obat bantuan dengan lebih baik
Belum
dilaksanakan tdd
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan agar lebih ditingkatkan
Belum
Belum
dilaksanakan bila tidak ada laporkan juga
Belum
dilaksanakan buat laporan rutin
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan agar ditingkatkan dokumentasi bukti
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan lengkapi pelaksanaan evaluasi
Belum lengkapi pendokumentasian bukti dan rencana

dilaksanakan tindak lanjut
Belum lengkapi pendokumentasian bukti dan rencana

dilaksanakan tindak lanjut
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
dilaksanakan lengkapi pendokumentasian dan penelususran
Belum
dilaksanakan belum lengkap
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan sertakan bukti pelatihan
Belum
dilaksanakan tdd
Belum
dilaksanakan tdd
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
Belum
dilaksanakan lengkapi pendokumentasian waktu
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan tdd
Belum
dilaksanakan buat kebijakan dan prosedur tentang verifikasi
Belum
dilaksanakan laksanakan prosedur
Belum
Belum buat kebijakan dan prosedur pengobatan oleh
dilaksanakan pasien
Belum
dilaksanakan dokumentasikan regulasi
Belum
dilaksanakan lakukan monitoring sesuai regulasi
Sudah
dilaksanakan
Sudah gunakan format laporan yang dipakai di
dilaksanakan indonesia
Belum laksanakan pemantauan dan pelaporan

Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum
dilaksanakan agar dilaksanakan dan ditindaklanjuti
Belum agar dibuat proses pelaporan dan dilakukan

dilaksanakan pelaporan pada knkp
Sudah
dilaksanakan
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif

antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W)
2 (Lihat juga TKRS.3.2)

dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)

antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP
4 2, TKRS 3.2 EP 2 )
Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W).
Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses
dan proses untuk mendapatkan pelayanan.
3 (D,W)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

4 kualitas pelayanan.(D,W)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga

tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga juga
menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W)
Sesuai dengan demografi komunitas dan

populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan
keluarga menggunakan format yang praktis dan
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W)
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang
2 dimengerti. (D,O)
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai

kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W)
RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)?
Terdapat bukti proses penyampaian informasi

yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. )
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R)
Informasi kondisi pasien antarstaf klinis

termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat

3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15)
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis

kompleks dibuat profil ringkas medis rawat
4 jalan. (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3)
Informasi yang dikomunikasikan termasuk
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah
diberikan pada proses transfer dan rujukan.
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah

6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2)
Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R)
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan

rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan

pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit.
3 (D,O,W)
Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah

MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W)
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan

belajar pasien dan keluarga yang meliputi a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O)
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk

2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O).
Hasil asesmen digunakan untuk membuat

3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O)
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga
MKE.9 1 HPK.2.1)
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil

asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W)
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di

3 rumah. (D,W)
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan

persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai

hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)

keamanan dan efektivitas penggunaan
2 peralatan medis (D,W)
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga
3 PAP.4 EP 7)

manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan
4 PAP.6 ; AP.1.5)

5 teknik rehabilitasi (D,W)

cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W)
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada

pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W)
Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S)
Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W)
Informasi verbal diperkuat dengan materi

5 tertulis. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber
yang ada di komunitas untuk mendukung
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi
untuk menunjang asuhan pasien yang
MKE.12 1 berkelanjutan (D)
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan

edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK
2 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan

kepada pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
Surveyor Assessment
dibuat kebijakan dan prosedur tentang

Belum pertemuan dan komunikasi dengan masyarakat,
dilaksanakan pasien dan keluarga serta antar staf klinis
agar dilakukan pertemuan dengan masyarakat

tentang penyampaian informasi pelayanan
Belum dilengkapi dengan undangan, materi rapat,
dilaksanakan absensi dan notulen rapat.
agar dilaksanakan pemberian informasi dan

Belum edukasi oleh staf admisi dan dokumentasikan
dilaksanakan dalam rekam medis pasien.
agar disiapkan bukti pelaksanaan komunikasi

efektif dalam RM pasien meliputi catatan
transfer, rujukan, early warning system,
tulbakon, serah terima, dalam CPPT termasuk
Belum yang dikomunikasikan oleh Apoteker dan
dilaksanakan Dietisien.
agar dibuat data demografi yang digunakan

Belum untuk membuat strategi komunikasi dengan
dilaksanakan populasi yang dilayani rumah sakit.
agar dibuat data demografi populasi terkini

sekurang-kurangnya menggambarkan usia,
etnis, agama, tingkat pendidikan serta bahasa
Belum yang dipergunakan, termasuk hambatan dalam
dilaksanakan berkomunikasi.
Sudah
dilaksanakan
agar disiapkan bukti tersedia informasi tentang

kualitas pelayanan antara lain layanan
unggulan, data mutu dalam bentuk brosur,
Belum leaflet, buletin, website, pameran, seminar, slide
dilaksanakan show di TV internal, LCD dll.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
Belum buat daftar faskes rujukan disertai perjanjian

dilaksanakan kerjasama.
agar disediakan media edukasi komunikasi yang

Belum praktis dan mudah dipahami sesuai dengan
dilaksanakan data demografi populasi.
agar disediakan juga materi edukasi dalam

Belum bahasa lain yang dimengerti sesuai dengan data
dilaksanakan demografi.
agar disediakan penterjemah rumah sakit ini

Belum sesuai kebutuhan atau lakukan MOU dengan
dilaksanakan penterjemah dari luar rumah sakit.
Sudah
dilaksanakan
agar dibuat surat edaran direktur atau

pengumuman atau pagyng system dll untuk
menyampaikan informasi yang akurat dan tepat
Belum waktu, lakukan simulasi code blue dan code red,
dilaksanakan dokumentasikan laporan pelaksanaannya.
Belum buat kebijakan dan prosedur tentang tata cara
dilaksanakan berkomunikasi
Sudah
dilaksanakan belum semua tetapi sudah ada
Sudah
dilaksanakan
Belum agar dibuat profil ringkas medis rawat jalan

dilaksanakan untuk pasien dengan diagnosis kompleks..
Sudah
dilaksanakan
agar dibuat bukti dokumentasi proses serah

terima pasien dalam shift atau antar shift yang
tercatat dalam CPPT yang menggambarkan hal-
Belum hal kritikal yang harus dikomunikasikan antar
dilaksanakan PPA.
Belum buat kebijakan dan prosedur penetapan

dilaksanakan organisasi promosi kesehatan
Belum
dilaksanakan agar dibuat laporan pelaksanaan kegiatan PKRS.
Belum
dilaksanakan agar dibuat laporan pelaksanaan edukasi.
agar dilaksanakan pelatihan komunikasi efektif,

dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
pelatihan meliputi TOR, jadwal acara,
Belum undangan , daftar hadir, materi, laporan,
dilaksanakan evaluasi, dan sertifikat.
Sudah
dilaksanakan
agar direview formulir edukasi pasien dan

keluarga, lakukan sosialisasi kepada PPA agar
melakukan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a
Belum sampai dengan e di maksud dan tujuan dan
dilaksanakan dicatat di rekam medis secara konsisten.
agar dilakukan sosialisasi kepada PPA untuk

melakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk
Belum pasien dan dicatat di rekam medis secara
dilaksanakan konsisten.
agar dilakukan sosialisasi kepada PPA untuk

membuat perencanaan edukasi sesuai hasil
Belum asesmen dan dicatat di rekam medis secara
lakukan sosialisasi kepada DPJP agar
menjelaskan hasil asesmen, diagnosis dan
rencana asuhan yang akan diberikan kepada
Belum pasien, dan dokumentasikan dalam rekam
dilaksanakan medis secara konsisten.
Belum agar disosialisasikan edukasi tentang hasil yang

dilaksanakan tidak diharapkan
Belum agar diaktifkan perannya MPP untuk

dilaksanakan memberikan edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Sudah
dilaksanakan
Sudah
dilaksanakan
agar disediakan juga materi edukasi tertulis

tentang potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antar obat konvensional, obat
bebas, serta suplemen atau makanan, lakukan
sosialisasi kepada apoteker untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antar obat konvensional, obat
Belum bebas, serta suplemen atau makanan secara
agar disediakan materi edukasi tertulis tentang

keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis dan lakukan sosialisasi kepada
DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
Belum keamanan dan efektivitas penggunaan
dilaksanakan peralatan medis secara konsisten.
diet dan nutrisi yang memadai dan lakukan
sosialisasi kepada Dietisien untuk memberikan
Belum edukasi kepada pasien dan keluarga terkait diet
dilaksanakan dan nutrisi secara konsisten.
Belum agar lebih ditingkatkan edukasi tentang nyeri


teknik rehabilitasi dan lakukan sosialisasi kepada
DPJP dan Fisioterapis untuk memberikan
Belum edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dilaksanakan rehabilitasi secara konsisten.
agar dilakukan edukasi kepada pasien dan

Belum keluarga tentang cara cuci tangan yang aman
dilaksanakan secara konsisten.
Sudah
dilaksanakan
agar disiapkan bukti tentang materi edukasi

Belum kolaboratif sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dilaksanakan dan keluarga.
Sudah
dilaksanakan
agar dilakukan verifikasi untuk memastikan

Belum pasien dan keluarga dapat memahami materi
dilaksanakan edukasi yang diberikan.
agar disiapkan materi edukasi tertulis sesuai

kebutuhan pasien termasuk tentang penyakit
dan materi edukasi lainnya dalam format yang
Belum mudah dipahami dan bahasa yang mudah
dilaksanakan dimengerti.
agar dilengkapi dengan alamat daftar faskes dan
Belum praktik mandiri untuk menunjang asuhan pasien
dilaksanakan yang berkelanjutan.
agar diaktifkan juga perannya MPP untuk

memberikan edukasi dan pelatihan yang
Belum diperlukan untuk menunjang asuhan
dilaksanakan berkelanjutan.
agar disiapkan bukti materi edukasi dan

pelatihan untuk pasien yang rencana
Belum pemulangannya kompleks dan aktifkan
dilaksanakan perannya MPP.

PPS Dr. TB Firmansyah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS Dr. TB Firmansyah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Tb. Firmansyah B Rifai, Sp.

A, MARS - Survei Verifikasi Ke- - RS Ibu dan Anak Keluarga Kita

Standar No urut Elemen Penilaian

Kebijakan dan prosedur mendukung

Kebijakan dan/atau prosedur

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

Langkah-langkah diterapkan untuk

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

Ada kebijakan tentang perintah lisan, namun

Di IGD obat LASA yang belum diberi label.

Ditemukan flacon sisa obat yang telah dioplos

Checklist untuk memverifikasi saat preoperasi

Belum konsisten dalam menerapkan panduan

Belum konsisten dalam menerapkan proses

Berdasarkan hasil telusur rekam medik tertutup

Belum sudah dilaksanakan namun masih belum

Belum checklist sudah ada namun penggunaan nya

pencatatan sudah ada namun masih perlu

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menghormati hak pasien, dan

Staf memahami kebijakan dan prosedur yang

Staf mempraktekan proses tersebut dan

Staf memahami tanggung jawab mereka dalam

Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan

Pasien diminta persetujuannya untuk membuka

Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami kapan

Pasien dan keluarganya memahami hak mereka

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Pasien dan keluarganya memahami bagaimana

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

Rumah sakit menghormati dan mendukung hak

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang

Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat

Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang

Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam

Staf memahami peran mereka dalam

Ada proses untuk menanggapi permintaan

Pasien dan keluarganya diberi penjelasan

ldentitas petugas yang memberikan penjelasan

Laksanakan Sosialisasi dan Resosialisasi dan

Belum semua staf memahami kebijakan dan

Belum semua staf memahami tanggung jawab

Pastikan Pemberian Informasi tentang

Belum semua pasien diminta persetujuannya

in-house training tentang komunikasi efektif

Pastikan bahwa pasien dan keluarganya

Tingkatkan pemahaman Pasien dan keluarganya

Implementasikan dan Lengkapi dokumen rekam

Implementasi dan Lengkapi dokumen rekam

Sudah ada regulasi RS yang mendukung hak

Staf RS belum mengimplementasikan asuhan Lakukan implementasi asuhan pasien tahap

Sudah ada penyelesaian komplain, tetapi bukti

Proses untuk menanggapi permintaan Lakukan proses untuk menanggapi permintaan

Pastikan dilakukan penjelasan terhadap pasien

Sudah masih ada staf yang belum mengerti

Sudah agar ditingkatkan pendokumentasian sebagai

Sudah agar ditingkatkan pendokumentasian sebagai

Sudah agar ditingkatkan pendokumentasian sebagai