Gandauli Panggabean, SKM, MARS - Bimbingan Program Khusus 4 hari - RSU THALIA IRHAM

Standar No urut Elemen Penilaian

Pasien diidentifikasi menggunakan dua

identitas pasien, tidak boleh menggunakan
SKP.I. 1 nomor kamar atau lokasi pasien
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
2 obat, darah, atau produk darah.

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil

darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
3 klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
4 pengobatan dan tindakan / prosedur

Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
5 semua situasi dan lokasi

Perintah lisan dan yang melalui telepon

ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara
lengkap oleh penerima perintah atau hasil
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
SKP.II. 1

Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil

pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali
oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan
2 Tujuan)

Perintah atau hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

Kebijakan dan prosedur mendukung praktek

yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
4

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat
SKP.III. 1 yang perlu diwaspadai

2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

 Elektrolit konsentrat tidak berada di unit
pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut,
3 bila diperkenankan kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit

pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
4 (restricted).

Rumah sakit menggunakan suatu tanda

yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien
SKP.IV. 1 di dalam proses penandaan/ pemberi tanda.

Rumah sakit menggunakan suatu checklist

atau proses lain untuk memverifikasi saat
preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
2 fungsional

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan

mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur /
3 tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan

untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi / dental yang
4 dilaksanakan di luar kamar operasi.

Rumah sakit mengadopsi atau

mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
yang diterbitkan dan sudah diterima secara
SKP.V. 1 umum (al.dari WHO Patient Safety).
Rumah sakit menerapkan program hand
2 hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan

untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
3 pelayanan kesehatan
 Rumah sakit menerapkan proses asesmen
awal risiko pasien jatuh dan melakukan
asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
SKP.VI. 1 pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)

Langkah-langkah diterapkan untuk

mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada
hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga
2 AP.1.6, EP 5)

Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik

tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan maupun dampak yang berkaitan
3 secara tidak disengaja

Kebijakan dan/atau prosedur mendukung

pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera
4 pasien akibat jatuh di rumah sakit
usus 4 hari - RSU THALIA IRHAM

Rekomendasi

Implementasikan penggunaan gelang identitas sesuai kebijakan dan lakukan identifikasi

menggunakan dua identitas pasien dan tidak boleh menggunakan nomor kamar.

Lakukan identifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.

Lakukan identifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.

Lakukan identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

Buat SK pemberlakuan kebijakan, panduan dan lengkapi SPO yang belum tersedia, lakukan
evaluasi dan monitoring.

Laksanakan perintah lisan melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan ditulis lengkap sesuai dengan
kebijakan

Perintah lisan atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh yang memberi perintah dan di catat di RM
pasien

Buat SK pemberlakuan, panduan, SPO dan monitoring dan evaluasi pelaksanaanya.

Buat SK pemberlakuan kebijakan komunikasi dalam melaporkan dan akurasi verifikasi, panduan
dan lengkapi SPO yang belum tersedia,lakukan monitoring dan evaluasi

Buat SK pemberlakuan kebijakan identifikasi, lokasi, pemberian label dan penyimpanan obat-obat
yang perlu diwaspadai, panduan dan lengkapi SPO yang belum tersedia

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan.

Laksanakan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai kebijakan.

Bila ada penyimpanan elektrolit konsentrat di Ruangan, simpan pada area yang dibatasi ketat dan
diberi label sesuai kebijakan.

Implementasikan identifikasi lokasi operasi dengan melibatkan pasien dalam proses penandaan
sesuai kebijakan.

Gunakan checklist untuk memverifikasi saat operasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
dan dokumentasikan pada RM pasien sesuai SPO

Terapkan prosedur time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur tindakan bedah
dokumentasikan di RM pasien sesuai SPO

Buat SK pemberlakuan kebijakan, panduan, lengkapi SPO dan monitoring dan evaluasi
implementasi kegiatan

Siapkan fasilitas untuk hand hygiene dan sosialisasikan kepada petugas, pasien dan keluarga

Terapkan program hand hygiene yang efektif dan monitoring pelaksanaanya

Buat SK pemberlakuan kebijakan, panduan, SPO dan lakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
Lakukan asesmen awal pada pasien dengan resiko jatuh dan lakukan asesmen ulang sesuai dengan
kebijakan dan panduan.

Terapkan langkah-langkah mengurangi resiko jatuh, pada pasien dengan hasil asesmen dianggap
beresiko.

Lakukan monitoring tentang keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh.

Buat SK pemberlakuan, panduan, SPO dan lakukan moitoring dan evaluasi.

Gandauli Panggabean, SKM, MARS - Bimbingan Program Khusus 4 hari - RSU THALIA IRHAM

Standar No urut Elemen Penilaian

Satu atau lebih individu mengawasi

program pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 1. 1

Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai

ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya.

Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas

Ada penetapan mekanisme untuk

koordinasi program pencegahan dan
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit

Program pencegahan dan pengendalian

PPI. 3. 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau
4 lokal.
 Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang
cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan

sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi

Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
2 KPS.8.4)

Program termasuk kegiatan surveillance

yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
3 angka infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku

Tujuan penurunan risiko dan sasaran

6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

Program sesuai dengan ukuran, lokasi

7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.

Semua area pelayanan pasien di rumah

sakit dimasukkan dalam program pencegahan
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi

Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

Rumah sakit telah menetapkan fokus

program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
PPI. 7. 1 1)

Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan

Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.

Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
4 sakit.

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
PPI. 7.1.1 1 yang kadaluwarsa

Untuk peralatan dan material single-use

yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
 4 Kebijakan telah di monitor.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
PPI. 7.2. 1 Tujuan)

Penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk
3 meminimalisasi risiko penularan.

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada

wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
PPI. 7.3. 1 (puncture proof) dan tidak direuse.

Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
2 peraturan perundang-undangan.

Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit.

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi

Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
 Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
2 sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur

bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius

Rumah sakit mengidentifikasi situasi

dimana sarung tangan dan atau masker atau
PPI. 9. 1 pelindung mata dibutuhkan

Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar

Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana

diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan.

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand
5 hygiene dari sumber yang berwenang

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
 Kepemimpinan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
2 infeksi penting secara epidemiologis

Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka yang

2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
PPI.10.5. 1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
2 staf perawat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
3 manajemen

Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
 Rumah sakit mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
PPI.11. 1 lain, pasien dan keluarga.

Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
2 kepada seluruh staf dan profesional lain

Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
3 kepada pasien dan keluarga.

Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
usus 4 hari - RSU THALIA IRHAM

Rekomendasi

Tetapkan IPCN dan buat SK pengangkatan menjadi Tim PPI sesuai dengan Buku pedoman
manajerial PPI Kemkes

IPCN yang ditunjuk agar di beri pelatihan PPI dasar dan IPCN.

IPCN menjalankan tugasnya sesuai uraian tgas yang ditetapkan.

Tetapkan Komite PPI dan TIM PPI sebagai koordinasi program PPI.
Komite PPI harus ada dokter dan sebagai ketua Komite dan Tim PPI dokte SPpd atau dokter umum
yang telah mempunyi srtifikat pelatihan PPI.

Komite dan PPI harus melibatkan tenaga keperawatan.

Komite dan Tim PPI harus melibatkanprofesionan pencegahan pengendalian infeksi (profesional
Kesling).

Komite PPI harus melibatkan Bagian Housekeeping.

Komite PPI melibatkan tenaga kes lainnya, mis laundry, Laboratorium, Farmasi dll

Program yang telah diperbaiki agar di Tandatangani Ketua Komite dan Direktur RS

Program dilakukan sesuai jadwal yang ditetapkan

Pada latar belakang di lengkapi data tingkat nasional dan acuan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku

Pada latar belakang di lengkapi standar sanitasi dan kebersihan badan-badan Nasional
Agar Komite dan Tim PPI di tunjuk sesuai dengan buku pedoman manajerial PPI

Agar di buat anggaran yang cukup untuk program PPI untuk melengkapi fasilitas yang masih
kurang

Agar di upayakan ada SIRS untuk mendukung program PPI

Agar program dilengkapi sesuai dengan materi/contoh dari dr. Luwiharsi

lengkapi progam dengan adanya rencana menurunkan resiko infeksi pada karyawan

lakukan kegiatan survailance dengan pedoman survailance dengan profil indikator

lengkapi program sistem ivestigasi outbreak

Sasaran di buat terukur dan dirreview teratur

Cantumkan dalam latar belakang program area pelayanan

Cantumkan dalam latar belakang program area staf

Cantumkan dalam latar belakang program semua pengunjung

lakukan survailanse dan data dikumpulkan untuk dianalisis

Lakukan analisis dan evaluasi dari data yang terkumpul

Lakukan tindak lanjut berdasarkan analisis data

Lakukan ICRA secara teratur minimal setiap tahun

Identifikasi semua proses terkait resiko infeksi dengan membuat ICRA

Lakukan strategi untuk menurunkan resiko infeksi pada semua proses pelayanan dari hasil analisis
data

Hasil analsis data yang telah dilakukan perubahan kebijakan atau prosedur, edukasi staf, agar di
dokumentasikan.

Upayakan ada CSSD di RS, bila belum memungkinkan agar ada ditetapkan PJ sterilisasi agar dapat
mengawasi proses sterilisasi di semua tempat yang melaksanakan sterilisasi

Semua metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi harus sesuai standar

Agar manajemen Laundry dilaksanakan sesuai buku pedoman laundry di RS, ditetapkan PJ dan
edukasi petugas dan siapkan fasilitas/ mesin cuci yang langsung kering sehingga tidakada lagi
penjemuran

Upayakan koordinasi dan pengawasan untuk semua kegiatan sterilisasi sama di seluruh RS

Lengkapi kebijakan dan prosedur pengelolaan peralatan kadaluarsa

Bila ada peralatan singel di reuse buat kebijakan dan panduan termasuk sesuai dengan item a s/d
e pada makud dan tujuan.

Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap kebijakan dan Lampirkan hasil monitoring kegiatan.
Hasil monitoring dan evaluasi di dokumentasikan.

lakukan kegitan pembuangan sampah sesuai dengan standar untuk meminimalisasi resiko
penularan.

akukan kegiatan pembuangan sampah sesuai dengan standar untuk meminimalisasi resiko
penularan.

Sediakan kamar jenazah dan siapkan fasilitas yang di perlukan.

Agar pembuangan benda tajam dan jarum dibuang sesuai dengan kebijakan.

Agar benda tajam dan jarum dibuang sesuai dengan kebijakan dan SPO dan lakukan konsisten

Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dilakukan di semua area RS sesuai dengan
kebijakan dan SPO.

Laksanakan pembuangan benda tajam dan jarum sesuai dengan kebijakan dan SPO.

Agar area dapur dijaga kebersihannya dan pemeriksaan/ pemeliharaan permbersihan dilakukan
rutin,

Lakukan ICRA bangunan bila ada renovasi/ bangunan baru

Lakukan pengelolaan dampak renovasi, dan pengukuran kualitas udara dan kegiatan lain untuk
mencegah infeksi

Lengkapi kebijakan dan pedoman dan SPO pengelolaan pasien diduga infeksi dengan isolasi
Lengkapi kebijakan dan pedoman dan SPO pengelolaan pasien infeksi dengan pasien rentan
karena immunosuppressed.

Lengkapi kebijakan dan prosedur cara mengelola pasien infeksi airborne sebelum dipindahkan ke
Ruangan bertekanan negatif.

Lengkapi strategi arus pasien dengan penyakit menular.

Upayakan ada Ruangan bertekanan negatif

Latih Staf tentang pengelolaan pasien infeksius dokumentasikan hasil kegiatan.

Identifikasi/ tempat-tempat dimana sarung tangan dan masker dan pelindung mata digunakan,
dan masukkan dalam pedoman PPI.

Lakukan sosialisasi dan monitoring penggunaanya.

RS mengidentifikasi prosedur cuci tangan digunakan di seluruh area di RS dan siapkan fasilitas
untuk mendukung pelaksanaannya.

Monitoring dan evaluasiprosedur cuci tangan digunakan secara benar.

Sediakan fasilitas di semua area RS dan siapkan gambar cara cuci tangan sesuai acuan WHO.

Lakukan integrasi kegiatan PPI dan peningkatan mutu di RS.

Program PPI termasuk dalam mekanisme pengawasan program mutu,

Risiko penelusuran risiko infeksi dilakukan secara konsisten dan ada tindak lanjut

lakukan telusur secara menyeluruhkondisi kecendrungan infeksi terkait dengan pel kes

lakukan pengukuran semua kegiatan PPI.

lakukan pengukuran dalam mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologi dan lakukan
analisis.

Lakukan proses dan tindak lanjut yang konsisten dari hasil analisisberdasarkan resiko, data dan
kecendrungan (trend).

Tata ulang proses untuk menurunkan resiko infeksi.

Lakukan perbandingan angka infeksi dengan RS lain.

Lakukan perbandingan angka infeksi dengan praktek terbaik dan bukti ilmiah

komunikasikan hasil pengukuran kepada staf medis, manajemen, perawat

Hasil pengukuran/ hasil survailance di komunikasikan kepada perawat.

Hasil pengukuran/ hasil survailance di komunikasikan kepada direktur.

Laporkan hasil program PPI kepada kemkes/Dinkes.

Lakukan tindak lanjut dari rekomendasi yang disampakan.

Laksanakan pendidikan tentang PPI kepada semua staf dan prof lainnya, pasien dan kel secara
rutin.

Lakukan pendidikan PPI kepada seluruh staf dan prof lainnya.

Sosialisasikan dan edukasi PPI kepada pasien dan keluarga.

Semua staf di beri pendidikan tentang kebijakan, pedoman/panduan dan SPO PPI.

Edukasi semua staf secara periodik sebagai respon terhadap kecendrungan yang signifikan dalam
data infeksi.