CHECK LISTTELAAHDOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

penitipan/penyimpanan
barang milik pasien Formulir
1.4 Kebijakan/Panduan/SPO persetuju
NO perlindungan terhadap an /
kekerasan fisik penolaka
STD/EP
n
DOKUMEN
Dokumen implementasi : tindakan
1 kedoktera
1 Daftar pengunjung RS diluar
jam besuk n
Kebijakan tentang hak
pasien dan keluarga 
2 Panduan pelindungan terhadap
Kebijakan
kekerasan fisik
1.1 /Panduan
SPO perlindungan terhadap
Panduan Pelayanan /SPO
kekerasan fisik Dokumen
Kerohanian tentang
implementasi :
penjelasa
Daftar kelompok yang berisiko
n hak
SPO pelayanan pasien
Kebijakan/Panduan/SPOkomun
kerohanian dalam
ikasi efektif untuk mendorong
pelayanan
keterlibatan pasien dan
Dokumen:
keluarganya dalam proses
 Materi
Formulir permintaan pelayanan
penjelasa
pelayanan kerohanian Kebijakan/Panduan/SPO cara
n
memperoleh second opinion di
dalam atau di luar RS
Formulir
pemberia
3 Dokumen implementasi :
n
1.2  Bukti pelaksanaan
penjelasa
Kebijakan/Panduan/SPO pelatihan n/edukasi
pelayanan sesuai
kebutuhan Sertifikasi pelatihan staf 
tentang komunikasi pemberian Kebijakan
informasi dan edukasi yang /Panduan
efektif /SPO
privasi pasien (cek RM)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
cek general consent)
tentang penjelasan hak pasien penjelasa
dalam pelayanan n hak
1.3
pasien
Kebijakan RS tentang Kebijakan/Panduan/SPO
dalam
upaya perlindungan tentang panduan persetujuan pelayanan
harta milik tindakan kedokteran
Dokumen:
Dokumen: Formulir
SPO  Formulir pemberian penolaka
edukasi
n pengobatan Formulir penolakan resusitasi V
 Panduan penolakan
resusitasi (DNR) V

 SPO penolakan
V
resusitasi
YA TDK KETERANGAN v

 Panduan manajemen nyeri 

D
SPO asesmen nyeri

SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri D
 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
F
K
SPO pelayanan pasien tahap terminal
D
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam F
medis

 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat pasien dan keluarga D

SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau 

perbedaan pendapat
D
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-

nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien D
 Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien o
 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent

 Formulir persetujuan/ penolakan

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian

informasi termasuk rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

Dokumen rekam medis
*
Penetapan DPJP

Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan

oleh DPJP
*
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut *Unt
sertaan pasien dalam penelitian klinis uk
Dokumen: RS
Dokumen pemberian informasi kepada pasien Pen
keterlibatan dalam penelitian klinis
didik
an
Formulir persetujuan/ penolakan keikut
sertaan dalam penelitian klinis

9  Kebijakan/Panduan/SPO
 SK Komite tentang donasi/ transplantasi organ
/panitia etik
penelitian
*

* Dokumen:

 Kebijakan,
Pedoman
pengorganisasian
komite etik
penelitian
 Formulir
persetujuan/penolakan donor/
transplantasi

 Program kerja
komite etik
penelitian  Bukti Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan (misal

 Bukti
Bank Mata)
pengawasan
penelitian

10

Kebijakan/Pandua
n/SPO pelayanan
donasi /
transplantasi

*
CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD
EP

DOKUMEN

Y/T
REKOMENDASI

PPI 1
1.
SK Penetapan IPCN/ICN

2.
CV IPCN/ICN

3.
Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2.
1.
Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI  notulen

rapat dng anggota

2.
Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3.
Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4.
Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5.
Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6.
Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3
1.
Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

•Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes

lainnya
(Pelayanan
kesiapan

menghadapi
Emerging
Infectious

Disiesae) 2011
•
Pedoman surveilans infeksi

•
Pedoman manajerial PPI

•Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS

•Pedoman PPI di ICU

•
Manajemen linen RS

•
Pedoman Sanitasi RS

•Pedoman hand hygiene WHO

•Pedoman PPI utk Tb

Program PPI  sesuai Iptek terkini

Program PPI  sesuai pedoman praktik yg diakui

Program PPI  sesuai peraturan perundangan yg berlaku

4. Program PPI  sesuai standar sanitasi RS

PPI 4
1.
IPCN & IPCLN cukup

2.
Anggaran untuk PPI  diklat, APD, desinfektan

3.
Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5
1.
Program PPI untuk pasien

2.
Program PPI untuk tenaga kesehatan

3.
Program PPI, ada kegiatan surveilance

4.
Program PPI, ada investigasi outbreak

5.
Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6.
Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
7.
Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1
1.
Program PPI, lihat sasaran program  area

pelayanan merupakan sasaran program

2.
Program PPI, lihat sasaran program  area staf

merupakan sasaran program

3.
Program PPI, lihat sasaran program  area

pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6
1.
Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg

rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP,

ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD,

ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2.
Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3.
RTL hasil analisis data surveilance

4.
ICRA setahun sekali

PPI 7
1.
Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2.
 Strategi penurunan risiko (risk manajemen)

pemberian terapi cairan & obat IV

 SPO praktik menyuntik yg aman

 SPO praktik untuk lumbal punksi

3.
Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen,
penggunaan peralatan re-use, pembuangan

sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,

pelayanan makanan dan permesinan, pada

waktu ada renovasi

PPI 7.1
1.
Panduan Sterilisasi RS

2.
Panduan Sterilisasi RS

3.
Panduan manajemen laundry dan linen

4.
Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan

laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1
1.
Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

PPI
7.2

PPI 7.3
 Kebij akan dan prosedur pembuangan sampah
akan infeksius dan cairan tubuh
peral
atan Kebijakan dan prosedur penanganan dan
singl pembuangan darah dan komponen darah
PPI 7.4 e use
yang Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk
di
reuse PPI

SPO Kebijakan dan prosedur pembuangan benda

penc tajam dan jarum
ucian
, MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
deco
ntam Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
inasi,
sterli Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari
sasi penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan
alat memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
PPI 7.5
yang penanganan peralatan makan pasien,
di re- penyimpanan makanan untuk test bila terjadi
use outbreak
PPI 8.
Bukti Kebijakan dan prosedur pengontrolan
kegia permesian
tan/l
apor Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
an
ICRA untuk renovasi/demolisi
Hasil
moni Pelaksanaan ICRA
torin
g/au Kebijakan kewaspadaan isolasi
dit
oleh Kebersihan tangan
IPCN
Penggunaan APD
Kebij

•
Peralatan perawatan pasien

•
Pengendalian lingkungan

•
Pemrosesan
peralatan pasien
dan
penatalaksanaan linen

•
Kesehatan
karyawan/perlindungan

petugas kesehatan

•
Penempatan pasien.

•
Hygiene respirasi/etika batuk

•Praktik menyuntik yang aman

•Isolasi dengan dugaan emerging disease

Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2.
Kebijakan
penempatan
pasien
yang

immunosuppressed
3.
Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang

tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4.
SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5.
-

6.
Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9
1.
Kebijakan APD di setiap unit kerja

2.
Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh

IPCN
3.
Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4.
Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5.
Buku hand hygiene WHO

PPI 10
1.
Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan

Komite PPI

2.
Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite
PPI

PPI 10.1
1.
Hasil analisis data surveilance  PPI 6

2.
Hasil analisis data surveilance  PPI 6

3.
Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.2
1.
Kegiatan surveilance dan profil indikator

2.
Hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.3
1.
RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6
2.
RTL dari hasil analisis data surveilance  PPI 6

PPI 10.4
1.
Hasil analisis membandingkan data surveilance

dng RS lain.  lihat PMKP 4.2

2.
Hasil analisis dengan membandingkan standar

 lihat PMKP 4.2

PPI 10.5
1.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

2.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

3.
Publikasi data PPI Lihat PMKP 1.4

PPI 10.6
1.
Laporan PPI ke kemkes

2.
Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11
1.
Program PPI  lihat PPI 5

Laporan kegiatan

2.
Program diklat PPI untuk staf dan profesional

lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3.
Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4.
Program diklat untuk semua staf (orientasi dan

penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan

praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5.
Program edukasi staf

Laporan pelaksanaan kegiatan

CEK LIST DOKUMEN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD
DOKUMEN

Y/T
KETERANGAN

PPK 1
 Penetapan unit kerja yang mengelola

edukasi dan informasi/PKRS

 Pedoman pengorganisasian dan

pelayanan unit kerja tersebut/PKRS

 RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS

PPK 2
Regulasi RS:

 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan
Pemberian Informasi & Edukasi

yang memuat :

a. Langkah awal asesmen pasien

& keluarga

b. Cara penyampaian informasi

& edukasi yang efektif

c. Cara verifikasi bahwa pasien

dan keluarga menerima dan

memahami pendidikan yang

diberikan.

Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan

tindakan kedokteran (informed consent)

PPK 2.1
Regulasi RS:

 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan

Rekam Medis yang memuat

pencatatan asesmen a) sampai

dengan e)
Panduan

Kebijakan/Panduan/SPO
Pemberian Informasi & Edukasi

PPK 3
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi

PPK 4
Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi

PPK 5
Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
PPK 6
Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi

Dokumen:
Materi edukasi kolaboratif
Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi