LAPORAN HASIL BIMBINGAN AKREDITASI

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

Pembimbing : Dr. Hanun Ernatyaswati, MARS

Tanggal Bimbingan : 19 Juni 2015 – 20 Juni 2015

SASARAN
Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen
penilaian. Informasi lebih lanjut tentang sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen
Penilaian.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh

Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Elemen Penilaian SKP.I. REKOMENDASI DOKUMEN

1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh Perbaiki Prosedur,Tingkatkan Acuan:
menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Implementasi  PMK 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk Perbaiki Prosedur RS Regulasi RS:
darah.  Kebijakan/ Panduan Identifikasi
pasien
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain Perbaiki Prosedur
 SPO pemasangan gelang identifikasi
untuk pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2)
 SPO identifikasi sebelum memberikan
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / Perbaiki Prosedur obat, darah/produk darah, mengambil
prosedur darah/specimen lainnya, pemberian
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi Buat SPO telusur cara pemberian pengobatan dan
yang konsisten pada semua situasi dan lokasi identifikasi pasien sudah tindakan/prosedur.
dilaksanakan
Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Elemen Penilaian SKP.II. REKOMENDASI DOKUMEN

1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan Buat formulir catatan lengkap  Kebijakan/Panduan Komunikasi
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil perintah lisan/melalui pemberian informasi dan edukasi
pemeriksaan tersebut. (lihat juga MKI.19.2, EP 1) telepon/pelaporan hasil yang efektif
pemeriksaan kritis
 SPO komunikasi via telp
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara Buat formulir catatan lengkap
lengkap dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil perintah lisan/melalui
pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) telepon/pelaporan hasil
pemeriksaan kritis

3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang Buat formulir catatan lengkap
memberi perintah atau hasil pemeriksaan tersebut perintah lisan/melalui
telepon/pelaporan hasil
pemeriksaan kritis
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam Buat formulir catatan lengkap
melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui perintah lisan/melalui
telepon. (lihat juga AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan) telepon/pelaporan hasil
pemeriksaan kritis
Buat SPO komunikasi verbal
Berisi : Konfirmasi 1 x 24 jam,
kecuali hari raya/libur
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Elemen Penilaian SKP.III. REKOMENDASI DOKUMEN

1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses Buat kebijakan obat high alert
 Kebijakan / Panduan/ Prosedur
identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat Tingkatkan Implementasi
mengenai obatobat yang high alert
yang perlu diwaspadai
minimal mencakup identifikasi, lokasi,
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Tingkatkan Implementasi pelabelan, dan penyimpanan obat
Buat kebijakan tentang stiker high alert
high alert  Daftar obat-obatan high alert
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali Harus ada list obat high alert
jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah disetiap unit pelayanan
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan Buat SPO tentang pemberian
kebijakan. obat high alert(double cek)

4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus Tingkatkan Implementasi
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).
Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat rosedur, dan tepat pasien operasi.

Elemen Penilaian SKP.IV. REKOMENDASI DOKUMEN

1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat Tingkatkan Implementasi Regulasi RS:
dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di  Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan
dalam proses penandaan/ pemberi tanda. bedah untuk untuk memastikantepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat
2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk Tingkatkan Implementasi
pasien, termasuk prosedur medis dan
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tindakan pengobatan gigi / dental
tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan
 SPO penandaan lokasi operasi
tersedia, tepat, dan fungsional.
Dokumen:
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur Tingkatkan Implementasi  Surgery safety Check listdi
“sebelum insisi / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur laksanakan dan dicatat di rekam
/ tindakan pembedahan. medis pasien operasi

4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung Buat panduan sebelum induksi
keseragaman proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat anastesi
prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Elemen Penilaian SKP.V. REKOMENDASI DOKUMEN

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand Tingkatkan Implementasi Regulasi
hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum  Kebijakan / Panduan Hand hygiene
(al.dari WHO Patient Safety).  SPO Cuci tangan
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. Tingkatkan Implementasi  SPO lima momen cuci tangan
Dokumen Implementasi
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan Ada bukti sosialisasi
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait
 Indikator infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan
pelayanan kesehatan
 Sosialisasi kebijakan dan prosedur
cuci tangan
Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi
REKOMENDASI DOKUMEN
risiko pasien dari cedera karena jatuh.

1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh Buat SPO asesmen risiko jatuh Regulasi RS:
dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan pasien dengn konsumsi obat  Kebijakan / Panduan/SPO asesmen
terjadi perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4) (Pasien dengan obat psikiatric, dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
obat jantung)  Kebijakan langkah –langkah
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi Buat SPO tentang pencegahan pencegahan risiko pasien jatuh
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga pasien risiko jatuh  SPO pemasangan gelang risiko jatuh
AP.1.6, EP 5) Dokumen Implementasi
 Form monitoring dan evaluasi hasil
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan Bukti Dokumen Implementasi
pengurangan cedera akibat jatuh
pengurangan cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang
berkaitan secara tidak disengaja
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan Buat formulir monitoring dan
berkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit evaluasi hasil pengurangan
cedera akibat jatuh