LKKR

LAPORAN KAJIAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN/ATAU INTERVENSIONAL
RS QADR
KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE
TANGERANG
TAHUN 2022
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
Laporan SK/VIII/2022
Kajian Keselamatan Radiasi Tanggal : September
RS QADR 2022
Komplek Islamic Village Kelapa Dua Tangerang
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 2 dari 34
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ……………………………………………………………………..…. 1
Daftar Isi ……………………………………………………………………………………. 2
BAB I Pendahuluan …………………………………………………………………….. 3
I.1. Latar Belakang …………………………………………………………. 3
I.2. Tujuan ……………………………………………………………………3
I.3. Ruang Lingkup …………………………………………………………. 4
I.4. Definisi ………………………………………………………………….. 4
I.5. Referensi ………………………………………………………………... 5
BAB II Deskripsi Pesawat Sinar-X dan Prosedur Penggunaannya ……………………… 6
II.1. Data Pesawat Sinar-X …….……………………………………………. 6
II.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X ……………………………… 7
II.3. Tabel Jenis Penyinaran dan Faktor penyinaran ………………………… 8
BAB III Denah Ruangan Penyinaran dan Hasil Pengukuran Paparan Radiasi …………...13
III.1. Denah Ruangan Penyinaran ……………………………………………..13
III.2. Hasil Pengukuran Paparan Radiasi ........................................................... 15
III.3. Analisa Hasil Pengukuran Paparan Radiasi .............................................. 17
BAB IV Paparan Potensial dan Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung…………………..20
IV.1. Paparan Potensial………………………………………………………..20
IV.1.1. Identifikasi Masalah ………………………………………… 20
IV.1.2. Resiko …………………………………………………………20
IV.1.3. Mitigasi ………………………………………………………. 21
IV.1.4. Tindaklanjut ………………………………………………….. 21
IV.2. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung …………………………………. 21
BAB V Kendali Mutu Pesawat Sinar-X ............................................................................ 25
V.1. Uji Fungsi Pesawat Sinar-X……………………………………………...25
V.2. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar- X ………………………………………..25
LAMPIRAN .......................................................................................................................... 26
2
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 3 dari 34
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Setiap pengguna Pesawat Sinar-X radiologi diagnostik dan/atau intervensional

sebagaimana diatur dalam Peraturan Bapeten Nomor 03 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Standar Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko Sektor Ketenaganukliran wajib memenuhi persyaratan administratif dengan
menyusun Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi. Dokumen Laporan Kajian
Keselamatan Radiasi tersebut antara lain memuat :
1. Pengukuran pemantauan paparan radiasi di daerah kerja;
2. Identifikasi terjadinya paparan potensial; dan

3. Kendali mutu Pesawat Sinar-X.
RS Qadr telah menyusun Laporan Kajian Keselamatan Radiasi untuk memastikan
bahwa penggunaan Pesawat Sinar-X di RS Qadr dalam kondisi selamat bagi Pekerja,
Masyarakat, dan Lingkungan. Ruangan penyinaran sudah dirancang sedemikian rupa
sehingga paparan radiasi di ruang operator dan di ruangan sekitar tidak melebihi ketentuan
keselamatan sesuai dengan NBD dan Pembatas Dosis yang berlaku. Wadah tabung sinar-X
dalam kondisi baik dengan memastikan nilai kebocoran tabung tidak melebihi ketentuan.
Seluruh sistem Pesawat Sinar-X telah dilakukan uji fungsi oleh instalatir dan dilakukan uji
kesesuaian secara berkala olehlembaga uji yang berkompeten.
I.2. Tujuan
Tujuan pembuatan Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi ini adalah:

1. Memberikan gambaran yang jelas mengenai Pesawat Sinar-X beserta prosedur
penggunaannya.
2. Menjelaskan kondisi ruangan penyinaran dan hasil pengukuran paparan radiasi di
sekitar ruangan penyinaran
3. Memastikan bahwa tidak terjadi paparan potensial akibat adanya kebocoran
wadah tabung.
4. Memastikan bahwa kondisi Pesawat Sinar-X selalu dalam kondisi baik dan aman
untuk digunakan dalam menegakkan diagnosa terhadap pasien.
5. Memastikan bahwa semua personil telah bekerja dengan memenuhi semua Prinsip
Keselamatan Radiasi.
3
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 4 dari 34
I.3. Ruang Lingkup
Laporan Kajian Keselamatan Radaisi ini berisi pembahasan tentang:

1. Pendahuluan
2. Deskripsi Pesawat Sinar-X dan Prosedur Penggunaannya
3. Denah Ruangan Penyinaran dan Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
4. Paparan Potensial dan Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung
5. Uji Fungsi dan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X
I.4. Definisi
Dalam Laporan Kajian Keselamatan Radiasi dalam penggunaan Pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan/atau Intervensional di RS Qadr ini yang dimaksud dengan:
1. Keselamatan Radiasi Pengion yang selanjutnya disebut Keselamatan Radiasi
adalah tindakan yang dilakukan untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat,
dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
2. Pesawat Sinar-X adalah sumber radiasi yang terdiri dari generator tegangan
tinggi, panel kendali, tabung sinar-X, Kolimator, dan peralatan pendukung
lainnya.
3. Radiologi Diagnostik adalah teknik Radiologi untuk mendiagnosis suatu penyakit
atau kelainan morfologi dalam tubuh pasien dengan menggunakanpesawat sinar-
X.
4. Radiologi Intervensional adalah teknik Radiologi dengan menggunakan pesawat
sinar-X untuk pemandu citra secara langsung (real-time image guided) dalam
mendiagnosis dan melakukan tindakan terapi dengan memasang kawat penuntun,
stent, dan komponen terkait di dalam tubuh pasien.
5. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X adalah uji untuk memastikan Pesawat Sinar-X
dalam kondisi andal.
6. Kondisi Penyinaran adalah kombinasi pengaturan tegangan, kuat arus, dan waktu
penyinaran, atau kombinasi pengaturan tegangan dan perkalian kuat arus dengan
waktu yang digunakan untuk melakukan penyinaran radiasi citra diagnostik real
time.
7. Kebocoran Radiasi adalah radiasi yang keluar dari tabung Pesawat Sinar X selain
berkas utama.
8. Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
terhadap Pesawat Sinar-X untuk memastikan bahwa bagian-bagian Pesawat
Sinar-X baik elektrik maupun mekanik bekerja dengan baik.
9. Pengukuran Paparan Radiasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
mengukur paparan radiasi di sekitar ruangan penyinaran pada saat Pesawat Sinar-
X dioperasikan.
4
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 5 dari 34
10. Nilai Batas Dosis adalah dosis terbesar yang diizinkan oleh Kepala Badan yang
dapat diterima oleh Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat dalam jangka waktu
tertentu tanpa menimbulkan efek genetik dan somatik yang berarti akibat
pemanfaatan tenaga nuklir.
11. Pembatas Dosis adalah batas atas dosis Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat
yang tidak boleh melampaui Nilai Batas Dosis yang digunakan pada optimisasi
proteksi dan Keselamatan radiasi untuk setiap pemanfaatan tenaga nuklir.
I.5. Referensi
Dokumen Kajian Keselamatan yang berlaku di RS Qadr ini disusun berdasarkan

ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam:
1. Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013 tentang Proteksi radiasi dalam
Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
2. Peraturan Kepala Bapeten Nomor 02 Tahun 2018 tentang Uji Kesesuaian Pesawat
Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
3. Peraturan Bapeten Nomor 04 Tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi dalam
Penggunaan Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
4. Peraturan Bapeten Nomor 03 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Standar Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor
Ketenaganukliran.
5. Peraturan Bapeten Nomor 01 Tahun 2022 tentang Penatalaksanaan Perizinan
Berusaha Berbasis Resiko Sektor Ketenaganukliran
5
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Komplek Islamic Village Kelapa Dua Tangerang Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 6 dari 34
BAB II
DESKRIPSI PESAWAT SINAR-X DAN PROSEDUR PENGGUNAANNYA
II.1. Data Pesawat Sinar-X
Pesawat Sinar-X yang dimiliki oleh RS Qadr adalah sebagai berikut:
A. Brand Unit : Toshiba (Pesawat Terpasang Tetap)

Model Unit : KXO-15 E
Tipe Unit : DR-1603
Brand Tabung : Toshiba
Model Tabung : KXO-15 E
Nomor seri Tabung : 77184
Tegangan Maksimum : 150 kV
Arus Maksimum : 500 mA
B. Brand Unit : Siemens (Mobile)

Model Unit : Siemens Polymobil III
Tipe Unit : 1804298 X038I
Brand Tabung : Siemens
Model Tabung : SR-100/20
Nomor seri Tabung : 565070 S20
C. Brand Unit : Fona (Dental / Gigi )

Tipe Unit : 370DT0974
Brand Tabung : Fona
Model/Tipe Tabung : SKAN-X OX/70-G4
Nomor seri Tabung : 3709DV4952
6
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 7 dari 34
II.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
A. Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi Stationary merk Toshiba KXO 15 E
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT RONTGEN
TOSHIBA KXO 15 E
No. Dokumen No. Revisi Halaman
462/RSQ/Dir-SPO/XII/2016 7/33
Tanggal Terbit Ditetapkan

Direktur RS Qadr,
STANDAR
30/12/2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ambril Nurdin
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan
pesawat rontgen.
Tujuan 1. Sebagai pedoman kerja petugas radiologi
2. Sebagai salah satu pedoman pemeliharaan alat.
Kebijakan SK Direktur RS.Qadr

Prosedur 1. Angkat handle listrik di dinding sebelah barat ruang operator.
2. tekan switch main power pada panel control pesawat ke posisi on sesaat
kemudian indicator over load pada panel akan menyala dan berkedip-
kedip, tunggu sampai indicator tersebut mati.
3. Tekan salah satu pilihan program yang diinginkan pada panel control
pesawat, maka pesawat rontgen siap untuk dioperasikan.
o Pilih program radiografi pada panel kontrol.
o Atur kondisi pemotretan (KV,mAs) sesuai objek yang akan diperiksa.
o Siapkan perlengkapan pemeriksaan.
o Siapkan posisi pasien dan atur posisi pemotretan sesuai permintaan
pada formulir pemeriksaan roentgen.
o Lakukan eksposi dengan menekan tombol ready dan eksposure pada
handswitch di panel kontrol.
o Selesaikan pemeriksaan berikutnya sebagaimana langkah di atas.
7
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 8 dari 34
o Bila belum ada lagi pemeriksaan roentgen berikutnya, maka aturlah

kondisi KV, mAs pada posisi minimal dan biarkan pesawat tetap hidup
agar self cooling system pesawat tetap berlangsung.
4. Apabila hendak mematikan pesawat rontgen, pastikan kondisi pesawat
(KV,mA, S) berada dalam kondisi minimum, dengan menekan tombol
switch main power ke posisi off.
Unit Terkait Radiologi, Teknisi Radiologi
B. Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi mobile merk Siemens Polymobil III
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT MOBILE SIEMENS
POLYMOBIL III

Direktur RS Qadr,
STANDAR
30/12/2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ambril Nurdin
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan pesawat
mobile unit.

Prosedur Tindakan A. Menghidupkan Pesawat
1. Rentangkan kabel power yang berada di belakang unit.
2. Hubungkan kabel dengan power supply.
3. Tekan tombol “I”. Setelah kira-kira 10 detik, tampilan rutin dengan nilai 60
KV dan 10 mAs tampak display.
4. Pesawat Rontgen poly mobile siap untuk digunakan.
8
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 9 dari 34
5. Sebelum melakukan pemeriksaan atur nilai KV terlebih dahulu, kemudian

nilai mAs.
6. Siapkan pasien, kaset, grid, marker dll.
7. Lakukan eksposi dengan menekan tombol eksposi ½ terlebih dahulu
kemudian tekan kurang lebih 2 detik.
8. Selama eksposi dilakukan, Indicator radiasi menyala (berwarna kuning) dan
terdengar sinyal suara.
9. Setelah eksposi atur KV dan mAs pada kondisi minimum.
B. Mematikan Pesawat
1. Pastikan pesawat pada kondisi minimum.
2. Tekan tombol “O” pada pesawat.
3. Cabut kabel power dari power supply.
4. Kemudian tempatkan kabel power pada bagian belakang dari pesawat.
C.Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Dental Merk FONA
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL FONA
490/RSQ/Dir-SPO/V/2022 9/33

Direktur RS Qadr,
STANDAR
1/5/2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Sulaiman
Direktur
9
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 10 dari 34
Dental unit.

Prosedur Tindakan A.Menghidupkan Pesawat
a. Nyalakan terlebih dahulu Stabilizer.
b. Tekan tombol main power ke posisi ‘ON”.
c. Posisikan tube (kepala tabung) agar mendekat ke pasien.
d. Siapkan film dental dan pastikan petugas memakai handscoon.
e. Posisikan Kepala Tabung mendekati pasien
f. Atur pasien duduk dan pastikan pasien melepaskan gigi palsu yang dapat
mempengaruhi kualitas gambar.
g. Pilih area anatomi Gigi yang akan difoto.
h. Atur kV dan second sesuai dengan Pasien yang akan diperiksa yaitu CHILD
atau ADULT
i. Tekan Tombol Eksposi dan tahan sampai lampung indicator x-ray ( kuning)
dan suara hilang yang mengindikasikan berhentinya eksposi.
j. Apabila alat tidak digunakan, alat diposisikan dari posisi I (ON) ke posisi
(OFF).
3. Mematikan Pesawat
a. Pastikan pesawat pada kondisi minimum.
b. Tekan tombol “O” pada pesawat.
c. Kemudian matikan stabilizer dengan menekan tomnol OFF
10
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 11 dari 34
II.3. Tabel Jenis Penyinaran dan Kondisi Penyinaran
Adapun tabel Penyinaran dan Kondisi Penyinaran dari alat alat x Ray yang dimiliki oleh
Bagian Radiologi RS Qadr Adalah sebagai berikut :
A. Tabel eksposi Pesawat X Ray Toshiba KXO 15 E
TABEL FAKTOR EKSPOSI PESAWAT TOSHIBA KXO15 E

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs
Thorax PA 48-52 200 0.05 10
Cranium AP 66-70 200 0.14 28
Cranium Lateral 62-66 200 0.12 24
BNO AP 68-72 200 0.18 36
Ekstremitas AP/Lat 44-50 100 0.05/0,08 5-8
atas
Bawah
Pelvis AP 68 100 0.18 18
V. Cervical AP 68 100 0.15 15
V. Cervical Lateral 66 100 0.12 12
V. Thoracal AP 75 100 0.20 20
V. Thoracal Lateral 85 100 0.20 20
V. LS AP 75 200 0.18 36
V. LS Lateral 90 200 0.25 50
B. Tabel eksposi Pesawat X Ray Siemens Polymobile III
TABEL FAKTOR EKSPOSI SIEMENS POLYMOBILE III

Thorax PA 50-52 100 0.08 8
Cranium AP 68-70 100 0.20 20
BNO AP 70-72 100 0.25 25
atas
Bawah
Pelvis AP 68 100 0.18 18
V. Cervical AP 68 100 0.15 15
V. Thoracal AP 75 100 0.20 20
V. LS AP 75 100 0.25 25
V. LS Lateral 90 100 0.32 32
11
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 12 dari 34
C. Tabel eksposi Pesawat Dental X Ray FONA
Pilihan Gigi Rentang Usia Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s)
Gigi 1 & 2 Anak-Anak 60 7 0.03
Gigi 2 & 3 Anak Anak 62 7 0.03
Gigi 1 & 2 Dewasa 66 7 0.06

Gigi 2 & 3 Dewasa 66 7 0.07
Gigi 3 & 4 Dewasa 68 7 0.07
Gigi 4 & 5 Dewasa 68 7 0,08
Gigi 5 & 6 Dewasal 70 7 0.08
Gigi 6 & 7 Dewasa 70 7 0.1
Gigi 7 & 8 Dewasa 70 7 0.1
12
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 13 dari 34
BAB III
DENAH RUANGAN PENYINARAN
DAN HASIL PENGUKURAN PAPARAN RADIASI
III.1. Denah Ruangan Penyinaran Pesawat Sinar-X
Merujuk pada ketentuan-ketentuan Peraturan Bapeten Nomor 04 Tahun 2020, dan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2020, maka RS Qadr telah menyediakan
Ruangan Penggunaan/Pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi Stationary dengan
spesifikasi sebagai berikut:
13
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 14 dari 34
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Radiologi Konvensional
Ukuran ruang : 460 x 420 x 300 cm
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat Radiologi Mobile
Merk pesawat sinar-X : TOSHIBA
Tipe/model pesawat : KXO-15 E
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : A3572468
Tahun pembuatan : 1992
Tahun pemasangan : 1992
Data tabung
Merk tabung : TOSHIBA
Tipe tabung : DR 1603
No. Seri tabung : 77184
Beda tegangan : 150 kV
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum : 500 mA
III.2. Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
Untuk memastikan bahwa ruangan penyinaran Pesawat Sinar-X telah memenuhi

prinsip-prinsip keselamatan radiasi, maka dilakukan pengukuran paparan radiasi di sekitar
ruangan penyinaran oleh instalatir (PT. FAMED CALLIBRATION) dengan hasil sebagai
berikut: (Hasil Uji Terlampir)
14
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 15 dari 34
15
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 16 dari 34
16
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 17 dari 34
17
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 18 dari 34
18
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 19 dari 34
III.3. Analisa Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
Berdasarkan ketentuan Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013, RS Qadr

menetapkan Nilai Pembatas Dosis (Dose Constraint), yaitu:
a. Pembatas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebesar 10 mSv/tahun
b. Pembatas Dosis untuk Masyarakat sebesar 0,30 mSv/tahun
Berdasarkan hasil pengukuran paparan radiasi di atas diperoleh hasil pengukuran
paparan radiasi di depan pintu ruang tunggu adalah 0,0 mikroSv/jam dan di ruang operator
adalah 0,0 mikroSv/jam. Dengan asumsi 8 jam kerja setiap hari, 5 hari dalam seminggu,
52 minggu dalam setahun, diperoleh total Jam Kerja selama setahun adalah 2000 jam/tahun,
maka dapat dipastikan kondisi ruangan penyinaran dalam kondisi aman bagi Pekerja dan
Masyarakat, karena:
a. Jika Dose Constraint untuk Pekerja Radiasi sebesar 10 mSv/tahun, maka paparan
radiasi di Ruang Operator maksimal adalah:
= 10 mikroSv/jam dibagi dengan 2000 jam/tahun
= 0,005 mikroSv/jam
b. Jika Dose Constraint untuk Masyarakat sebesar 0,25 mSv/tahun, maka paparan radiasi
di Ruangan Sekitarnya maksimal adalah:
= 0.25 mikroSv/tahun dibagi dengan 2000 jam/tahun
= 0,000125 mikroSv/jam
19
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 20 dari 34
BAB IV
PAPARAN POTENSIAL DAN HASIL PENGUKURAN KEBOCORAN TABUNG
IV.1. Paparan Potensial
Paparan Potensial adalah paparan yang tidak diharapkan atau diperkirakan tetapi
mempunyai kemungkinan terjadi akibat kecelakaan Sumber atau karena suatu kejadian atau
rangkaian kejadian yang mungkin terjadi termasuk kegagalan peralatan atau kesalahan
operasional. Berikut ini adalah identifikasi masalah yang dapat menimbulkan paparan
potensial di RS Qadr.
IV.1.1. Identifikasi Masalah
Masalah yang mungkin dapat memberikan kontribusi terhadap paparan

potensial di RS Qadr adalah:
1. Ketidaksesuaian lapangan berkas kolimasi
2. Kebocoran wadah tabung
3. Kebocoran radiasi pada tabir radiasi Pb mobile
4. Kebocoran radiasi pada Apron, pelindung tiroid, dsb.
5. Penggunaan faktor penyinaran yang tidak sesuai
IV.1.2. Resiko
Resiko yang mungkin muncul akibat adanya masalah yang dapat memberikan
kontribusi terhadap paparan potensial di RS Qadr adalah:
1. Penerimaan dosis berlebih terhadap pasien
3. Penerimaan dosis berlebih terhadap Pekerja dan Masyarakat
4. Penerimaan dosis berlebih terhadap Pekerja
20
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 21 dari 34
IV.1.3. Mitigasi
Mitigasi terhadap resiko yang mungkin muncul akibat adanya masalah yang
dapat memberikan kontribusi terhadap paparan potensial di RS Qadr adalah:
1. Melakukan pemeriksaan harian (daily check) setiap pagi pada saat
pemanasan (warmup) Pesawat Sinar-X.
2. Melakukan Uji Kebocoran wadah tabung pada saat awal instalasi/atau
pindah ruangan
3. Melakukan Uji Kebocoran tabir radiasi Pb mobile minimal 1 tahun sekali.
4. Melakukan Uji Kebocoran Apron, pelindung gonad, pelindung tiroid,
dsb.minimal 1 tahun sekali.
5. Membuat prosedur penyinaran dan menempatkannya di ruang operator.
IV.1.4. Tindaklanjut
Tindaklanjut terhadap rencana mitigasi untuk resiko yang mungkin muncul

akibat adanya masalah yang dapat memberikan kontribusi terhadap paparan
1. Melakukan Uji Kolimasi minimal 3 bulan sekali
pindah ruangan
3. Memperbaiki tabir radiasi Pb mobile yang mengalami kebocoran.
4. Mengadakan Apron, pelindung tiroid, yang baru dan/atau menggudangkan
Apron, pelindung tiroid, yang tidak layak.
5. Memastikan setiap penyinaran dilakukan sesuai dengan Prosedur
Penyinaran (SOP) masing-masing Pesawat Sinar-X.
21
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 22 dari 34
IV.2. Hasil pengukuran Kebocoran Tabung
Kebocoran wadah tabung insersi Pesawat Sinar-X merupakan parameter yang secara
langsung dapat mempengaruhi dosis radiasi pasien dan menentukan kelayakan operasi
Pesawat Sinar-X. Untuk itu kebocoran wadah tabung merupakan parameter penting yang
dilakukan pengujian sebelum Pesawat Sinar-X digunakan untuk pelayanan
penyinaran/pemeriksaan terhadap pasien.
Kriteria keberterimaan atau batas toleransi kebocoran tabung harus lebih

kecil dari 1 mGy/jam pada jarak 100 cm.
A. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Stationary PESAWAT TOSHIBA KXO-15E

Kondisi Pengukuran : ( 90kVp) ; (50 mA) ; (50 mAs) / (1 s)
Posisi Titik Hasil Pengukuran

Ukur (mGy/jam) Nilai Tertinggi
A. Sisi Katoda 0.384 Hasil pengukuran
kebocoran tertinggi adalah
B. Depan 0,421 di posisi Anode
C. Sisi Anoda 0,463 Yaitu 0,463 (mGy/jam)
(Memenuhi)
D. Belakang 0,281
E. Atas 0,305
22
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 23 dari 34
B. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung PESAWAT SIEMENS POLYMOBIL
Kondisi Pengukuran : ( 90kVp) ; (50 mAs) ; (101,60 mA) / (0,5 s)

A. Sisi Katoda 0,044
Hasil pengukuran
B. Depan 0,859 kebocoran tertinggi adalah
C. Sisi Anoda 0,039 di posisi depan
Yaitu 0,859 (mGy/jam)
D. Belakang 0,478 (Memenuhi)
E. Atas 0,047
C. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Xray Dental FONA
23
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 24 dari 34

A. Sisi Kanan 0,012 Hasil pengukuran
B. Sisi Bawah 0,03 di posisi bawah
C. Sisi Depan 0,01
D. Sisi Belakang 0,01 (Memenuhi)
24
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 25 dari 34
BAB V
KENDALI MUTU PESAWAT SINAR-X
V.1. Uji Fungsi Pesawat Sinar-X
Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
terhadap Pesawat Sinar-X untuk memastikan bahwa bagian-bagian Pesawat Sinar-X baik
elektrik maupun mekanik bekerja dengan baik. Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan dilakukan
oleh Vendor atau Instalatir yang melakukan pemasangan Pesawat Sinar-X. Jika Uji Fungsi
atau Uji Keberterimaan sudah dilakukan oleh Vendor atau Instalatir, maka akan diterbitkan
Berita Acara Hasil Uji Fungsi yang ditandatangani oleh pihak Instalatir dan diketahui oleh
manajemen RS Qadr.
V.2. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X
Uji Kesesuaian adalah serangkaian kegiatan pengujian untuk memastikan pesawat

sinar-X dalam kondisi andal. Untuk memastikan keandalan Pesawat Sinar-X uji kesesuaian
di lakukan oleh Lembaga Uji Kesesuaian yang telah mendapatkan penunjukkan dari Kepala
Bapeten. Berdasarkan hasil uji kesesuaian selanjutnya diterbitkan Sertifikat Hasil Uji
Kesesuaian oleh Tenaga Ahli.
Berikut Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat X Ray TOSHIBA KXO 15 E dan Pesawat
Siemens Polymobile III serta LHU Pesawat Dental Fona. (Terlampir)
25
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 26 dari 34
A. Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X TOSHIBA KXO 15 E
26
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 27 dari 34
27
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 28 dari 34
28
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 29 dari 34
B. SERTIFIKAT UJI KESESUAIAN SIEMENS POLYMOBILE III
29
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 30 dari 34
30
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 31 dari 34
C. LAPORAN HASIL UJI PESAWAT DENTAL FONA
31
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 32 dari 34
32
LAPORAN KAJIAN KESELAMATAN RADIASI
RADIOLOGI DIAGNOSTIK
DAN/ATAU INTERVENSIONAL
RS QADR
KOMPLEK ISLAMIC VILLAGE
TANGERANG
TAHUN 2022
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 1 dari 23
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

Disiapkan
oleh Mohamad Syahroni STr.Kes Petugas Proteksi 1 September
Radiasi 2022
Diperiksa 1 September
Rikman Sohriadhana S.Si Ka Unit Radiologi
oleh 2022
Disahkan
dr. Sulaiman MARS Direktur 1 September
oleh 2022
1
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 2 dari 34
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ……………………………………………………………………..…. 1
Daftar Isi ……………………………………………………………………………………. 2
BAB I Pendahuluan …………………………………………………………………….. 3
I.1. Latar Belakang …………………………………………………………. 3
I.2. Tujuan ……………………………………………………………………3
I.3. Ruang Lingkup …………………………………………………………. 4
I.4. Definisi ………………………………………………………………….. 4
I.5. Referensi ………………………………………………………………... 5
BAB II Deskripsi Pesawat Sinar-X dan Prosedur Penggunaannya ……………………… 6
II.1. Data Pesawat Sinar-X …….……………………………………………. 6
II.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X ……………………………… 7
II.3. Tabel Jenis Penyinaran dan Faktor penyinaran ………………………… 8
BAB III Denah Ruangan Penyinaran dan Hasil Pengukuran Paparan Radiasi …………...13
III.1. Denah Ruangan Penyinaran ……………………………………………..13
III.2. Hasil Pengukuran Paparan Radiasi ........................................................... 15
III.3. Analisa Hasil Pengukuran Paparan Radiasi .............................................. 17
BAB IV Paparan Potensial dan Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung…………………..20
IV.1. Paparan Potensial………………………………………………………..20
IV.1.1. Identifikasi Masalah ………………………………………… 20
IV.1.2. Resiko …………………………………………………………20
IV.1.3. Mitigasi ………………………………………………………. 21
IV.1.4. Tindaklanjut ………………………………………………….. 21
IV.2. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung …………………………………. 21
BAB V Kendali Mutu Pesawat Sinar-X ............................................................................ 25
V.1. Uji Fungsi Pesawat Sinar-X……………………………………………...25
V.2. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar- X ………………………………………..25
LAMPIRAN .......................................................................................................................... 26
2
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 3 dari 34
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Setiap pengguna Pesawat Sinar-X radiologi diagnostik dan/atau intervensional

sebagaimana diatur dalam Peraturan Bapeten Nomor 03 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Standar Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko Sektor Ketenaganukliran wajib memenuhi persyaratan administratif dengan
menyusun Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi. Dokumen Laporan Kajian
Keselamatan Radiasi tersebut antara lain memuat :
1. Pengukuran pemantauan paparan radiasi di daerah kerja;
2. Identifikasi terjadinya paparan potensial; dan

3. Kendali mutu Pesawat Sinar-X.
RS Qadr telah menyusun Laporan Kajian Keselamatan Radiasi untuk memastikan
bahwa penggunaan Pesawat Sinar-X di RS Qadr dalam kondisi selamat bagi Pekerja,
Masyarakat, dan Lingkungan. Ruangan penyinaran sudah dirancang sedemikian rupa
sehingga paparan radiasi di ruang operator dan di ruangan sekitar tidak melebihi ketentuan
keselamatan sesuai dengan NBD dan Pembatas Dosis yang berlaku. Wadah tabung sinar-X
dalam kondisi baik dengan memastikan nilai kebocoran tabung tidak melebihi ketentuan.
Seluruh sistem Pesawat Sinar-X telah dilakukan uji fungsi oleh instalatir dan dilakukan uji
kesesuaian secara berkala olehlembaga uji yang berkompeten.
I.2. Tujuan
Tujuan pembuatan Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi ini adalah:

1. Memberikan gambaran yang jelas mengenai Pesawat Sinar-X beserta prosedur
penggunaannya.
2. Menjelaskan kondisi ruangan penyinaran dan hasil pengukuran paparan radiasi di
sekitar ruangan penyinaran
3. Memastikan bahwa tidak terjadi paparan potensial akibat adanya kebocoran
wadah tabung.
4. Memastikan bahwa kondisi Pesawat Sinar-X selalu dalam kondisi baik dan aman
untuk digunakan dalam menegakkan diagnosa terhadap pasien.
5. Memastikan bahwa semua personil telah bekerja dengan memenuhi semua Prinsip
Keselamatan Radiasi.
3
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 4 dari 34
I.3. Ruang Lingkup
Laporan Kajian Keselamatan Radaisi ini berisi pembahasan tentang:

1. Pendahuluan
2. Deskripsi Pesawat Sinar-X dan Prosedur Penggunaannya
3. Denah Ruangan Penyinaran dan Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
4. Paparan Potensial dan Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung
5. Uji Fungsi dan Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X
I.4. Definisi
Dalam Laporan Kajian Keselamatan Radiasi dalam penggunaan Pesawat Sinar-X
Radiologi Diagnostik dan/atau Intervensional di RS Qadr ini yang dimaksud dengan:
1. Keselamatan Radiasi Pengion yang selanjutnya disebut Keselamatan Radiasi
adalah tindakan yang dilakukan untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat,
dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
2. Pesawat Sinar-X adalah sumber radiasi yang terdiri dari generator tegangan
tinggi, panel kendali, tabung sinar-X, Kolimator, dan peralatan pendukung
lainnya.
3. Radiologi Diagnostik adalah teknik Radiologi untuk mendiagnosis suatu penyakit
atau kelainan morfologi dalam tubuh pasien dengan menggunakanpesawat sinar-
X.
4. Radiologi Intervensional adalah teknik Radiologi dengan menggunakan pesawat
sinar-X untuk pemandu citra secara langsung (real-time image guided) dalam
mendiagnosis dan melakukan tindakan terapi dengan memasang kawat penuntun,
stent, dan komponen terkait di dalam tubuh pasien.
5. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X adalah uji untuk memastikan Pesawat Sinar-X
dalam kondisi andal.
6. Kondisi Penyinaran adalah kombinasi pengaturan tegangan, kuat arus, dan waktu
penyinaran, atau kombinasi pengaturan tegangan dan perkalian kuat arus dengan
waktu yang digunakan untuk melakukan penyinaran radiasi citra diagnostik real
time.
7. Kebocoran Radiasi adalah radiasi yang keluar dari tabung Pesawat Sinar X selain
berkas utama.
8. Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
terhadap Pesawat Sinar-X untuk memastikan bahwa bagian-bagian Pesawat
Sinar-X baik elektrik maupun mekanik bekerja dengan baik.
9. Pengukuran Paparan Radiasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk
mengukur paparan radiasi di sekitar ruangan penyinaran pada saat Pesawat Sinar-
X dioperasikan.
4
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
Revisi : 00
No. Telp. 021-5464466
Halaman 5 dari 34
10. Nilai Batas Dosis adalah dosis terbesar yang diizinkan oleh Kepala Badan yang
dapat diterima oleh Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat dalam jangka waktu
tertentu tanpa menimbulkan efek genetik dan somatik yang berarti akibat
pemanfaatan tenaga nuklir.
11. Pembatas Dosis adalah batas atas dosis Pekerja Radiasi dan anggota masyarakat
yang tidak boleh melampaui Nilai Batas Dosis yang digunakan pada optimisasi
proteksi dan Keselamatan radiasi untuk setiap pemanfaatan tenaga nuklir.
I.5. Referensi
Dokumen Kajian Keselamatan yang berlaku di RS Qadr ini disusun berdasarkan

ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam:
1. Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013 tentang Proteksi radiasi dalam
Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
2. Peraturan Kepala Bapeten Nomor 02 Tahun 2018 tentang Uji Kesesuaian Pesawat
Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
3. Peraturan Bapeten Nomor 04 Tahun 2020 tentang Keselamatan Radiasi dalam
Penggunaan Pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan Intervensional.
4. Peraturan Bapeten Nomor 03 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan
Standar Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor
Ketenaganukliran.
5. Peraturan Bapeten Nomor 01 Tahun 2022 tentang Penatalaksanaan Perizinan
Berusaha Berbasis Resiko Sektor Ketenaganukliran
5
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 6 dari 34
BAB II
DESKRIPSI PESAWAT SINAR-X DAN PROSEDUR PENGGUNAANNYA
II.1. Data Pesawat Sinar-X
Pesawat Sinar-X yang dimiliki oleh RS Qadr adalah sebagai berikut:
A. Brand Unit : Toshiba (Pesawat Terpasang Tetap)

Model Unit : KXO-15 E
Tipe Unit : DR-1603
Brand Tabung : Toshiba
Model Tabung : KXO-15 E
Nomor seri Tabung : 77184
B. Brand Unit : Siemens (Mobile)

Model Unit : Siemens Polymobil III
Tipe Unit : 1804298 X038I
Brand Tabung : Siemens
Model Tabung : SR-100/20
Nomor seri Tabung : 565070 S20
C. Brand Unit : Fona (Dental / Gigi )

Tipe Unit : 370DT0974
Brand Tabung : Fona
Model/Tipe Tabung : SKAN-X OX/70-G4
Nomor seri Tabung : 3709DV4952
6
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 7 dari 34
II.2. Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
A. Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi Stationary merk Toshiba KXO 15 E
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT RONTGEN
TOSHIBA KXO 15 E

Direktur RS Qadr,
STANDAR
30/12/2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ambril Nurdin
Direktur
Pengertian Tata cara yang dilakukan pada saat menghidupkan ataupun mematikan
pesawat rontgen.

Prosedur 1. Angkat handle listrik di dinding sebelah barat ruang operator.
2. tekan switch main power pada panel control pesawat ke posisi on sesaat
kemudian indicator over load pada panel akan menyala dan berkedip-
kedip, tunggu sampai indicator tersebut mati.
3. Tekan salah satu pilihan program yang diinginkan pada panel control
pesawat, maka pesawat rontgen siap untuk dioperasikan.
o Pilih program radiografi pada panel kontrol.
o Atur kondisi pemotretan (KV,mAs) sesuai objek yang akan diperiksa.
o Siapkan perlengkapan pemeriksaan.
o Siapkan posisi pasien dan atur posisi pemotretan sesuai permintaan
pada formulir pemeriksaan roentgen.
o Lakukan eksposi dengan menekan tombol ready dan eksposure pada
handswitch di panel kontrol.
o Selesaikan pemeriksaan berikutnya sebagaimana langkah di atas.
7
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 8 dari 34
o Bila belum ada lagi pemeriksaan roentgen berikutnya, maka aturlah

kondisi KV, mAs pada posisi minimal dan biarkan pesawat tetap hidup
agar self cooling system pesawat tetap berlangsung.
4. Apabila hendak mematikan pesawat rontgen, pastikan kondisi pesawat
(KV,mA, S) berada dalam kondisi minimum, dengan menekan tombol
switch main power ke posisi off.
B. Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi mobile merk Siemens Polymobil III
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT MOBILE SIEMENS
POLYMOBIL III

Direktur RS Qadr,
STANDAR
30/12/2016
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Ambril Nurdin
Direktur
mobile unit.

Prosedur Tindakan A. Menghidupkan Pesawat
1. Rentangkan kabel power yang berada di belakang unit.
2. Hubungkan kabel dengan power supply.
3. Tekan tombol “I”. Setelah kira-kira 10 detik, tampilan rutin dengan nilai 60
KV dan 10 mAs tampak display.
4. Pesawat Rontgen poly mobile siap untuk digunakan.
8
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 9 dari 34
5. Sebelum melakukan pemeriksaan atur nilai KV terlebih dahulu, kemudian

nilai mAs.
6. Siapkan pasien, kaset, grid, marker dll.
7. Lakukan eksposi dengan menekan tombol eksposi ½ terlebih dahulu
kemudian tekan kurang lebih 2 detik.
8. Selama eksposi dilakukan, Indicator radiasi menyala (berwarna kuning) dan
terdengar sinyal suara.
9. Setelah eksposi atur KV dan mAs pada kondisi minimum.
B. Mematikan Pesawat
1. Pastikan pesawat pada kondisi minimum.
2. Tekan tombol “O” pada pesawat.
3. Cabut kabel power dari power supply.
4. Kemudian tempatkan kabel power pada bagian belakang dari pesawat.
C.Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Dental Merk FONA
SPO
PENGOPERASIAN PESAWAT DENTAL FONA
490/RSQ/Dir-SPO/V/2022 9/33

Direktur RS Qadr,
STANDAR
1/5/2022
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Sulaiman
Direktur
9
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 10 dari 34
Dental unit.

Prosedur Tindakan A.Menghidupkan Pesawat
a. Nyalakan terlebih dahulu Stabilizer.
b. Tekan tombol main power ke posisi ‘ON”.
c. Posisikan tube (kepala tabung) agar mendekat ke pasien.
d. Siapkan film dental dan pastikan petugas memakai handscoon.
e. Posisikan Kepala Tabung mendekati pasien
f. Atur pasien duduk dan pastikan pasien melepaskan gigi palsu yang dapat
mempengaruhi kualitas gambar.
g. Pilih area anatomi Gigi yang akan difoto.
h. Atur kV dan second sesuai dengan Pasien yang akan diperiksa yaitu CHILD
atau ADULT
i. Tekan Tombol Eksposi dan tahan sampai lampung indicator x-ray ( kuning)
dan suara hilang yang mengindikasikan berhentinya eksposi.
j. Apabila alat tidak digunakan, alat diposisikan dari posisi I (ON) ke posisi
(OFF).
3. Mematikan Pesawat
a. Pastikan pesawat pada kondisi minimum.
b. Tekan tombol “O” pada pesawat.
c. Kemudian matikan stabilizer dengan menekan tomnol OFF
10
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 11 dari 34
II.3. Tabel Jenis Penyinaran dan Kondisi Penyinaran
Adapun tabel Penyinaran dan Kondisi Penyinaran dari alat alat x Ray yang dimiliki oleh
Bagian Radiologi RS Qadr Adalah sebagai berikut :
A. Tabel eksposi Pesawat X Ray Toshiba KXO 15 E
TABEL FAKTOR EKSPOSI PESAWAT TOSHIBA KXO15 E

Thorax PA 48-52 200 0.05 10
Cranium AP 66-70 200 0.14 28
BNO AP 68-72 200 0.18 36
atas
Bawah
Pelvis AP 68 100 0.18 18
V. Cervical AP 68 100 0.15 15
V. Thoracal AP 75 100 0.20 20
V. LS AP 75 200 0.18 36
V. LS Lateral 90 200 0.25 50
B. Tabel eksposi Pesawat X Ray Siemens Polymobile III
TABEL FAKTOR EKSPOSI SIEMENS POLYMOBILE III

Thorax PA 50-52 100 0.08 8
Cranium AP 68-70 100 0.20 20
BNO AP 70-72 100 0.25 25
atas
Bawah
Pelvis AP 68 100 0.18 18
V. Cervical AP 68 100 0.15 15
V. Thoracal AP 75 100 0.20 20
V. LS AP 75 100 0.25 25
V. LS Lateral 90 100 0.32 32
11
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 12 dari 34
C. Tabel eksposi Pesawat Dental X Ray FONA
Pilihan Gigi Rentang Usia Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s)
Gigi 1 & 2 Anak-Anak 60 7 0.03
Gigi 1 & 2 Dewasa 66 7 0.06

Gigi 2 & 3 Dewasa 66 7 0.07
Gigi 3 & 4 Dewasa 68 7 0.07
Gigi 4 & 5 Dewasa 68 7 0,08
Gigi 5 & 6 Dewasal 70 7 0.08
Gigi 6 & 7 Dewasa 70 7 0.1
Gigi 7 & 8 Dewasa 70 7 0.1
12
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 13 dari 34
BAB III
DENAH RUANGAN PENYINARAN
DAN HASIL PENGUKURAN PAPARAN RADIASI
III.1. Denah Ruangan Penyinaran Pesawat Sinar-X
Merujuk pada ketentuan-ketentuan Peraturan Bapeten Nomor 04 Tahun 2020, dan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2020, maka RS Qadr telah menyediakan
Ruangan Penggunaan/Pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi Stationary dengan
spesifikasi sebagai berikut:
13
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 14 dari 34
Data ruang radiologi I Keterangan

Nama ruangan : Ruang Radiologi Konvensional
Ukuran ruang : 460 x 420 x 300 cm
Nomor izin pemanfaatan :
Data pesawat Radiologi Mobile
Merk pesawat sinar-X : TOSHIBA
Tipe/model pesawat : KXO-15 E
sinar-X
No. Seri pesawat sinar-X : A3572468
Tahun pembuatan : 1992
Tahun pemasangan : 1992
Data tabung
Merk tabung : TOSHIBA
Tipe tabung : DR 1603
No. Seri tabung : 77184
Beda tegangan : 150 kV
maksimum kV)
Arus (mA) maksimum : 500 mA
III.2. Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
Untuk memastikan bahwa ruangan penyinaran Pesawat Sinar-X telah memenuhi

prinsip-prinsip keselamatan radiasi, maka dilakukan pengukuran paparan radiasi di sekitar
ruangan penyinaran oleh instalatir (PT. FAMED CALLIBRATION) dengan hasil sebagai
berikut: (Hasil Uji Terlampir)
14
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 15 dari 34
15
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 16 dari 34
16
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 17 dari 34
17
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 18 dari 34
18
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 19 dari 34
III.3. Analisa Hasil Pengukuran Paparan Radiasi
Berdasarkan ketentuan Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013, RS Qadr

menetapkan Nilai Pembatas Dosis (Dose Constraint), yaitu:
a. Pembatas Dosis untuk Pekerja Radiasi sebesar 10 mSv/tahun
b. Pembatas Dosis untuk Masyarakat sebesar 0,30 mSv/tahun
Berdasarkan hasil pengukuran paparan radiasi di atas diperoleh hasil pengukuran
paparan radiasi di depan pintu ruang tunggu adalah 0,0 mikroSv/jam dan di ruang operator
adalah 0,0 mikroSv/jam. Dengan asumsi 8 jam kerja setiap hari, 5 hari dalam seminggu,
52 minggu dalam setahun, diperoleh total Jam Kerja selama setahun adalah 2000 jam/tahun,
maka dapat dipastikan kondisi ruangan penyinaran dalam kondisi aman bagi Pekerja dan
Masyarakat, karena:
a. Jika Dose Constraint untuk Pekerja Radiasi sebesar 10 mSv/tahun, maka paparan
radiasi di Ruang Operator maksimal adalah:
= 10 mikroSv/jam dibagi dengan 2000 jam/tahun
= 0,005 mikroSv/jam
b. Jika Dose Constraint untuk Masyarakat sebesar 0,25 mSv/tahun, maka paparan radiasi
di Ruangan Sekitarnya maksimal adalah:
= 0.25 mikroSv/tahun dibagi dengan 2000 jam/tahun
= 0,000125 mikroSv/jam
19
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 20 dari 34
BAB IV
PAPARAN POTENSIAL DAN HASIL PENGUKURAN KEBOCORAN TABUNG
IV.1. Paparan Potensial
Paparan Potensial adalah paparan yang tidak diharapkan atau diperkirakan tetapi
mempunyai kemungkinan terjadi akibat kecelakaan Sumber atau karena suatu kejadian atau
rangkaian kejadian yang mungkin terjadi termasuk kegagalan peralatan atau kesalahan
operasional. Berikut ini adalah identifikasi masalah yang dapat menimbulkan paparan
potensial di RS Qadr.
IV.1.1. Identifikasi Masalah
Masalah yang mungkin dapat memberikan kontribusi terhadap paparan

1. Ketidaksesuaian lapangan berkas kolimasi
2. Kebocoran wadah tabung
3. Kebocoran radiasi pada tabir radiasi Pb mobile
4. Kebocoran radiasi pada Apron, pelindung tiroid, dsb.
5. Penggunaan faktor penyinaran yang tidak sesuai
IV.1.2. Resiko
Resiko yang mungkin muncul akibat adanya masalah yang dapat memberikan
kontribusi terhadap paparan potensial di RS Qadr adalah:
3. Penerimaan dosis berlebih terhadap Pekerja dan Masyarakat
4. Penerimaan dosis berlebih terhadap Pekerja
20
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 21 dari 34
IV.1.3. Mitigasi
Mitigasi terhadap resiko yang mungkin muncul akibat adanya masalah yang
dapat memberikan kontribusi terhadap paparan potensial di RS Qadr adalah:
1. Melakukan pemeriksaan harian (daily check) setiap pagi pada saat
pemanasan (warmup) Pesawat Sinar-X.
pindah ruangan
3. Melakukan Uji Kebocoran tabir radiasi Pb mobile minimal 1 tahun sekali.
4. Melakukan Uji Kebocoran Apron, pelindung gonad, pelindung tiroid,
dsb.minimal 1 tahun sekali.
5. Membuat prosedur penyinaran dan menempatkannya di ruang operator.
IV.1.4. Tindaklanjut
Tindaklanjut terhadap rencana mitigasi untuk resiko yang mungkin muncul

akibat adanya masalah yang dapat memberikan kontribusi terhadap paparan
1. Melakukan Uji Kolimasi minimal 3 bulan sekali
pindah ruangan
3. Memperbaiki tabir radiasi Pb mobile yang mengalami kebocoran.
4. Mengadakan Apron, pelindung tiroid, yang baru dan/atau menggudangkan
Apron, pelindung tiroid, yang tidak layak.
5. Memastikan setiap penyinaran dilakukan sesuai dengan Prosedur
Penyinaran (SOP) masing-masing Pesawat Sinar-X.
21
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 22 dari 34
IV.2. Hasil pengukuran Kebocoran Tabung
Kebocoran wadah tabung insersi Pesawat Sinar-X merupakan parameter yang secara
langsung dapat mempengaruhi dosis radiasi pasien dan menentukan kelayakan operasi
Pesawat Sinar-X. Untuk itu kebocoran wadah tabung merupakan parameter penting yang
dilakukan pengujian sebelum Pesawat Sinar-X digunakan untuk pelayanan
penyinaran/pemeriksaan terhadap pasien.
Kriteria keberterimaan atau batas toleransi kebocoran tabung harus lebih

kecil dari 1 mGy/jam pada jarak 100 cm.
A. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Stationary PESAWAT TOSHIBA KXO-15E

Kondisi Pengukuran : ( 90kVp) ; (50 mA) ; (50 mAs) / (1 s)

A. Sisi Katoda 0.384 Hasil pengukuran
B. Depan 0,421 di posisi Anode
C. Sisi Anoda 0,463 Yaitu 0,463 (mGy/jam)
(Memenuhi)
D. Belakang 0,281
E. Atas 0,305
22
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 23 dari 34
B. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung PESAWAT SIEMENS POLYMOBIL
Kondisi Pengukuran : ( 90kVp) ; (50 mAs) ; (101,60 mA) / (0,5 s)

A. Sisi Katoda 0,044
Hasil pengukuran
B. Depan 0,859 kebocoran tertinggi adalah
C. Sisi Anoda 0,039 di posisi depan
D. Belakang 0,478 (Memenuhi)
E. Atas 0,047
C. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Xray Dental FONA
23
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 24 dari 34

A. Sisi Kanan 0,012 Hasil pengukuran
B. Sisi Bawah 0,03 di posisi bawah
C. Sisi Depan 0,01
D. Sisi Belakang 0,01 (Memenuhi)
24
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 25 dari 34
BAB V
KENDALI MUTU PESAWAT SINAR-X
V.1. Uji Fungsi Pesawat Sinar-X
Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan
terhadap Pesawat Sinar-X untuk memastikan bahwa bagian-bagian Pesawat Sinar-X baik
elektrik maupun mekanik bekerja dengan baik. Uji Fungsi atau Uji Keberterimaan dilakukan
oleh Vendor atau Instalatir yang melakukan pemasangan Pesawat Sinar-X. Jika Uji Fungsi
atau Uji Keberterimaan sudah dilakukan oleh Vendor atau Instalatir, maka akan diterbitkan
Berita Acara Hasil Uji Fungsi yang ditandatangani oleh pihak Instalatir dan diketahui oleh
manajemen RS Qadr.
V.2. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X
Uji Kesesuaian adalah serangkaian kegiatan pengujian untuk memastikan pesawat

sinar-X dalam kondisi andal. Untuk memastikan keandalan Pesawat Sinar-X uji kesesuaian
di lakukan oleh Lembaga Uji Kesesuaian yang telah mendapatkan penunjukkan dari Kepala
Bapeten. Berdasarkan hasil uji kesesuaian selanjutnya diterbitkan Sertifikat Hasil Uji
Kesesuaian oleh Tenaga Ahli.
Berikut Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat X Ray TOSHIBA KXO 15 E dan Pesawat
Siemens Polymobile III serta LHU Pesawat Dental Fona. (Terlampir)
25
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 26 dari 34
A. Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X TOSHIBA KXO 15 E
26
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 27 dari 34
27
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 28 dari 34
28
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 29 dari 34
B. SERTIFIKAT UJI KESESUAIAN SIEMENS POLYMOBILE III
29
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 30 dari 34
30
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 31 dari 34
C. LAPORAN HASIL UJI PESAWAT DENTAL FONA
31
No. Dok :
445/RSQ/Dir-
RS QADR 2022
No. Telp. 021-5464466
Halaman 32 dari 34
32

LKKR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LKKR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KAJIAN KESELAMATAN RADIASI

I.1. Latar Belakang

Setiap pengguna Pesawat Sinar-X radiologi diagnostik dan/atau intervensional

2. Identifikasi terjadinya paparan potensial; dan

Tujuan pembuatan Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi ini adalah:

I.3. Ruang Lingkup

Laporan Kajian Keselamatan Radaisi ini berisi pembahasan tentang:

Dokumen Kajian Keselamatan yang berlaku di RS Qadr ini disusun berdasarkan

II.1. Data Pesawat Sinar-X

Pesawat Sinar-X yang dimiliki oleh RS Qadr adalah sebagai berikut:

A. Brand Unit : Toshiba (Pesawat Terpasang Tetap)

B. Brand Unit : Siemens (Mobile)

C. Brand Unit : Fona (Dental / Gigi )

A. Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Radiografi Stationary merk Toshiba KXO 15 E

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan SK Direktur RS.Qadr

o Bila belum ada lagi pemeriksaan roentgen berikutnya, maka aturlah

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan SK Direktur RS.Qadr

5. Sebelum melakukan pemeriksaan atur nilai KV terlebih dahulu, kemudian

Unit Terkait Radiologi, Teknisi Radiologi

C.Prosedur pengoperasian Pesawat Sinar-X Dental Merk FONA

Tanggal Terbit Ditetapkan

Kebijakan SK Direktur RS.Qadr

Unit Terkait Radiologi, Teknisi Radiologi

II.3. Tabel Jenis Penyinaran dan Kondisi Penyinaran

A. Tabel eksposi Pesawat X Ray Toshiba KXO 15 E

TABEL FAKTOR EKSPOSI PESAWAT TOSHIBA KXO15 E

B. Tabel eksposi Pesawat X Ray Siemens Polymobile III

TABEL FAKTOR EKSPOSI SIEMENS POLYMOBILE III

Gigi 1 & 2 Dewasa 66 7 0.06

III.1. Denah Ruangan Penyinaran Pesawat Sinar-X

Merujuk pada ketentuan-ketentuan Peraturan Bapeten Nomor 04 Tahun 2020, dan

Data ruang radiologi I Keterangan

III.2. Hasil Pengukuran Paparan Radiasi

Untuk memastikan bahwa ruangan penyinaran Pesawat Sinar-X telah memenuhi

III.3. Analisa Hasil Pengukuran Paparan Radiasi

Berdasarkan ketentuan Peraturan Kepala Bapeten Nomor 04 Tahun 2013, RS Qadr

IV.1. Paparan Potensial

IV.1.1. Identifikasi Masalah

Masalah yang mungkin dapat memberikan kontribusi terhadap paparan

Tindaklanjut terhadap rencana mitigasi untuk resiko yang mungkin muncul

IV.2. Hasil pengukuran Kebocoran Tabung

Kriteria keberterimaan atau batas toleransi kebocoran tabung harus lebih

A. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Stationary PESAWAT TOSHIBA KXO-15E

Posisi Titik Hasil Pengukuran

Posisi Titik Hasil Pengukuran

C. Hasil Pengukuran Kebocoran Tabung Xray Dental FONA

Posisi Titik Hasil Pengukuran

V.1. Uji Fungsi Pesawat Sinar-X

V.2. Uji Kesesuaian Pesawat Sinar-X

Uji Kesesuaian adalah serangkaian kegiatan pengujian untuk memastikan pesawat

A. Sertifikat Uji Kesesuaian Pesawat Sinar X TOSHIBA KXO 15 E

Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal

I.1. Latar Belakang

Setiap pengguna Pesawat Sinar-X radiologi diagnostik dan/atau intervensional

2. Identifikasi terjadinya paparan potensial; dan

Tujuan pembuatan Dokumen Laporan Kajian Keselamatan Radiasi ini adalah:

I.3. Ruang Lingkup

Laporan Kajian Keselamatan Radaisi ini berisi pembahasan tentang:

Dokumen Kajian Keselamatan yang berlaku di RS Qadr ini disusun berdasarkan

II.1. Data Pesawat Sinar-X

Pesawat Sinar-X yang dimiliki oleh RS Qadr adalah sebagai berikut: