PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG
Nomor :
Lembar :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. 1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keboan Ngusikan
2. Nama Pegawai yang diperintahkan MUHAMMAD IRFAN, A.Md.Gz
mengadakan perjalanan dinas
3.a. Pangkat dan Golongan ruang a. VII
b. Jabatan b. Nutrisionist Terampil
c. gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut peraturan d. -
perjalanan dinas
4. Maksud perjalanan dinas Menghadiri Kelanjutan Pertemuan Koordinasi
Teknis PIS-PK Terintegrasi Lintas Progam dan
Lintas Sektor Tahap II pada tanggal 13
September 2022.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. Tempat berangkat. Puskesmas Keboan Ngusikan

Tempat tujuan Ballroom Yusro Hotel Jombang Jl Soekarno-
Hatta No 25 Jombang
7. a. Lamanya perjalanan 01 Hari
b. Tanggal berangkat 27 September 2022
c. Tanggal harus kembali 27 September 2022

8.Pengikut
APBD
1. Muhammad Irfan
2. Asmoro Setyawan, ST.MM Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Jombang
b. BOK
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

9 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Jombang
pada tanggal : 26 September 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Keboan
Ngusikan
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 September 2022
Ke. : Ballroom Yusro Hotel
Jombang Sl Soekarno-Hatta
No 25 Jombang
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

ttd

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001

I. Tiba di : Ballroom Yusro Hotel Jombang Berangkat dari : Ballroom Yusro Hotel
Jl Soekarno-Hatta No 25 Jombang Jl Soekarno-Hatta No 25
Jombang Jombang
Pada tgl. : 27 September 2022 Ke : Puskesmas Keboan Ngusikan
Pada tanggal : 27 September 2022

Kepala Bidan Kesehatan Masyarakat Kepala Bidan Kesehatan Masyarakat

dr Wahyu Sriharini dr Wahyu Sriharini

NIP. 197207052001122003 NIP. 197207052001122003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Keboan Telah diperiksa dengan keterangan

Ngusikan bahwaperjalanan tersebut diatas, benar
(Tempat kedudukan) dilakukan atasperintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 27 September 2022 untuk kepentinganjabatan dalarn waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN
ttd
ttd
dr. BINTI SUKARTINI
Penata Tk I dr. BINTI SUKARTINI
NIP. 19780421 201412 2 001 Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
IV. Catatan lain – lain
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / 415.17. /2022

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 15 Tahun 2016 tentang

Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 12 Tahun 2017
1. Peraturan Daerah Kabupaten Jombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022.
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran
2022.
3. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2022;
4. DPA Dinas Kesehatan Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022
Tanggal 3 Januari 2022 Program :Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan Dan Upaya Kesehatan Masyarakat KegiatanPenyediaan
Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan tingkat Daerah
Kabupaten/ Kota Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Promosi
Kesehatan
5. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jombang No 005/9397/451.17/2022
tanggal 23 september 2022 Hal. Undangan.

MEMERINTAHKAN KEPADA :

N NAMA NIP GOL

O
1 199410082022211 001 VII Nutrisionist
MUHAMMAD IRFAN,A.Md.Gz
Terampil
2 196710241996031004 Pembina/IV a Kasi Sosial
Budaya
ASMORO SETYAWAN,ST,MM
Kec.
Ngusikan
3

Untuk: Menghadiri Pertemuan Koordinasi PIS-PK terintegrasi Lintas Progam dan Lintas
Sektor Tahap II kepada kepada tanggal 27 september 2022 di ballrrom Yusro
Hotel Jombang Jl Soekarno – hatta no 25 Jombang

Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 26 September 2022

KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

NGUSIKAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG
Nomor :
Lembar :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1. 1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Puskesmas Keboan Ngusikan
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
ASMORO SETYAWAN,ST,MM
mengadakan perjalanan dinas

3.a. Pangkat dan Golongan ruang a. Pembina/IV a

b. Jabatan b. Kasi Sosial Budaya Kec. Ngusikan
c. gaji Pokok c. -
d. Tingkat Menurut peraturan perjalanan d. -
dinas

4. Maksud perjalanan dinas Menghadiri Kelanjutan Pertemuan Koordinasi

Teknis PIS-PK Terintegrasi Lintas Progam dan
Lintas Sektor Tahap II pada tanggal 13
September 2022.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. Tempat berangkat. Puskesmas Keboan Ngusikan

Tempat tujuan Ballroom Yusro Hotel Jombang Jl Soekarno-Hatta
No 25 Jombang
7. a. Lamanya perjalanan 01 Hari
b. Tanggal berangkat 27 September 2022
c. Tanggal harus kembali 27 September 2022

8.Pengikut
APBD
3. Muhammad Irfan
Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang
4. Asmoro Setyawan, ST.MM
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi c. Dinas Kesehatan Kab. Jombang
d. BOK
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

9 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Jombang
pada tanggal : 26 September 2022
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
 II. Berangkat dari : Puskesmas Keboan
Ngusikan
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 27 September 2022
Ke. : Ballroom Yusro Hotel
Jombang Sl Soekarno-Hatta
No 25 Jombang
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN

ttd

dr. BINTI SUKARTINI

Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001

I. Tiba di : Ballroom Yusro Hotel Jombang
Jl Soekarno-Hatta No 25 Jombang
Pada tgl. : 27 September 2022
Kepala Bidan Kesehatan Masyarakat
Berangkat dari : Ballroom Yusro Hotel
Jombang Jl Soekarno-Hatta No 25
Jombang
Ke : Puskesmas Keboan Ngusikan
Pada tanggal : 27 September 2022
Kepala Bidan Kesehatan Masyarakat

dr Wahyu Sriharini
NIP. 197207052001122003 dr Wahyu Sriharini
NIP. 197207052001122003

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tgl. : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Puskesmas Keboan Telah diperiksa dengan keterangan

Ngusikan bahwaperjalanan tersebut diatas, benar
(Tempat kedudukan) dilakukan atasperintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 27 September 2022 untuk kepentinganjabatan dalarn waktu
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah
KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN KEPALA PUSKESMAS KEBOAN
NGUSIKAN
ttd
ttd
dr. BINTI SUKARTINI
Penata Tk I dr. BINTI SUKARTINI
NIP. 19780421 201412 2 001 Penata Tk I
NIP. 19780421 201412 2 001
IV. Catatan lain – lain