DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31664
email : pkmcecar@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
01 Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CECAR KABUPATEN
MUSI RAWAS
02 Nama/Nip pegawai yang diperintah a. Nys. Intan Tiara Mutiara,A.Md.Kes /
199705162022032010
03 a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji a. Pengatur / II.c
Menurut PP No 6 Tahun 1997 b. Pelaksana Laboratorium Puskesmas Cecar
b. Jabatan/ Instansi c. Wilayah 4
c. Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Untuk Mengantarkan slide BTA TW 4

05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Cecar

b. Tempat tujuan b. Dinas Kesehatan Musi Rawas

07 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 12 Januari 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 12 Januari 2923
ditempat baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09 Pembebabanan anggaran
a. Instansi a.
b. Kode Rekening b.

10 Keterangan lain-lain -

Bangun Jaya, 12 Januari 2023

Ka BLUD UPT Puskesmas Cecar
KAB.MUSI RAWAS

Nurmalinda,Amd.Keb, SKM
Nip. 196802051991032005
 I. SPPD NO : 090/ /PKM-C/2023
Berangkat dari : Puskesmas Cecar
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Musi Rawas
Pada Tanggal : 12 Januari 2023

Selaku Pejabat yang Memberi Perintah

Sukarni,AM.Keb,SST
Nip. 197607062007012007
II. Tiba di : Dinas Kesehatan Musi Rawas Berangkat dari : Dinas Kesehatan Musi Rawas
Pada Tanggal : 12 Januari 2023 Ke : Puskesmas Cecar
Pada Tanggal 12 Januari 2023

………………………………… …………………………………

III. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Cecar

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 12 Januari 2023
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Ka BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

KABUPATEN MUSI RAWAS

Nurmalinda,Amd.Keb, SKM
Nip. 196802051991032005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIKAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
pengesahan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
BLUD UPT PUSKESMAS CECAR
KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31664
email : pkmcecar@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Lembar Ke :
Kode Nomor :
Nomor :
01 Pejabat yang memberi perintah KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS CECAR KABUPATEN
MUSI RAWAS
02 Nama/Nip pegawai yang diperintah b. dr.Anggrian Iba / 199404062020121016

03 d. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji d. Penata Muda Tk.I/III.b

Menurut PP No 6 Tahun 1997 e. Dokter Puskesmas Cecar
e. Jabatan/ Instansi f. Wilayah 4
f. Tingkat Menurut Peraturan
Perjalanan Dinas

04 Maksud perjalanan Dinas Untuk mengikuti Peningkatan Kapasitas Penanggung Jawab

Test, Lacak , dan Isolasi (PJ TLI) dan Pengelola Data Covid-19
selama 2 (Hari) yang di selenggarakan pada Tanggal 8
November s/d 9 November 2022 di Hotel Dewinda Lubuk
Linggau.
05 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

06 c. Tempat berangkat c. Puskesmas Cecar

d. Tempat tujuan d. Hotel Dewinda Lubuk Linggau

07 d. Lama perjalanan dinas d. 2 (Dua) hari

e. Tanggal berangkat e. 8 November 2022
f. Tanggal harus kembali/tiba ditempat f. 9 November 2022
baru *)

08 Pengikut : - Tanggal Lahir Keterangan

09 Pembebabanan anggaran
c. Instansi c.
d. Kode Rekening d.

10 Keterangan lain-lain -

Bangun Jaya, 07 November 2022

Ka BLUD UPT Puskesmas Cecar
KAB.MUSI RAWAS

Nurmalinda,Amd.Keb, SKM
Nip. 196802051991032005
 I. SPPD NO : 090/ /PKM-C/2021
Berangkat dari : Puskesmas Cecar
(Tempat kedudukan)
Ke : Hotel Dewinda Lubuk Linggau
Pada Tanggal : 08 November 2022

Selaku Pejabat yang Memberi Perintah

Sukarni,AM.Keb,SST
Nip. 197607062007012007
II. Tiba di : Hotel Dewinda Lubuk Linggau Berangkat dari : Hotel Dewinda Lubuk Linggau
Pada Tanggal : 08 November 2022 Ke : Puskesmas Cecar
Pada Tanggal : 09 November 2022

………………………………… …………………………………

III. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

IV. Tiba di : Tiba di :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Cecar

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 09 November 2022
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Ka BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

KABUPATEN MUSI RAWAS

Nurmalinda,Amd.Keb, SKM
Nip. 196802051991032005

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIKAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para Pejabat yang
pengesahan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan ,kelalaian dan kealpaannya.