Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS

BLUD UPT PUSKESMAS CECAR


KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31652
email : pkmcecar@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

No. Register : Spesimen :


Nama : Tgl/Jam Pengambilan :
Petugas :
Umur : Paraf :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Poli :

Dokter/Penanggung Jawab Bangun Jaya, ………………….


Pemeriksa

……………………………………… ………………………………………
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
BLUD UPT PUSKESMAS CECAR
KECAMATAN BTS ULU
Alamat : Jln. Lintas Bangun Jaya (SP 9) Kode Pos 31652
email : pkmcecar@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


BLUD UPT PUSKESMAS CECAR

No. Register : Spesimen :


Nama : Tgl/Jam Pengambilan :
Petugas :
Umur : Paraf :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Poli :

Dokter/Penanggung Jawab Bangun Jaya, ………………….


Pemeriksa

……………………………………… ………………………………………

Anda mungkin juga menyukai