PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Raya Karanganyar No.03 Kecamatan Pusakajaya-Subang
Email : puskesmas.ka@gmail.com Kode Pos 41255

Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

   
1 Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas dr. RATNASARI
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan
2 Endaryani, S.Kep.Ners /-
Dinas
a.    Pangkat dan Golongan a.    

3 b.    Jabatan / Instansi b.    Pet.Survaelens, Kusta/ Puskesmas Karanganyar

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.      

4 Maksud Perjalanan Dinas   Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi

5 Alat Angkutan yang Dipergunakan   Umum

a.    Tempat Berangkat a. Puskesmas Karanganyar
6
b.     Tempat Tujuan b.    Desa Cigugur Kaler
a.     Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b.     Tanggal Berangkat b.    19 Januari 2022
7
c.      Tanggal Harus Kembali c.     19 Januari 2022

Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.      
2.      
8 3.      
4.      
5      
     
Pembebanan Anggaran :   BOK
a.    Satuan Kerja Perangkat Daerah a.    Dinas Kesehatan / UPTD Puskesmas Karanganyar
9
Kabupaten Subang
b.    Akun b.    5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain    

Dikeluarkan di : Subang
Tanggal : 18 Januari 2022
Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas

dr. RATNASARI
NIP. 19691101 200212 2 001

    I. Berangkat dari : Puskesmas Karanganyar

   Tempat kedudukan
  Ke : Desa Cigugur Kaler
  Pada Tanggal : 19 Januari 2022
  Kepala : UPTD Puskesmas Karanganyar
     
     
     
  dr. RATNASARI
  NIP. 19691101 200212 2 001
II. Tiba di : Desa Cigugur Kaler Berangkat dari : Desa Cigugur Kaler
Pada Tanggal : 19 Januari 2022 Tempat kedudukan
Kepala : Desa Cigugur Kaler Ke : Puskesmas Karanganyar
    Pada Tanggal : 19 Januari 2021
    Kepala : Desa Cigugur Kaler
       
     
     
(..............................................................) (..............................................................)
     
III. Tiba di :   Berangkat dari :  
Pada Tanggal : Tempat kedudukan
Kepala :   Ke :  
    Pada Tanggal :  
    Kepala :  
     
   
(………………………………………….) (………………………………………….)
 

IV. Tiba di :   Berangkat dari :  

Pada Tanggal : Tempat kedudukan
Kepala :   Ke :  
    Pada Tanggal :  
    Kepala :  
       
   
(………………………………………….) (………………………………………….)
   
V. Tiba di : Puskesmas Karanganyar Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 19 Januari 2022 kepentingan jawaban dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas Pejabat Pembuat Komitmen Perjalanan Dinas
     
       
       
       
       
dr. RATNASARI dr. RATNASARI
NIP. 19691101 200212 2 001 NIP. 19691101 200212 2 001
VI Catatan Lain-lain      
VII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD,pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1.       Dasar Pengguna : NOMOR : TU.01.02/ /SP/PKM.KA/ 2022
2.       Nama Petugas : Endaryani,S.Kep.Ners
Nip . : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan / Instansi : Pet.Survaelans,Kusta / Puskesmas Karanganyar
 
3.       Maksud dan Tujuan   Melaksanakan Kegiatan Penyelidikan Epidemiologi

4.       Tanggal perjalanan : 19 Januari 2022

5.       Hasil Kunjungan    
     
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   

   
   
   
   
 
Petugas yang Melakukan
 
Perjalanan Dinas
 
 
 
 
 
 
 
………………………………………………
 
NIP.

 
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
JALAN RAYA KARANGANYAR NO.3 KECAMATAN PUSAKAJAYA -SUBANG
Email : puskesmas.ka@gmail.com KODE POS 41255

SURAT PERINTAH
NOMOR : TU.01.02/ /PKM.KA/2021

Dasar :

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

Nama :
Pangkat/Gol :
NIP :
Jabatan :

Untuk : Melaksanakan Kegiatan

Tanggal :

Tempat :

Keterangan : Surat perintah ini dikeluarkan untuk kepentingan dinas.

Yang bersangkutan agar segera menjalankan tugasnya serta penuh rasa tanggung

jawab.

Ditetapkan di : Pusakajaya
Pada tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar

dr. Ratnasari
NIP. 19691101 200212 2 001
 LAMPIRAN I
PERATURAN MENTRI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI
BAGI PEJABAT NEGARA,PEGAWAI NEGERI
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP    
KWITANSI
Sudah terima dari : Kuasa pengguna anggaran UPTD Puskesmas Karanganyar
Tahun Anggaran 2020
Untuk pembayaran : Pejalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka
Melaksanakan Kegiatan …………….

di DINKES SUBANG Pada tanggal …………………

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Kode Keluaran
NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN
h
1 Transport (PP) 1 r x Rp 90000 Rp 90000 SP Tanggal : …………………    
h NOMOR : TU.01.02/ /PKM.KA/
2 Uang Harian 1 r x Rp - Rp - 2021  
        Tujuan : DINKES SUBANG  
        Kecamatan Pusakajaya  
        Lamanya : 1 ( Satu ) hari  
        Kendaraan : Umum  
                Golongan : -    
JUMLAH Rp 90000        
Terbilang Seembilan Puluh Ribu Rupiah  

Telah dibayar sejumlah Telah menerima Jumlah uang sebesar

Rp 90000 Rp 90000

Bendahara pengeluaran, yang menerima,

Sabrawi, AMKep ………………….

NIP. 19790310 201411 1 001 NIP.
                       
PERHITUNGAN SPD RAMPUNG
Ditetapkan sejumlah : Rp 90000
Yang telah dibayar semula : Rp 90000
Sisa Kurang/Lebih : Rp -

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Pejabat Pembuat Komitmen,

H. Isam Syamsudin, SKM.MM

NIP. 19720331 199203 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NRTKNA :

Jabatan :

Unit : UPTD Puskesmas Karanganyar

Menyatakan bahwa perjalanan dinas dalam daerah yang saya laksanakan dibiayai dari Rapat-Rapat
Koordinasi dan konsultasi Dalam daerah - Kode Rekening ( 5.1.02.04.01.0003),
apabila dikemudian hari ditemukan pembiayaan ganda atas perjalanan dinas luar daerah yang
Saya laksanakan, maka Saya bersedia bertanggung jawab atas permasalahan tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pusakajaya , 05 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan

………………….
NIP.
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR
Jalan Raya Karanganyar No.03 Kecamatan Pusakajaya-Subang

Email : puskesmas.ka@gmail.com Kode Pos 41255

LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDRAL PERBENDAHARAAN

NOMOR : PER-22/PB/2013 TENTANG KETENTUAN

LEBIH LANJUT PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,

PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit : UPTD Puskesmas Karanganyar

Berdasarkan Surat Perintah (SP) NOMOR : TU.01.02/ /PKM.KA/ 2021 Tanggal …………………..
dengan ini kami menyatakn dengan sesungguhan bahwa :
1. Biaya Transport Pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
Bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO URAIAN JUMLAH (Rp)

1 Transport (PP) 1 hr x Rp 90.000    Rp 90.000

2 Uang Harian 1 hr x Rp -   Rp -

                   

  Jumlah    Rp 90.000

2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas dimaksud dan

apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
 Pusakajaya, ………...
Mengetahui/ Menyetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen,

UPTD Puskesmas Karanganyar Pelaksana SPD

dr. Ratnasari …………..

NIP. 19691101 200212 2 001 NIP.