surat tugas nomor 2012 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

sppd nomor 2013 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

sppd nomor 2014 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022
tgl brgkt 17 Oktober 2022
tgl kembali17 Oktober 2022
tgl surat 17 Oktober 2022
nama
ditetapkan17 Oktober 2022
kwitansi tanggal 17 Oktober 2022

Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan

Menyampaikan Laporan Keuangan Bulan Januari 2022

Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

19870114 201001 1 008
Penata Muda Tk.I/IIIb
Perawat Puskesmas Labanan (Sopir)

Fatimatul Muniroh, A.Md.Kep

19911119 202012 2 010
Pengatur IIc
Perawat Puskesmas Labanan
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam RT. 03 Kampung Labanan Makmur
Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 2012 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

Dasar : Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Labanan dan Jaringannya

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota

Kepala UPT Puskesmas Labanan

Kepada :
1 Nama : Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
NIP : 19870114 201001 1 008
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk.I/IIIb
Jabatan : Perawat Puskesmas Labanan (Sopir)

2 Nama : Fatimatul Muniroh, A.Md.Kep

NIP : 19911119 202012 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur IIc
Jabatan : Perawat Puskesmas Labanan

Untuk : Kegiatan Rujukan Pasien Ke RSUD Abdul Rivai

Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Labanan
Tempat Tujuan : RSUD Abdul Rivai
Transportasi : Angkutan Darat
Lamanya : 1 ( Satu ) Hari
Tanggal Berangkat : 17 Oktober 2022
Tanggal Kembali : 17 Oktober 2022
Beban Anggaran : Anggaran Dana Oprasional Tahun Anggaran 2022

Setelah melaksanakan tugas agar membuat laporan. Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Labanan
Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
Kepala UPT. Puskesmas Labanan

dr Intan Nurlaily
NIP.1978024 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN I Berangkat dari tempat kedudukan
Jalan Asam RT. 03 Kampung Labanan Makmur Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
Kecamatan Teluk Bayur Ke : RSUD Abdul Rivai
Kepala : Kepala UPT. Puskesmas Labanan
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 2013 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

dr Intan Nurlaily
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT. Puskesmas Labanan NIP.1978024 200803 2 001
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
3. a. NIP : 19870114 201001 1 008
b. Pangkat dan Golongan menurut PGPS, 1968 : Penata Muda Tk.I/IIIb II Tiba di : RSUD Abdul Rivai Berangkat dari : RSUD Abdul Rivai
c. J a b a t a n : Perawat Puskesmas Labanan (Sopir) Pada Tanggal : 17 Oktober 2022 Ke : UPT Puskesmas Labanan
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Kepala : Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Rujukan Pasien Ke RSUD Abdul Rivai Kepala :

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6.a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Labanan ……………………………………………. …………………………………………….
b. Tempat tujuan : RSUD Abdul Rivai
7.a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari III Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : 17 Oktober 2022 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali : 17 Oktober 2022 Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : Anggaran Dana Oprasional Tahun Anggaran 2022
a. Instansi : Puskesmas Labanan
b.Tahun Anggaran : 2022
10. Keterangan lain-lain : IV Tiba kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
DITETAPKAN DI Labanan (Tempat Kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
CATATAN : PADA TANGGAL 17 Oktober 2022 Pada Tanggal : 17 Oktober 2022 jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
1.SPPD ini harus diketahui tanggal tiba dan
Berangkat oleh pejabat setempat yang Kepala UPT. Puskesmas Labanan PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Dikunjungi setelah sampai di tempat tujuan Kepala UPT. Puskesmas Labanan Kepala UPT. Puskesmas Labanan
2.2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula
SPPD harus diserahkan kembali kepada yang
Memberikan biaya perjalanan
dr Intan Nurlaily dr Intan Nurlaily dr Intan Nurlaily
NIP.1978024 200803 2 001 NIP.1978024 200803 2 001 NIP.1978024 200803 2 001

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung berdasarkan peraturan
peratuaran keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam RT. 03 Kampung Labanan Makmur I Berangkat dari tempat kedudukan
Kecamatan Teluk Bayur Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
Ke : RSUD Abdul Rivai
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Kepala : Kepala UPT. Puskesmas Labanan
Nomor : 2014 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

dr Intan Nurlaily
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Kepala UPT. Puskesmas Labanan NIP.1978024 200803 2 001
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Fatimatul Muniroh, A.Md.Kep
3. a. NIP : 19911119 202012 2 010
b. Pangkat dan Golongan menurut PGPS, 1968 : Pengatur II/c II Tiba di : RSUD Abdul Rivai Berangkat dari : RSUD Abdul Rivai
c. J a b a t a n : Perawat Puskesmas Labanan Pada Tanggal : 17 Oktober 2022 Ke : UPT Puskesmas Labanan
d. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas : Kepala : Pada Tanggal : 17 Oktober 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Rujukan Pasien Ke RSUD Abdul Rivai Kepala :

5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat

6.a. Tempat Berangkat : UPT Puskesmas Labanan ……………………………………………. …………………………………………….
b. Tempat tujuan : RSUD Abdul Rivai
7.a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 ( Satu ) Hari III Tiba di : Berangkat dari :
b. Tanggal berangkat : 17 Oktober 2022 Pada Tanggal : Ke :
c. Tanggal harus kembali : 17 Oktober 2022 Kepala : Pada Tanggal :
8. Pengikut : Nama : Kepala :
9. Pembebanan Anggaran : Anggaran Dana Oprasional Tahun Anggaran 2022
a. Instansi : Puskesmas Labanan
b.Tahun Anggaran : 2022
10. Keterangan lain-lain : IV Tiba kembali di : Puskesmas Labanan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas
DITETAPKAN DI Labanan (Tempat Kedudukan) dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan
CATATAN : PADA TANGGAL 17 Oktober 2022 Pada Tanggal : 17 Oktober 2022 jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.
1.SPPD ini harus diketahui tanggal tiba dan
Berangkat oleh pejabat setempat yang Kepala UPT. Puskesmas Labanan PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Dikunjungi setelah sampai di tempat tujuan Kepala UPT. Puskesmas Labanan Kepala UPT. Puskesmas Labanan
2.2 ( dua ) hari setelah tiba kembali ditempat semula
SPPD harus diserahkan kembali kepada yang
Memberikan biaya perjalanan
dr Intan Nurlaily dr Intan Nurlaily dr Intan Nurlaily
NIP.1978024 200803 2 001 NIP.1978024 200803 2 001 NIP.1978024 200803 2 001

PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung berdasarkan peraturan
peratuaran keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam RT. 03 Kampung Labanan Makmur
Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Nomor / Tanggal SPD Atas Nama dan Jabatan :

Nomor : 2014 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022
Nama : Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
Jabatan : Penata Muda Tk.I/IIIb

2. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi dan menyampaikan laporan keuangan oprasional

3. Tujuan Perjalanan Dinas : RSUD Abdul Rivai
4. Dasar Pelaksanaan : Surat Perintah No : 2012 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022
5. Tanggal Pelaksanaan : 17 Oktober 2022
6. Hasil/Kesimpulan yang didapat dalam Perjalanan Dinas :
1. Konsultasi pembuatan SPJ Oprasional tahun 2022
2. Konsultasi bagaimana kegiatan yang akan di jalankan ditahun 2022, dan konsultasi tentang SIPD.
3. Memperbaiki SPJ tahun 2021 yang masih belum kelar

7. Penutup
Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labanan, 17 Oktober 2022

YANG MELAKSANAKAN TTD

PERJALANAN DINAS
1. Aceng suhermansyah, A.Md. K1

2. - 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LABANAN
Jalan Asam RT. 03 Kampung Labanan Makmur
Kecamatan Teluk Bayur Kode Pos 77353

FOTO KEGIATAN

Tanggal : 17 Oktober 2022

Nama Petugas : Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
 DAFTAR TERIMA DANA KEGIATAN KONSULTASI DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN KEUANGAN UPT. PUSKESMAS LABANAN
BULAN OKTOBER TAHUN 2022

TANGGAL UANG HARIAN JUMLAH TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN TEMPAT
PELAKSANAAN DAN TRANSPORT TERIMA TERIMA

1 Aceng suhermansyah, A.Md. Kep Perawat Puskesmas Labanan (Sopir) 17 Oktober 2022 RSUD Abdul Rivai Rp 430,000 Rp 430,000

Jumlah Rp 430,000

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Intan Nurlaily Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, A.Md.Keb

NIP. 19780824 200803 2 001 NIP.19670907 198712 1 005 NIP.19861009 200904 2 004
 UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar satu
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua
Dibukui : tiga
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Labanan

DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan Menyampaikan
Laporan Keuangan Bulan Januari 2022

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. 430,000.00 Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

Penata Muda Tk.I/IIIb
Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Setuju dibayar pada
Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Kegiatan (PPTK) Tanggal,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

H. Suparno, A.Md.Kep. Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, Amd. Keb

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 Nip.19861009 2009 04 2 004
at Daerah Kab/Kota
 DAFTAR TERIMA DANA KEGIATAN KONSULTASI DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN KEUANGAN UPT. PUSKESMAS LABANAN
BULAN FEBRUARI TAHUN 2022

TANGGAL UANG HARIAN JUMLAH TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN TEMPAT
PELAKSANAAN DAN TRANSPORT TERIMA TERIMA

1 Aceng suhermansyah, A.Md. KPerawat Puskesmas Labanan (Sopir 22 Februari 2022 RSUD Abdul Rivai Rp 430,000 Rp 430,000

Jumlah Rp 430,000

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Suparno, A.md.Kep Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, A.Md.Keb

NIP.19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 NIP.19861009 200904 2 004
 UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar satu
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua
Dibukui : tiga
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Labanan

DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan Menyampaikan
Laporan Keuangan Bulan Februari 2022

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. 430,000.00 Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

Penata Muda Tk.I/IIIb
Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Setuju dibayar pada
Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Kegiatan (PPTK) Tanggal,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

H. Suparno, A.Md.Kep. Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, Amd. Keb

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 Nip.19861009 2009 04 2 004
at Daerah Kab/Kota
 DAFTAR TERIMA DANA KEGIATAN KONSULTASI DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN KEUANGAN UPT. PUSKESMAS LABANAN
BULAN MARET TAHUN 2022

TANGGAL UANG HARIAN JUMLAH TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN TEMPAT
PELAKSANAAN DAN TRANSPORT TERIMA TERIMA

1 Aceng suhermansyah, A.Md. KPerawat Puskesmas Labanan (Sopir 15 Maret 2022 RSUD Abdul Rivai Rp 430,000 Rp 430,000

Jumlah Rp 430,000

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran Pembantu

H. Suparno, A.md.Kep Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, A.Md.Keb

NIP.19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 NIP.19861009 200904 2 004
 UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar satu
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua
Dibukui : tiga
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kab/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Puskesmas Labanan

DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan Menyampaikan
Laporan Keuangan Bulan Maret 2022

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. 430,000.00 Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

Penata Muda Tk.I/IIIb
Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Setuju dibayar pada
Kuasa Pengguna Anggaran/PPK Kegiatan (PPTK) Tanggal,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,

H. Suparno, A.Md.Kep. Suhardi, SE Ilminatun Qoimah, Amd. Keb

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 Nip.19861009 2009 04 2 004
at Daerah Kab/Kota
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
Jl.Mawar. No.03. Telp : (0554) 21053. Fax : (0554) 22676
Website : http://dinkes.beraukab.go.id

TANJUNG REDEB 77311

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
NIP : 19870114 201001 1 008
Jabatan : Penata Muda Tk.I/IIIb

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor: 2012 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022
Tanggal: 17 Oktober 2022 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya,
meliputi :
No Uraian Jumlah
1 Transport UPT Puskesmas Labanan - Dinas Kesehatan Rp. 150,000
Kabupaten Berau (PP)

Jumlah Rp. 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Tanjung Redeb,17 Oktober 2022

Pengguna Anggaran Pelaksana

dr Intan Nurlaily Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

NIP.1978024 200803 2 001 NIP. 19870114 201001 1 008
 DAFTAR TERIMA DANA KEGIATAN KONSULTASI DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN KEUANGAN UPT. PUSKESMAS LABANAN
BULAN NOVEMBER TAHUN 2021

TANGGAL JUMLAH TANDA TANGAN

NO NAMA JABATAN TEMPAT UANG HARIAN TRANSPORT
PELAKSANAAN TERIMA TERIMA

1 Aceng suhermansyah, A.Md. KepPerawat Puskesmas Labanan ( 17 Oktober 2022 RSUD Abdul Rivai Rp 170,000 x 1 Rp 170,000 Rp 150,000 Rp 320,000

Dinas Kesehatan
2 Ilminatun Qoimah, Amd. Keb Staf Pengelola Keuangan 26 November 2021 Rp 170,000 x 1 Rp 170,000 Rp 150,000 Rp 320,000
Kabupaten Berau

Jumlah Rp 640,000

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

H. Suparno, A.md.Kep Suhardi, SE Agus Umar Santoso, Amd

NIP.19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 NIP.19751125 200904 1 001
 RINCIAN BELANJA PERJALANAN DINAS PETUGAS PUSKESMAS
DALAM RANGKA PENGELOLAAN KEUANGAN DANA OPERASIONAL
DARI PUSKESMAS LABANAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU

Lampiran Surat Tugas : 2012 / OPRS / PKM-LBN / X / 2022

Tanggal : 17 Oktober 2022

NO RINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Uang Harian Rp 170,000 1 org x 1 hr x 170.000
2 Transport Rp 150,000 1 org x 1 hr x 150.000

Jumlah Rp 320,000

Tanjung Redep,
Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK

H. Suparno, Amd. Kep Suhardi, SE

Nip. 19640526 198511 1 001 Nip.19670907 198712 1 005

Telah menerima uang sebesar Rp. 320.000,- Sudah diterima uang sejumlah tersebut di
dengan catatan untuk tarif biaya tersebut diatas, atas pada tanggal
saya tidak mengajukan klaim.

Yang berpergian Bendahara Pengeluaran

Ilminatun Qoimah, Amd. Keb Agus Umar Santoso, Amd

Nip. 19861009 200904 2 004 Nip.19751125 200904 1 001
 UNTUK DINAS
SURAT BUKTI
1.02 . 1.02.01 . 16 . 25 . 5 . 2 . 2 . 15 . 01
Jalan Mawar Telp.0554-21053 Fax 0554-22676

Kode Rekening :
Dibukui :
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Biaya Operasional dan Pemeliharaan Puskesmas Labanan dan Jaringannya
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
DINAS KESEHATAN

TANJUNG REDEB

Banyaknya Uang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan menyampaikan laporan keuangan oprasional
bulan Januari 2020

Tanjung Redeb, 17 Oktober 2022

Tanda Tangan Penerima,

Terbilang Rp. 400.000,-

Aceng suhermansyah, A.Md. Kep
Perawat Puskesmas Labanan (Sopir)

Menyetujui, Setuju di bayar pada

Kuasa Pengguna Anggaran Tanggal ,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran

H. Suparno,A.Md.Kep Suhardi, SE Samsul Bahri

NIP. 19640526 198511 1 001 NIP.19670907 198712 1 005 NIP. 19770227 200701 1 009
 UNTUK DINAS SURAT BUKTI Lembar ke : satu
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003 dua
Dibukui : tiga
Program : 1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

Jl. Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Fax 22676 Tanjung Redeb 77311
Kegiatan : 1.02.02.2.02 Penyedia Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas

Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

DINAS KESEHATAN

Banyaknya Uang : Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Rangka Konsultasi dan Menyampaikan Laporan
Keuangan Bulan Januari 2022

Tanjung Redeb,
Tanda tangan penerima,

Terbilang Rp. 320.000,- Aceng suhermansyah, A.Md. Kep

Penata Muda Tk.I/IIIb
Setuju dibayar pada
Mengetahui/Menyetujui, Tanggal,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran,

Drs. H. Iswahyudi, Apt. M.Kes Agus Umar Santoso, Amd

NIP. 19660625 199203 1 009 Nip.19751125 200904 1 001