DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jl. Alun-alun Timur No. 05 Malangbong (0262) 421 038
E-mail. Puskesmas_malangbong@yahoo.com
www.puskesmasmalangbog.com

SURAT – TUGAS
Nomor : KP.11.01/ /PKM.MLB/ XI /2022

Kepala UPT Puskesmas Malangbong Kecamatan Malangbong Kabupaten Garut, dengan ini
menugaskan kepada:

N
NAMA/ NIP/ NRPTT PANGKAT/ GOL JABATAN UNIT KERJA
O

1. Jemi Arif R, Amd. Kep

Penata, III/c  Pel. Perawat  Puskesmas Malangbong
 19780220.199903.1.00
 
2
 Indra Setia Permana,
2.
Am.Kep
Non PNS BLUD  Pel. Perawat  Puskesmas Malangbong
 

Untuk melaksanakan kegiatan : Pemantauan Jentik Nyamuk

Hari : Sabtu
Tanggal : 28 November 2022
Pukul : 08.00 WIB s.d Selesai
Tempat : Desa Barudua

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Garut, 27 November 2022

Kepala UPT Puskesmas Malangbong
Kecamatan Malangbong

dr. Asep Juanda

NIP. 19760528 201001 1 006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jl. Alun-alun Timur No. 05 Malangbong (0262) 421 038
E-mail. Puskesmas_malangbong@yahoo.com
www.puskesmasmalangbog.com

Lembar ke :1
Kode No : 5.2.2.15.001
Nomor : KP.11.01/ /PKM.MLB/ XI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
Pejabat Berwenang yang memberikan
1.   dr. Asep Juanda
perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah   Jemi Arif R, Amd. Kep  
a a
3. Pangkat dan Golongan Penata, III/c
. .
b b
  Jabatan/Instansi Pel. Perawat
. .
 
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Uang Transport 1 or x Rp. 100.000

4. Maksud Perjalanan Dinas   Pemantauan Jentik Nyamuk

5. Alat angkut yang dipergunakan   Kendaraan Umum

6. a Tempat Berangkat a
. UPT Puskesmas Malangbong
.
  b Tempat Tujuan b
. Desa Barudua
.
7. a Lama Perjalanan Dinas a 1 Hari
. .
  b Tanggal Berangkat b 28 November 2022
. .
  c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat c. 28 November 2022
baru*)
Keteranga
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir
n
1
      Pengikut
.
2
      Pengikut
.
9. Pembebanan Anggaran   APBD II
a a
  Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
. .
b b
  Akun 5.2.2.15.001
. .
10
Keterangan Lain-lain    
.

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 28 November 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Asep Juanda

 NIP. 19760528 201001 1 006

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jl. Alun-alun Timur No. 05 Malangbong (0262) 421 038
E-mail. Puskesmas_malangbong@yahoo.com
www.puskesmasmalangbog.com

Lembar ke :2
Kode No : 5.2.2.15.001
Nomor : KP.11.01/ /PKM.MLB/ XI /2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
Pejabat Berwenang yang memberikan
1.   dr. Asep Juanda
perintah
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah   Indra Setia Permana, Am.Kep  
a a
3. Pangkat dan Golongan Non PNS BLUD
. .
b b
  Jabatan/Instansi Pel. Perawat
. .
 
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Uang Transport 1 or x Rp. 100.000

4. Maksud Perjalanan Dinas   Pemantauan Jentik Nyamuk

5. Alat angkut yang dipergunakan   Kendaraan Umum

6. a Tempat Berangkat a
. UPT Puskesmas Malangbong
.
  b Tempat Tujuan b
. Desa Barudua
.
7. a Lama Perjalanan Dinas a 1 Hari
. .
  b Tanggal Berangkat b 28 November 2022
. .
  c. Tanggal harus Kembali / tiba di tempat c. 28 November 2022
baru*)
Keteranga
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir
n
1
      Pengikut
.
2
      Pengikut
.
9. Pembebanan Anggaran   APBD II
a a
  Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
. .
b b
  Akun 5.2.2.15.001
. .
10
Keterangan Lain-lain    
.

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Garut

Tanggal : 28 November 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
 dr. Asep Juanda
NIP. 19760528 201001 1 006

VISUM HASIL KEGIATAN

Nama Kegiatan : Pemantauan Jentik Nyamuk
Hari : Sabtu
Tanggal : 28 November 2022
Tempat/ Lokasi : Desa Barudua

Hasil Kegiatan

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

                           

Mengetahui Garut, 28 November 2022

Pejabat yang dikunjungi Petugas
 1. Jemi Arif R, Amd. Kep.......
(…………………………) 2. Indra Setia Permana, Am.Kep……

RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : KP.11.01/ /PKM.MLB/XI/2022

Tanggal : 28 November 2022

JUMLAH
No RINCIAN BIAYA KETERANGAN
(Rp)
A. Uang Harian        

1 Uang Makan          

2 Uang Transport Lokal       100.000  

3 Uang Saku        

B. Uang Refresentasi        

C. Fasilitas Angkutan         Nota BBM

- Tiket Pesawat
D.         Tiket
Terbang
  - Tiket Kapal Laut          

  - Kereta Api        

E. Akomodasi Penginapan       Nota

  DITETAPKAN SEJUMLAH (Rp)   100.000  

             

28 November
Bendahara Pengeluaran Pembantu Garut,
2022
Yang Menerima

Sumarni, SST., M.Kes Jemi Arif R, Amd. Kep

19670909.198703.1.002 19780220.199903.1.002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 100.000
Yang telah dibayar semula Rp 100.000
Sisa kurang/lebih Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Asep Juanda
NIP. 19760528 201001 1 006

RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor : KP.11.01/ /PKM.MLB/XI/2022

Tanggal : 28 November 2022

JUMLAH
No RINCIAN BIAYA KETERANGAN
(Rp)
A. Uang Harian        

1 Uang Makan          

2 Uang Transport Lokal       100.000  

3 Uang Saku        

B. Uang Refresentasi        

C. Fasilitas Angkutan         Nota BBM

- Tiket Pesawat
D.         Tiket
Terbang
  - Tiket Kapal Laut          

  - Kereta Api        

E. Akomodasi Penginapan       Nota

  DITETAPKAN SEJUMLAH (Rp)   100.000  

             

28 November
Bendahara Pengeluaran Pembantu Garut,
2022
Yang Menerima

Sumarni, SST., M.Kes Indra Setia Permana, Am.Kep

19670909.198703.1.002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah Rp 100.000
Yang telah dibayar semula Rp 100.000
Sisa kurang/lebih Rp -

Kuasa Pengguna Anggaran

 dr. Asep Juanda
NIP. 19760528 201001 1 006