PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI 1 Berangkat

kedudukan)
dari (Tempat
: Puskesmas Cisolok

DINAS KESEHATAN Ke : dinas kesehatan palabuhanratu

PPK BLUD PUSKESMAS DTP CISOLOK Pada Tanggal : 3/17/2023
Jalan Raya Cisolok KM. 1 Desa Cisolok Kecamatan Cisolok Kode Pos 43366
Kepala PPK BLUD Puskesmas DTP Cisolok
Telepon ( 0266 ) 431519, E-mail : puskesmas_cisolok@yahoo.co.id

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Heri Suherman, SKM, MSi
Pembina
Pejabat Pembuat Komitmen KEPALA PPK BLUD PUSKESMAS DTP CISOLOK
1 NIP. 196602271988031001
Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan
2
perjalanan dinas Nenden halimatusadiah/ 197102091996012001 II. Tiba : Berangkat dari :

3 a. Pangkat dan Golongan a. pengatur tingkat 1/III/C Pada Tanggal : Ke :

b. Jabatan/ Instansi b. Bendahara penerima Kepala : Pada Tanggal :
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Porporasi karcis

5 Alat angkut yang dipergunakan (…………………………………………………) (……………………………………………….)

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Cisolok NIP. ……………………………………………. NIP. …………………………………………

b. Tempat Tujuan b. dinas kesehatan palabuhanratu III. Tiba di : Berangkat dari :

7 Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari Pada Tanggal : Ke :
Tanggal Berangkat b. 3/17/2023 Pada Tanggal :
Tanggal harus kembali c. 3/17/2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan (…………………………………………..) (………………………………………….)
1 a. NIP……………………………………….. NIP………………………………………..
Tiba di
2 b. IV. : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan)
perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
9 Pembebanan Anggaran Pada Tanggal : sesingkat - singkatnya .
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain
Kepala PPK BLUD Puskesmas DTP Cisolok

Dikeluarkan di : Cisolok
Tanggal : 17 Maret 2023
Kepala PPK BLUD Puskesmas DTP Cisolok
Heri Suherman, SKM, MSi
Pembina
NIP. 196602271988031001
Heri Suherman, SKM, MSi
Pembina
NIP. 196602271988031001
V Catatan Lain - lain
V. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba
,serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian,dan kealpaannya.
 2 sirnaresmi
3 cicadas
4 cikelat
5 sukarame
6 gunung karamat
8 gunung tanjung
9 wangunsari
10 karangpapak
11 cisolok
12 cikahuripan
13 pasirbaru
14 caringin