I.

Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas .........................
KOP SURAT PUSKESMAS
Pada Tanggal : 11 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS .....................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

Nomor : ........................................................................... ............................................................
NIP. .....................................................
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : II. Tiba di : Sangatta Berangkat Dari : : Sangatta
2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Pada Tanggal : 11 Desember 2017 Ke : : ........................................
3. a. Pangkat dan golongan menurut PGPS. 1968 : Kepala Seksi KESGA GIZI Pada Tanggal : : 14 Desember 2017
b. Jabatan : Kepala Seksi KESGA GIZI
c. Gaji Pokok :
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Mursyidin, S.K.M Mursyidin, S.K.M
4. Maksud Perjalanan Dinas : NIP. 19631004 198803 1 010 NIP. 19631004 198803 1 010

III. Tiba di : Berangkat Dari :

Mengikuti Pertemuan Perencanaan Kegiatan BOK Tahun 2017
Pada Tanggal : Ke :
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Darat Pada Tanggal :
6. a. Tempat Berangkat : Puskesmas .........................
b. Tempat tujuan : Sangatta
7. a. Lamanya perjalanan dinas : 04 (empat) hari
b. Tanggal berangkat : 11 Desember 2017
c. Tanggal harus kembali (bagi perjalanan pindah) : 14 Desember 2017 IV. Tiba di : Berangkat Dari :
8. Pengikut - Pengikut : Pada Tanggal : Ke :
1. 5. Pada Tanggal :
2. 6.
3. 7.
4. 8.
9. Pembebanan anggaran : V. Tiba Kembali di : ................. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan
a. Instansi : DPA OPD Dinas Kesehatan TA. 2017 KEPALA UPT PUSKESMAS .......................... semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
b. Mata Anggaran : sesingkat-singkatnya

10. Keterangan lain - lain : Setibanya ditempat yang dituju supaya SPPD ini diketahui oleh pejabat yang
berwenang ditempat tersebut .....................................................
NIP. ...............................................
Dikeluarkan di :
VI. Keterangan lain - lain
Pada Tanggal : 09 Desember 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS ............................

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas dan para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaanya.
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas dan para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan
.................................................................. Negara, menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaanya.
NIP. ...........................................................