KELENGKAPAN PENGAJUAN KLAIM J - PASTI KUEREN

No Kelengkapan
MAP KETERANGAN
Merah Hijau Kuning Biru
Fotocopy dari Map Merah (ada
STEMPEL BASAH DAN
1 Pakta Integritas BERMATERAI
STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH Materai hanya Fotocopy) dan baru
di Stempel Basah

Rekapitulasi
2 STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH
Pelayanan

KTP/KK/Surat Keterangan Lahir yang

diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan
KTP/ KK/ Surat Pencatatan Sipil.
3 Fotocopy Fotocopy Fotocopy Fotocopy
Keterangan Lahir
KTP /KK / Surat Keterangan Lahir ASLI
HARAP DIKEMBALIKAN KEPADA PASIEN

Rincian Biaya
4 STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH Mengikuti format masing masing Puskesmas
per Pasien

Bukti tindakan pelayanan tidak perlu

dilampirkan di MAP Merah, Kuning, Hijau,
hanya di MAP BIRU SAJA (Fotocopy
nya saja)

5
Bukti Tindakan
Pelayanan - - - Fotocopy
Bukti tindakan pelayanan berupa Resume
Medis, Ringkasan Keluar Masuk Pasien,
Less Pasien/ Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT), dan bukti pendukung
lainnya

CATATAN :
1 MAP BIRU ADALAH ARSIP PUSKESMAS DAN HARAP DIBAWA SAAT PENGAJUAN KLAIM
2 KETENTUAN INI ADALAH KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM J - PASTI KUEREN
3 BIAYA KLAIM RAWAT INAP J - PASTI KUEREN SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (Rp. 180.000,- PER HARI/PASIEN)
4 BAGI PUSKESMAS YANG SUDAH MENYETOR HARAP MENYESUAIKAN DENGAN KETENTUAN INI
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT INAP J - PASTI KUEREN DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

Tanggal Tanggal Jumlah Hari

No Nama Pasien Alamat No. SPM No. RM Diagnosa Harga Satuan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
BULAN JUNI 2022
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN FEBRUARI 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN MARET 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN APRIL 2018
1 Rp Rp
180,000.00 -
2 Rp Rp
180,000.00 -
3 dst Rp Rp
180,000.00 -
TOTAL Rp Rp
180,000.00 -
TOTAL KLAIM 0 Rp 180,000.00 Rp -

Jember,
Plt. Kepala Puskesmas ............. Verifikator,
1 …………
Nama Terang 2 …………
NIP.
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT INAP J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : Silo I
BULAN : Juni
TAHUN : : 2022

Tanggal Tanggal Jumlah Hari

No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Harga Satuan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
1 Lita Dwi Ferdiani Ranggi 1/15 Garahan 3509306602990003 012345 DBD 6/14/2022 6/17/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000.00
2 Aden Darmasu Seta Ranggi 1/15 Garahan 3509301905130001 123456 Febris 6/15/2022 6/17/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000.00
colic
3 Agung Purnomo Krajan 2/10 Garahan 3509300803000002 123456 abdomen
6/15/2022 6/17/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000.00
colic
4 Rifa'i Krajan 1/1 Sempolan 3509300107240012 012345 abdomen
6/17/2022 6/21/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000.00
Garahan Kidul 2/18 colic
5 Mathari 3509301708520004 020793 abdomen
6/19/2022 6/20/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000.00
Sidomulyo
6 Juhairiyah Cr Manis 4/3 Sidomulyo 3509306607000001 023704 G1P0A0 deng 6/20/2022 6/22/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000.00
Febris+ISPA
7 Deolinda Neysa Krajan 3/10 Sidomulyo 3509304308190002 024234 Non 6/22/2022 6/27/2022 5 Rp 180,000 Rp 900,000.00
Pneumonia
8 Hatima Onjur 1/6 Sempolan 3509305704600006 024187 GEA 6/18/2022 6/21/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000.00

TOTAL Rp 3,960,000.00

Jember,

Kepala UPTD Puskesmas Silo I Verifikator,

1 …………
2 …………
dr. Adi Widjaja, SE
NIP. 19670216 200604 1 009
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT INAP J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : Silo I
BULAN : Agustus
TAHUN : : 2022
Tanggal Tanggal Jumlah Hari
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Tarif Pelayanan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
1 Abdi dwi A Sumberjati 3509302006090002 24534 Obs Febris 7/29/2022 8/1/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

2 Arsyltaus Sidomulyo 3509306505200005 021938 GEA 7/30/2022 8/1/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

3 Solehudin Sumberjati 3509300702660002 01511 Abd Pain 8/1/2022 8/5/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000

4 Syafira Ayunika Sumberjati 3509305102210001 024538 Vomiting+ISPA 8/1/2022 8/2/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000

5 Mistu Sumberjati 3509300107600368 012345 Dysentri+obs febris 8/1/2022 8/4/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

6 Zalfa Talina Sumberjati 3509304407200001 024536 KDK 8/1/2022 8/2/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000

7 Aulia Azzahra Garahan 3509304905130004 021506 ISPA+febris 8/2/2022 8/5/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

8 Ahmad Alfian Sumberjati 3509301709130001 03153 Obs Febris 8/3/2022 8/5/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

9 Tuni Sidomulyo 3509305703550003 024559 Obs Dyspneu 8/3/2022 8/4/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000

10 Mahardhika Pratama Sumberjati 350930101080001 024576 Obs Febris 8/5/2022 8/8/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

11 M Kenzi Sempolan 3509300811210001 22824 Obs Dyspneu 8/6/2022 8/8/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

12 Dian Fahiratus Shofa Sumberjati 35093048100050002 24594 Gastritis 8/6/2022 8/9/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

13 Siti Nurindu Aprilia Sumberjati 3509304204180002 24591 Pneumonia 8/6/2022 8/11/2022 5 Rp 180,000 Rp 900,000

14 Hafifatun Nayla zahra Sidomulyo 3509302906210004 020932 GEA+Dyspepsia 8/7/2022 8/10/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

15 Ruksin Sempolan 3509300509430002 024648 Obs Dyspneu 8/11/2022 8/12/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000

16 Lutfiatul Sumberjati 3509305310030003 24629 Obs Febris 8/12/2022 8/15/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

17 M Khoirul A Sidomulyo 3509301603180003 17606 Obs Febris 8/12/2022 8/14/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

18 Ayunda tara Garahan 3509306002200008 014577 Typhoid 8/13/2022 8/15/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

19 M Rizal R Ledokombo 3509280706180003 022622 Typhoid 8/13/2022 8/16/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

 Tanggal Tanggal Jumlah Hari
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Tarif Pelayanan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
20 Suryati Garahan 3509304304650011 24682 Vertigo 8/15/2022 8/16/2022 1 Rp 180,000 Rp 180,000

21 Indri Rahmawati Garahan 3509306101180001 024702 Obs Febris 8/16/2022 8/19/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

22 Nadia Sidomulyo 3509306806070003 00534 Obs febris 8/16/2022 8/19/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

23 Anisa Fitriya Sidomulyo 3509304404950008 004862 Gastritis 8/16/2022 8/18/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

24 Lilis setiyowati Garahan 3509305708030010 021270 Dysentri+obs febri 8/17/2022 8/19/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

25 Mussarovatul KamilaSumberjati 3509305405100001 24734 faringitis+dyspepsi 8/19/2022 8/22/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

26 Salfa Haqiyah Sumberjati 3509306303170001 012293 Urtikaria+obs febri 8/19/2022 8/21/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

27 Aini W Sempolan 3509304403060006 018066 Asthma Br+ISPA 8/17/2022 8/21/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000

28 Moh dzil Kafil S Karangharjo 3509301312150003 024747 Obs Febris 8/20/2022 8/23/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

29 M Ansori Asif Karangharjo 3509301910750003 24754 cephalgia 8/21/2022 8/23/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

30 Diva fatmasari Garahan 3509305302080002 024709 Obs febris+ISPA 8/22/2022 8/25/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

31 M Albyzhair Sidomulyo 350930071180001 24776 Obs febris 8/22/2022 8/24/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

32 Misyati Garahan 3509305809700004 24788 Vertigo+HT 8/23/2022 8/26/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

33 Dewi Sri Garahan 3509305408930004 22193 GERD+ISPA 8/23/2022 8/26/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

34 Arifatus Sempolan 3509306412130001 004155 Febris+ISPA 8/21/2022 8/25/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000

35 Aisyah Ayudia Inara Garahan 3509304609160003 011701 Febris+ISPA 8/24/2022 8/26/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

36 Misran Sidomulyo 3509301112430001 08561 PPOK 8/22/2022 8/26/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000

37 Adiva Afni Kyara Sumberjati 3509304508210002 024818 Febris+ISPA 8/25/2022 8/27/2022 2 Rp 180,000 Rp 360,000

38 Rahayu Pangesti Sidomulyo 3509305009980001 024407 Vomiting 8/26/2022 8/29/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

39 Maidatul Garahan 3509304203940004 000316 GERD+ISPA 8/26/2022 8/29/2022 3 Rp 180,000 Rp 540,000

40 Nisa Sumberjati 3509304704460001 024820 HT+Pneumonia 8/25/2022 8/29/2022 4 Rp 180,000 Rp 720,000

TOTAL Rp 18,900,000

Jember,

Kepala UPTD Puskesmas Silo I Verifikator,

1 …………
2 …………
dr. Adi Widjaja, SE
NIP. 19670216 200604 1 009
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN PERSALINAN J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : Silo I
BULAN : Juni
TAHUN : 2022
Tanggal
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Tarif Pelayanan Jumlah Biaya
Pelayanan
G4P3A0 UK 39 MINGGU
1 TITIN EKA KRAJAN 3/9 GARAHAN 3509086910890001 025092 6/6/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
INPARTU KALA 1 FS AKTIF
2 MISYATUN RANGGI GARAHAN 3509305404940005 023097 INPARTU 6/7/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
G2P1A0 UK 37 MINGGU
3 PUTRI UMMU KRAJAN 2/10 SIDOMULYO 3509307006990003 023594 6/12/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
INPARTU KALA 1 FS AKTIF
KARANG KEBON 2/4 G3P2A0 UK 40 MINGGU
4 SITI HOLIFAH 3509305411820003 023184 6/12/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
SUMBERJATI INPARTU KALA 1 FS AKTIF
G2P1A0 UK 41 MINGGU
5 FENTI ONJUR 2/9 SEMPOLAN 3509306002900003 022922 INPARTU KALA 1 FS 6/11/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
LATEN
G3P1A1 UK 39 MINGGU
6 NOVEL RANGGI 1/15 GARAHAN 3509304302970008 022792 6/13/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
INPARTU KALA 1 FS AKTIF
G2P1A0 UK 38 MINGGU
7 SRI WAHYUNI RANGGI 1/18 GARAHAN 3509304503900006 023206 INPARTU KALAI 1 FS 6/14/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
LATEN

PASAR ALAS 2/24 G3P2A0 UK 38-39 MINGGU

8 MEILINDA 3509306005910000 005949 6/18/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
GARAHAN INPARTU KALA 1 FS AKTIF

PASAR ALAS 2/22

6/29/2022 Rp 600,000.00 Rp 600,000.00
9 ISNAINI FITRI FAUZIYAH GARAHAN 3509116305880002 023260 INPARTU
TOTAL Rp 5,400,000.00

Jember,
Kepala UPTD Puskesmas Silo I
Verifikator,
1 …………
dr. Adi Widjaja, SE 2 …………
NIP. 19670216 200604 1 009