KELENGKAPAN PENGAJUAN KLAIM J - PASTI KUEREN

MAP
No Kelengkapan KETERANGAN
Merah Hijau Kuning Biru
Fotocopy dari Map Merah (ada
STEMPEL BASAH DAN
1 Pakta Integritas BERMATERAI
STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH Materai hanya Fotocopy) dan baru
di Stempel Basah

Rekapitulasi
2 STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH
Pelayanan

KTP/KK/Surat Keterangan Lahir yang

diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan
KTP/ KK/ Surat Pencatatan Sipil.
3 Fotocopy Fotocopy Fotocopy Fotocopy
Keterangan Lahir
KTP /KK / Surat Keterangan Lahir ASLI
HARAP DIKEMBALIKAN KEPADA PASIEN

Rincian Biaya
4 STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH STEMPEL BASAH Mengikuti format masing masing Puskesmas
per Pasien

Bukti tindakan pelayanan tidak perlu

dilampirkan di MAP Merah, Kuning, Hijau,
hanya di MAP BIRU SAJA (Fotocopy
nya saja)

5
Bukti Tindakan
Pelayanan - - - Fotocopy
Bukti tindakan pelayanan berupa Resume
Medis, Ringkasan Keluar Masuk Pasien,
Less Pasien/ Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT), dan bukti pendukung
lainnya

CATATAN :
1 MAP BIRU ADALAH ARSIP PUSKESMAS DAN HARAP DIBAWA SAAT PENGAJUAN KLAIM
2 KETENTUAN INI ADALAH KETENTUAN PENGAJUAN KLAIM J - PASTI KUEREN
3 BIAYA KLAIM RAWAT INAP J - PASTI KUEREN SAMA DENGAN BPJS KESEHATAN (Rp. 180.000,- PER HARI/PASIEN)
4 BAGI PUSKESMAS YANG SUDAH MENYETOR HARAP MENYESUAIKAN DENGAN KETENTUAN INI
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Dana yang kami terima dari Pemerintah Kabupaten Jember.telah kami
manfaatkan untuk pelayanan Masyarakat Miskin Kabupaten Jember dengan
Pelayanan Kesehatan Gratis Kelas III
2 Semua penggunaan dana yang kami terima dan kami manfaatkan sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami secara mutlak.
3 Apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan kami bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Tanggul, ………………………..
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Tanggul

dr. Diyan Pusposari

NIP. 197311032005012004
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT INAP J - PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

Tanggal Tanggal Jumlah Hari

No Nama Pasien Alamat No. SPM No. RM Diagnosa Harga Satuan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
BULAN JANUARI 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN FEBRUARI 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN MARET 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
BULAN APRIL 2018
1 Rp 180,000.00 Rp -
2 Rp 180,000.00 Rp -
3 dst Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL Rp 180,000.00 Rp -
TOTAL KLAIM 0 Rp 180,000.00 Rp -

Jember,
Plt. Kepala Puskesmas ............. Verifikator,
1 …………
Nama Terang 2 …………
NIP.
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT INAP J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN :

TAHUN : :
Tanggal Tanggal Jumlah Hari
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Harga Satuan Jumlah Biaya
Masuk Keluar Rawat Inap
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 dst Rp -
TOTAL Rp -

Jember,

Plt. Kepala Puskesmas ............. Verifikator,

1 …………
Nama Terang 2 …………
NIP.
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN RAWAT JALAN J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS :
BULAN : TAHUN :

Tanggal
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Tarif Pelayanan Jumlah Biaya
Pelayanan
1 AMI SIDOMULYO 3509076301660002 3100601-025721 GEA 6/6/2022 Rp 10,000.00 Rp 447,180,000.00
2 IYON PATEMON 3509060107820226 310401-025731 VULNUS LASERATUM 6/10/2022 Rp 20,000.00 Rp 894,440,000.00
3 MAIMUNAH SIDOMULYO 3509075204840003 310401-025664 GEA 6/12/2022 Rp 10,000.00 Rp 447,240,000.00
4 IMAM BASORI PATEMON 3509061201920005 310401-025221 VULNUS LASERATUM 6/16/2022 Rp 15,000.00 Rp 670,920,000.00
5 PATDERI PATEMON 3509060107590131 310501-025331 BPH 6/21/2022 Rp 10,000.00 Rp 447,330,000.00
HASAN BASRI TANGGUL KULON 3509061507610002 310401-025251 BPH 6/23/2022 Rp 10,000.00 Rp 447,350,000.00
5 ONTONG WRINGIN AGUNG 3509010910610001 310502-025361 VULNUS LASERATUM 6/23/2022 Rp 15,000.00 Rp 671,025,000.00
TOTAL Rp 4,025,485,000.00

Jember,

Plt. Kepala Puskesmas tanggul Verifikator,

1 …………
dr Diyan Pusposari 2 …………
NIP.
 REKAPITULASI KLAIM PASIEN PERSALINAN J-PASTI KUEREN DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : TANGGUL
BULAN : JUNI TAHUN : 2022

Tanggal
No Nama Pasien Alamat NIK No. RM Diagnosa Jarak yang ditempuh Jumlah Biaya
Pelayanan
1 Rp -
2 Rp -
3 Rp -
4 Rp -
5 dst Rp -
TOTAL Rp -

Jember,

Plt. Kepala Puskesmas tanggul Verifikator,

1 …………
dr Diyan Pusposari 2 …………
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN J-PASTI KUEREN

Nama Pasien : IMAM BASORI

Alamat : PATEMON
No. RM : 310401-025221
Diagnosa : VULNUS LASERATUM
Tanggal Periksa : 6/16/2022
Total Biaya : Rp. 15.000

Plt. Kepala Puskesmas Tanggul

dr Diyan Pusposari
NIP. 197311032005012004

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN J-PASTI KUEREN

Nama Pasien : IMAM BASORI

Alamat : PATEMON
No. RM : 310401-025221
Diagnosa : VULNUS LASERATUM
Tanggal Periksa : 6/16/2022
Total Biaya : Rp. 15.000

Plt. Kepala Puskesmas Tanggul

dr Diyan Pusposari
NIP. 197311032005012004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUL
Jl. PB. Sudirman No. 291 Tanggul – Telp. (0336) 441048
Email: puskesmas_tanggul@yahoo.com
Kode Pos 68155

RINCIAN BIAYA PELAYANAN RUJUKAN PASIEN J-PASTI KUEREN

Nama Pasien :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Jumlah Jarak Yang
ditempuh :
Total Biaya :

Plt. Kepala Puskesmas Tanggul

dr Diyan Pusposari
NIP. 197311032005012004
 RINCIAN BIAYA PELAYANAN RAWAT JALAN PASIEN J-PASTI KUEREN

Nama Pasien :
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Tanggal Masuk :
Jumlah Jarak Yang
ditempuh :
Total Biaya :