PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR I
DINAS KESEHATAN
MU K T

PUSKESMAS TANGGUL
Y AD A
HA RM A P RA J

JL. PB Sudirman No. 291 Telp 0336 - 441048 Tanggul - Jember

SURAT KEMATIAN
Nomor : 045/ / 311.29/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Diyan Pusposari

NIP : 19731103 200501 2 004
Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Tanggul

menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Vi’izziatir Rodhiah

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Lumajang, 28 Januari 2005
Pekerjaan :-
Kebangsaan : WNI
Alamat : Dsn. Sumber Gebang RT 01 RW 01 Desa Gedang Mas
Kecamatan Randu Agung Kabupaten Lumajang

pada tanggal 21 November 2020, pukul 07.30 WIB telah kami periksa dan sudah dalam
kondisi meninggal dunia.

Demikian surat kematian ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggul, 24 November 2020

Dokter yang memeriksa,

dr. Diyan Pusposari

NIP. 19731103 200501 2 004