ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES

TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas Puskesmas Tanggul

Alamat Jl. PB Sudirman Tanggul

Kabupaten/Kota Jember
Jumlah SDM yang ada 81
 MANAJEMEN K3
ELEMEN
Terdapat pengelola K3
Terdapat struktur organisasi K3
Terdapat tugas dan tanggungjawa :
Tersedia SDM yang terdidik/terlati :
Tersedia sarana dan prasarana K3
a.     Tersedia untuk Kesehatan
kerja
KETERANG USUL/SARAN/
SKOR DEFINISI OPERASIONAL
AN REKOMENDASI
Pengelola K3 puskesmas dapat berupa penanggung jawab
yang ditunjuk atau berupa tim yang dibuktikan dengan adanya
: 10 surat keputusan pimpinan puskesmas.
Nilai 0 : bila tidak ada pengelola K3
Nilai 10 : bila ada pengelola K3
Tim atau penanggungjawab yang ditetapkan oleh pimpinan
puskesmas dengan surat keputusan dan terdapat dalam
: 10 struktur organisasi puskesmas
Nilai 0 : tidak ada struktur organisasi K3
Nilai 10 : terdapat struktur organisasi K3
Pengelola K3 atau tim K3 mempunyai tugas dan
tanggungjawab yang jelas terhadap ruang lingkup kegiatan
meliputi keselamatan kerja, kesehatan kerja dan lingkungan
10 kerja. Dibuktikan dengan lampiran dari SK pengelola berisi
uraian tugas dan tanggungjawabnya
Nilai 0 : bila tidak ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK pengelola K3
Nilai 10: bila ada lampiran uraian tugas dan tangungjawab
dalam SK Pengelola K3
Sumber Daya Manusia (SDM) K3 meliputi dokter yang
menguasai diagnosis penyakit akibat kerja; dokter, perawat
dan sarjana kesehatan masyarakat lainnya yang mempunyai
0 kompetensi di bidang K3 melalui pendidikan atau pelatihan
dan administrator.
Nilai 0 : bila belum ada SDM K3
Nilai 5 : bila hanya ada 1 jenis tenaga
Nilai 10 : tersedia 2 jenis tenaga atau lebih (dokter dan tenaga
K3 lainnya)
Sarana prasarana untuk Kesehatan kerja yang dibutuhkan
antara lain berupa tempat pelayanan kesehatan bagi SDM
(dapat menjadi satu dengan tempat pelayanan bagi
masyarakat), peralatan untuk pemeriksaan kesehatan, P3K kit,
APD, media penyuluhan, buku pencatatan pelaporan, dll.
Nilai 0 : bila belum ada
Nilai 5 : bila tersedia sebagian
Nilai 10: bila tersedia lengkap dan ada pencatatan kegiatan
kesehatan kerja
: 10
 Sarana untuk untuk keselamatan kerja yang dibutuhkan antara
lain APD, karet anti slip, rambu-rambu/ simbol-simbol, alat
b.     Tersedia untuk proteksi kebakaran, APAR, dll
Keselamatan kerja Nilai 0 : belum ada sarana untuk keselamatan kerja
Nilai 5 : tersedia sebagian sarana untuk keselamatan kerja
: 10 Nilai 10 : tersedia lengkap sarana untuk keselamatan kerja
Alat lingkungan kerja antara lain sound level meter, lux meter ,
pengukur suhu dan kelembaban serta peralatan lain berupa
IPAL, alert/simbol-simbol, SDS (safety data sheet) untuk bahan
berbahaya, Spil kit, dll.
c.     Tersedia alat lingkungan Nilai 0 : tidak ada alat lingkungan kerja
kerja Nilai 5 : hanya ada sebagian, minimal 3 (tiga) alat
lingkungan kerja
Nilai 10 : tersedia lengkap alat lingkungan kerja
: 10
Tersedia anggaran untuk kegiatan K3 di puskesmas yang
berasal dari APBN, APBD atau swadaya puskesmas.
Tersedia anggaran untuk K3 Nilai 0 : tidak tersedia anggaran
Nilai 10: tersedia anggaran
: 0
Terdapat perencanaan program tahunan dengan disertai
penetapan skala prioritas, penetapan sumber daya yang
dibutuhkan, penetapan jangka waktu pencapaian yang
terintegrasi dalam perencanaan puskesmas secara
Terdapat perencanaan program
keseluruhan.
K3
Nilai 0 : tidak ada perencanaan program
Nilai 10 : ada perencanaan program

: 10

Ada indikator kinerja yang ditetapkan dengan target yang

Terdapat indikator kinerja K3 disepakati.
Nilai 0 : belum ada indikator kinerja
: 0 Nilai 10 : ada indikator kinerja

Terdapat jadwal kegiatan Terdapat jadwal kegiatan dalam 1 tahun yang disusun
Nilai 0 : tidak ada jadwal kegiatan yang disusun
: 10 Nilai 10 : ada jadwal kegiatan yang disusun
Monitoring K3 di puskesmas dilaksanakan dengan melakukan
pemeriksaan, pengujian dan pengukuran dan dilaksanakan
Dilakukan monitoring sesuai prosedur.yang dibuktikan dengan adanya dokumen
pelaksanaan kegiatan hasil monitoring.
Nilai 0 : belum dilakukan monitoring kegiatan K3
Nilai 10: telah dilakukan monitoring kegiatan K3
: 10

Terdapat dokumen kegiatan K3
: 10
Terdapat pelaporan kegiatan K3
di fasyankes
a.     Laporan bulanan
: 5
b.     Laporan per semester
: 0
c.     Laporan tahunan
: 0
Terdapat prosedur pencatatan
dan pelaporan insiden
kecelakaan kerja, keduratan
medis, kerusakan sarana dan
prasarana, kondisi tidak aman
10
Terdapat dokumen kegiatan K3 berupa pencatatan atau
laporan setiap kegiatan yang telah dilakukan
Nilai 0 : tidak adal dokumen kegiatan K3
Nilai 10 : terdapat dokumen kegiatan K3
Laporan bulanan tentang data penyakit dan data SDM yang
sakit atau cedera melalui aplikasi SITKO
Nilai 0 : bila ada aplikasi SITKO tetapi tidak dilakukan
pelaporan, tidak ada aplikasi dan tidak ada pelaporan
Nilai 5 : tidak ada aplikasi SITKO, ada pelaporan secara
manual
Nilai 10: bila ada aplikasi SITKO dan dilakukan pelaporan
Laporan semesteran , meliputi laporan data penyakit
terbanyak/cedera, jumlah SDM yang sakit, jumlah kasus
penyakit umum pada SDM fasyankes, jumlah kasus
PAK/dugaan PAK pada SDM fasyankes, jumlah kasus KAK
pada SDM fasyankes, jumlah kasus hampir celaka (nearmiss)
pada SDM fasyankes
Nilai 0 : bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan yang dibuat
Laporan tahunan berupa pelaksanaan K3 keseluruhan dalam 1
(satu) tahun anggaran
Nilai 0 : bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan tahunan
Prosedur pencatatan pelaporan insiden kecelakaan kerja,
keduratan medis, kerusakan sarana dan prasarana, kondisi
tidak aman meliputi apa yang dilaporkan, siapa yang
melaporkan, kapan dilaporkan, kepada siapa dilaporkan dan
menggunakan formulir yang tersedia.
Nilai 0 : bila tidak ada Standar Operasional Prosedur (SOP)
dan ada Form pencatatan pelaporan
Nilai 5 : bila ada SOP dan tidak ada form pencatatan
pelaporan, bila tidak ada SOP tetapi ada form pencatatan
pelaporan
Nilai 10: bila terdapat SOP dan terdapat form pencatatan
pelaporan

Terdapat pertemuan evaluasi
Dilakukan tinjauan dan
peningkatan kinerja
Total skor
Skor maksimum
% :
Pertemuan evaluasi, dilakukan setahun sekali untuk melihat
hasil kegiatan yang telah dilaksanakan apakah sesuai dengan
rencana dan target yang ingin dicapai dan hambatan atau
masalah yang ada . Dibuktikan dengan adanya dokumen
pelaksanaan kegiatan evaluasi (undangan, daftar hadir,
notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0 : bila tidak dilakukan pertemuan evaluasi
: 0 Nilai 10: bila dilakukan evaluasi
Tinjauan dan peningkatan kinerja dilakukan setiap tahun untuk
menjamin kesesuaian dan efektifitas penyelenggaraan K3
(terhadap rencana kegiatan yang mengacu perundang-
undangan dan standar yang ada) dan peninjauan ulang
terhadap penerapan SMK3 (penetapan kebijakan,
pelaksanaan rencana, pemantauan dan evaluasi) dengan
mempertimbangkan adanya perubahan peratutan perundang-
undangan, perkembangan ilmu pengetahuan, dan hasil kajian
penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja. Dibuktikan dengan
adanya dokumen pelaksanaan (undangan, daftar hadir,
notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0 : tidak dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
Nilai 10: dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
: 0
: 115
: 200
 STANDAR K3
ELEMEN SKOR KETERANGAN
Pengenalan potensi bahaya dan
pengendalian risiko di
puskesmas

a.    Dilakukan identifikasi potensi

bahaya

: 10

b.    Dilakukan sosialisasi potensi

bahaya yang ada kepada semua
SDM

: 10

c. Dilakukan penilaian risiko

: 10

d.     Dilakukan pengendalian

risiko K3

10
Skor : 40
Skor maksimum : 40
% : 100

Penerapan kewaspadaan standar

a.    Kebersihan tangan
 1)  Tersedia fasilitas untuk cuci
tangan

: 10

2)  Terdapat SOP cuci tangan

: 10

b.    Pengunaan APD

10

1)  Terdapat SOP pengunaan

APD sesuai pajanan
: 10
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar : 10

c.    Terdapat pengelolaan

peralatan medis

1)    Ada penanggung jawab

: 10

2)    Terdapat data inventaris

peralatan

: 10
3)    Dilakukan identifikasi
risiko penggunaan peralatan
medis

: 5

4)    Terdapat prosedur

pengelolaan peralatan medis
: 10

5)    Terdapat jadwal dan

laporan kegiatan pemeliharaan
peralatan medis

: 10

6)    Dilakukan uji fungsi dan uji

peralatan
: 10

7)    Terdapat prosedur

penggunaan peralatan

: 10

8) terdapat prosedur
penyimpanan alat

: 10
 9) terdapat prosedur sterilisasi
alat

: 10

d.    Pengendalian lingkungan

10

1)  Terdapat penanggung
jawab
: 10

2)    terdapat jadwal

pemeliharaan dan
pemeriksaan lingkungan

: 10

3)    Terdapat upaya

pengendalian lingkungan

: 10

e.    Penanganan linen

1)    Ada SOP penanganan

linen
: 10
 2)    Tersedia APD untuk
petugas yang menangani linen

: 10
f.    Penanganan limbah benda
tajam

1)    Terdapat penanggung

jawab

: 10

2) Tersedia SOP penanganan

limbah benda tajam

: 10

3)    Tersedia APD untuk

petugas yang menangani
limbah
: 10
g.    Perlindungan kesehatan
karyawan

1)    Tersedia APD dalam

jumlah cukup

: 10
2)    Ada program pemeriksaan
kesehatan sesuai pajanan :
yang dihadapi

3) Terdapat pemberian
makanan tambahan bagi
pekerja yang berisiko

4)Terdapat pengaturan jam

kerja
10

5)   Terdapat prosedur

penanganan tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang
terkontaminasi
: 10

6)   Terdapat prosedur

penanganan pajanan infeksius
pada kulit yang luka, selaput
mukosa
: 0

7) Terdapat prosedur
propilaksis pasca pajanan obat
propilaksis

: 0
 8)  Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM fasyankes

: 0

h. Penempatan pasien dilakukan

sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan ke
pada petugas dan memudahkan
pergerakan petugas : 10

i. Etika batuk

1)    Terdapat media

penyuluhan tentang etika
batuk : 10

2)    Tersedia APD untuk

pasien / petugas yang batuk
: 10
j. Penyuntikan yang aman

1)    Terdapat SOP cara

menyuntik yang aman
: 10

2)    Terdapat SOP

penanganan jarum suntik
bekas pakai
: 10

3)    Tersedia tempat jarum

suntik bekas pakai
: 10
skor : 285
Skor maksimum : 360
% : 79.16667

Penerapan prinsip ergonomi

a.    Ada prosedur untuk manual

handling (penanganan beban
secara manual)
: 0

b.    Dilakukan pengaturan meja

kerja , kursi dan peralatan kerja,
pencahayaan, dll agar dalam
memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis

: 0

c.     Ada pengaturan shift kerja

: 10

d.    Ada pengaturan tata ruang

kerja

1)    Dilakukan perawatan dan

pemeliharaan ruang kerja
: 10
 2)    Terdapat disain alat dan
tempat kerja

: 0

3)    Terdapat prosedur

pengelolaan listrik dan
sumber api
: 5

4)    Ada prosedur cara kerja

yang aman di ruang kerja

: 0

skor : 25
Skor maksimum : 70
% : 35.71429

Pemeriksaan kesehatan berkala

a.    Dilakukan pemeriksaan

kesehatan bagi SDM sesuai
pajanan yang dialami
: 0

b.    Tersedia anggaran untuk

pemeriksaan kesehatan

: 0
 c.     Terdapat laporan hasil
pemeriksaan kesehatan

: 0

d.    Ada penentuan kelaikan kerja

: 10

skor : 10
Skor maksimum : 40
% : 25

Pemberian imunisasi bagi SDM

yang berisiko

a.    Dilakukan imunisasi terhadap

SDM yang berisiko

: 5

b.    Tersedia anggaran untuk

kegiatan imunisasi
: 0

c.     Terdapat pencatatan

pelaporan kegiatan imunisasi bagi
SDM
: 5

Skor : 10
Skor maksimum : 30
% : 33.33333
Pembudayaan PHBS

a.    Dilakukan edukasi /sosialisasi

tentang PHBS ditempat kerja

10
b.    Petugas tidak merokok di
tempat kerja

1)    Terdapat larangan

merokok di fasyankes
: 10

2)    terdapat media

penyuluhan tentang bahaya
merokok
: 10

c.     Tersedia jamban untuk

petugas/SDM di fasyankes

: 5
d.    Membudayakan SDM untuk
membuang sampah pada
tempatnya :

1)    Tersedia tempat sampah

tertutup di setiap ruangan
sesuai peruntukannya

: 5
 2)    Dilakukan pemantauan
kepatuhan membuang
sampah.

: 10
e.    Budaya cuci tangan dengan
air mengalir dan sabun :

1)    Dilakukan penyuluhan

tentang prosedur cuci tangan

: 10

2)    Dilakukan pemantauan

kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur

: 10
f.    Membiasakan SDM untuk
melakukan aktifitas fisik dan
olahraga secara teratur
1)    Dilakukan
edukasi/penyuluhan tentang
aktifitas fisik : 10

2)    Terdapat kegiatan

olahraga bersama secara rutin
: 10
g.    Membiasakan SDM untuk
menggunakan APD

Dilakukan edukasi/penyuluhan
penggunaan APD
: 10

h.    Membiasakan SDM untuk

mematuhi prosedur kerja

1)    Dilakukan sosialisasi SOP

yang ada
: 10
2)    Dilakukan pemantauan
penerapan SOP dalam
bekerja : 10

i.    Dilakukan pemeriksaan jentik-

jentik nyamuk secara berkala

1)   Terdapat jadwal
pemeriksaan jentik nyamuk
: 10

2)   Terdapat laporan hasil

pemeriksaan jentik nyamuk
: 10
j.    Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat

1)    Dilakukan edukasi tentang

makanan dan minuman yang
sehat
: 10

2)    Tersedia media

penyuluhan tentang makanan
dan minuman sehat
: 10
 3)    Dilakukan pemeriksaan
status gizi SDM

: 10

k.    SDM puskesmas tidak

mengkonsumsi napza

1)    Terdapat larangan

mengkonsumsi napza
: 0

2)    Tersedia media

penyuluhan tentang bahaya
napza
: 0

Skor : 210
Skor maksimum : 200
% : 105

Terdapat pengelolaan sarana,

prasarana dari aspek K3

a.    Terdapat penangung jawab

: 10

b.    Terdapat prosedur

pengelolaan sarana dan prasana
: 10
c.     Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan sarana
dan prasarana

: 10

d.    Terdapat jadwal dan

dilakukan pemeliharaan sarana
dan prasarana

: 10

e.    Dilakukan pengukuran

pencahayaan, kualitas air,
kualitas udara
: 0

f.      Dilakukan pemeliharaan

kebersihan bangunan

: 10

g.    Tersedia air bersih sesuai

kebutuhan
: 5

h.    Tersedia listrik 24 jam dan

memenuhi pesyaratan keamanan

: 10
 i     Bangunan memenuhi
pesyaratan keselamatan

: 10

j.      Bangunan memenuhi

pesyaratan kesehatan
: 10

k     Bangunan memenuhi

pesyaratan kenyamanan

: 10
:
Skor 95
Skor maksimum : 110
% : 86.36364

Terdapat pengelolaan peralatan

medis

a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan medis
mulai dari penyimpanan ,
penggunaan setelah digunakan
dan pemeliharaannya
: 10

b.   Dilakukan pemantauan

pelaksanaan sterilisasi alat
: 10

Skor : 20
Skor maksimum : 20
% : 100
Kesiapsiagaan menghadapi kondisi
darurat atau bencana termasuk
kebakaran

a.    Dilakukan identifikasi risiko

kondisi darurat atau bencana
: 10

b.    Dilakukan analisis risiko

bencana melalui HVA tools

: 10

c.     Terdapat pengendalian

kondisi darurat atau bencana
0

1)    Terdapat penetapan

kebijakan
: 10

2)    Terdapat prosedur

tanggap darurat dan bencana

: 10
 3)   Terdapat tim tanggap
darurat

: 10

d.   Tedapat prosedur
kesiapsiagaan bencana

: 10

e.    Tersedia lengkap alat/sarana

keadaan darurat

: 10

f.      Dilakukan identifikasi area

berisiko kebakaran dan ledakan

: 10

g.    Dilakukan analisis potensi

bahaya kebakaran

: 10

h.    Terdapat sistem deteksi

kebakaran

: 0
i.      Terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) dalam jumlah
cukup

: 10

j.      Tersedia petunjuk

penggunaan dan peruntukan
APAR
: 10

k.    Dilakukan simulasi kebakaran

: 10

l.      Dilakukan pemeriksaan

APAR secara berkala

: 10

m.    Tersedia sumber air untuk

memadamkan api
: 0

n.     Terdapat program

pencegahan dan
penanggulangan kebakaran

: 10

o.    Dilakukan evaluasi

penanggulangan kebakaran

: 0
Skor : 130
Skor maksimum : 210
% : 61.90476

Terdapat pengelolaan B3 dan

limbah B3 dari aspek K3

a.    Terdapat penanggung jawab

: 10

b.    Terdapat SOP pengelolaan

B3 mulai dari perencanaan
sampai pembuangan

: 10

c.     Terdapat SOP pengelolaan

limbah B3
: 10

d.    Dilakukan pelabelan dan

pemberian simbol B3

: 5

e.    Terdapat SDS untuk setiap

B3

: 5
 f.     Terdapat sarana / prasarana
pengolahan limbah B3

: 10
g.    Terdapat SOP penanganan
tumpahan B3
: 10

h. Tersedia spill kit untuk

menangani tumpahan B3 : 10

Skor : 70
Skor maksimum : 80
% : 87.5

Terdapat pengelolaan limbah

domestik dari aspek K3

a.    Terdapat penanggung jawab

: 10

b.    Terdapat SOP pengelolaan

limbah domestik
: 10

c.     Tersedia tempat sampah

yang dilapisis plastik berwarna
hitam dan terpilah sampah
organik dan nor organik

: 5

d.    Tersedia APD bagi petugas

pengelola limbah domestik

: 10
Skor : 35
Skor maksimum : 40
% : 87.5

Total Skor : 930

Skor maksimum : 1200
% : 77.5
USUL/SARAN/REKOMENDASI
 DEFINISI OPERASIONAL

identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap ruangan kerja

dengan melakukan inspeksi melalui survei jalan sepintas,
melakukan konsultasi dan diskusi dan melakukan peninjauan
terhadap informasi yang ada. Dibuktikan dengan adanya
dokumen hasil identifikasi
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi
Nilai 10: ada hasil dilakukan identifikasi

Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang ditemukan kepada

seluruh SDM yang ada agar mereka mengetahui bahaya di
tempat kerja masing-masing. Dibuktikan dengan adanya bukti
pertemuan sosialisasi atau dengan menanyakan kepada
petugas yang ada.
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi
Nilai 10: dilakukan sosialisasi

Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko, analisis

risiko dan evaluasi risiko untuk menentukan tingkat risiko.
Dibutikan dengan adanya dokumen penilaian risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan penilaian risiko
Nilai 10: dilakukan penilaian risiko

Pengendalian risiko merupakan tahapan terakhir dari

manajemen risiko dilakukan setelah ada penentuan prioritas
risiko dan metode pengendaliannya. Dibuktikan dengan
adanya dokumen hasil
Nilai 0 : bila tidak dilakukan pengendalian risiko
Nilai 5 : bila sudah ada rencana pengendalian risiko
Nilai 10: bila sudah dilakukan pengendalian risiko sesuai
rencana
Tersedia fasilitas untuk cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun cuci tangan disetiap ruangan
Nilai 0 : bila tidak tersedia fasilitas cuci tangan dengan
air mengalir di setiap ruangan yang berisiko, atau
tersedia tempat cuci tangan tidak dengan air mengalir
Nilai 5 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air
mengalir tidak di setiap ruangan yang berisiko
Nila 10 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air
mengalir di setiap ruangan yang berisiko

Terdapat prosedur (SOP) cuci tangan dan tersedia di setiap

ruangan.
Nilai 0 : tidak tersedia SOP cuci tangan
Nilai 5 : tersedia SOP tidak disetiap ruangan
Nilai 10: tersedia SOP cuci tangan disetiap ruangan
Penggunaan APD dilakukan sesuai prosedur, mulai dari
memakai, melepas dan menempatkan pada tempat
penyimpanan sementara dan dilakukan pemantauan APD
apakah sesuai standar

Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan APD

Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan APD tidak untuk semua
APD
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan APD untuk semua jenis

Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemantauan

Nilai 10 : ada bukti dilakukan pemantauan

Pengelolaan peralatan dilakukan oleh penanggung jawab

yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas dengan surat
keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggungjawab yang ditunjuk
Nilai 10 : terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
Dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada di
puskesmas oleh penangungjawab peralatan, dibuktikan
dengan adanya daftar inventaris.
Nilai 0 : tidak dilakukan inventarisasi peralatan medis yang
ada
Nilai 10 : ada data inventaris peralatan
Dilakukan identifikikasi risiko penggunaan peralatan yang
dampaknya bisa terjadi baik terhadap SDM, pasien,
infrastruktur, bisnis maupun terjadinya KTD (kejadian yang
tidak diharapkan). Dibuktikan dengan adanya laporan hasil
identifikasi.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10 : ada laporan hasil identifikasi risiko
Peralatan medis dikelola sesuai prosedur mulai dari
identifikasi, penandaan pada peralatan yang digunakan dan
tidak digunakan, pemeliharaan dan penyimpan.
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan peralatan medis
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan peralatan medis

Dilakukan pemeliharaan peralatan dibuktikan adanya jadwal

pemeliharaan untuk 1 (satu) tahun dan laporan kegiatan
pemeliharaan.
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan medis
Nilai 5 : ada jadwal, tidak ada laporan pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis
Nilai 10 : terdapat jadwal dan laporan pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis
Dilakukan uji fungsi dan ujicoba peralatan , dibuktikan dengan
adanya laporan pengujian
Nilai 0 : tidak ada pengujian peralatan
Nilai 10: terdapat bukti dilakukan pengujian peralatan
Semua peralatan yang ada harus terdapat prosedur
penggunaannya agar tidak menimbulkan risiko terhadap
petugas/SDM
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan, tetapi belum untuk
semua peralatan medis yang ada
Nilai 10: terdapat SOP penggunaan untuk semua
peralatan medis yang ada

Peralatan disimpan sesuai prosedur dan karakteristik alat

agar tidak menimbulkan risiko baik terhadap petugas
maupun pasien
Nilai 0 : tidak terdapat SOP ppenyimpanan peralatan : tidak terdapat SOP
medis
Nilai 5 : terdapat SOP penyimpanan peralatan
medis
Peralatan medis yang telah digunakan harus disterilisasi
sesuai prosedur, agar tidak menimbulkan risiko baik terhadap
petugas maupun pasien.
: terdapat SOP pen
Nilai 0 : tidak terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
Nilai 5 : terdapat SOP sterilisasi peralatan medis

Dilakukan pemeriksaan/ pemantauan lingkungan sesuai

dengan jadwal yang telah disusun, dan dilakukan
pengendalian antara lain ventilasi agar udara tempat kerja
bersih dan tidak bau, menjamin mutu air bersih, kebersihan
permukaan lingkungan ruangan, penempatan peralatan
ruangan, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditetapkan oleh pimpinan

puskesmas
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab yang ditetapkan : terdapat SOP penggunaan
oleh pimpinan
Nilai 10: terdapat penanggungjawab

Terdapat jadwal pemeriksaan/pemantauan lingkungan dan

dilakukan pemantauan/pemeriksaan baik secara rutin maupun
berkala
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemantauan/pemeriksaan
Nilai 5 : ada jadwal pemantauan/pemeriksaan, tetapi
tidak ada bukti pelaksanaan
Nilai 10: ada jadwal pemantauan dan ada bukti
pemantauan/ emeriksaan

Dilakukan upaya pengendalian lingkungan, dibuktikan dengan

adanya rencana dan laporan kegiatan
Nilai 0 : bila tidak ada rencana dan pelaksanaan
kegiatan pengendalian lingkungan
Nilai 5 : bila ada rencana, tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
Nilai 10: bila ada rencana dan ada bukti pelaksanaan
Penanganan linen untuk fasyankes dengan rawat inap. Mulai
dari penyotiran setelah digunakan, pengangkutan, penyucian,
dan penyimpanaan. . Untuk puskesmas yang tidak ada
pengelolaan linen (non rawat inap) diberi nilai 10

Terdapat prosedur penanganan linen yang dilaksanakan

mulai dari tempat digunakan, penyortiran, pencucian,
pengeringan sampai penyimpanan
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan linen
Nilai 10: ada SOP pengelolaan linen
Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen sesuai
pajanan yang dihadapi, antara lain bahan kimia dari deterjen,
cairan tubuh yang mengkontaminasi linen. misal sarung
tangan, apron.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD

Limbah benda tajam ditangani oleh petugas yang ditunjuk

oleh pimpinan
Nilai 0 : tidak terdapat petugas pengelola limbah benda
tajam
Nilai 10: terdapat petugas pengelola limbah benda tajam

Penangan limbah benda tajam dilaksanakan dari mulai tempat

digunakan, penyimpanan sementara sampai pembuangan
sesuai prosedur yang ada (SOP)
Nilai 0 : tidak tersedia SOP penanganan limbah benda
tajam
Nilai 10: tersedia SOP penanganan limbah benda tajam

Tersedia APD yang sesuai untuk petugas yang menangani

limbah benda tajam
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD

Tersedia APD dalam jumlah cukup untuk melindungai SDM

sesuai pajanan yang ada, dibuktikan dengan adanya
perencanaan penyediaan APD dan ketersediaan APD
dibandingkan kegiatan yang ada dan jumlah SDM yang ada
Nilai 0 : tidak tersedia APD kurang dari 50% kebutuhan
Nilai 5 : tersedia APD dalam jumlah 50-80% kebutuhan
Nilia 10: tersedia APD dalam jumlah lebih dari 80% kebutuhan
Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai pajanan yang
dihadapi (berkala, pemeriksaan khusus) yang berisikan
jumlah SDM yang akan dilakukan pemeriksaan kesehatan,
jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan petugas yang
akan melaksanakan, peralatan yang dibutuhkan, kapan
dilaksanakan, biaya yang dibutuhkan dan tempat
pemeriksaan)
Nilai 0 : tidak ada program untuk pemeriksaan kesehatan
Nilai 5 : ada program yang disusun, belum ada
implementasinya
Nilia 10: ada program yang disusun, sudah ada
implementasinya

Terdapat pemberian makanan tambahan bagi pekerja yang

berisiko, seperti pekerja shift malam pada puskesmas
perawatan (untuk puskesmas non perawatan diberi nilai 10),
pemberian makanan tambahan untuk meningkatkan daya
tahan tubuh, dan lain-lain
Nilai 0 : tidak ada pemberian makanan tambahan
Nilai 10: ada pemberian makanan tambahan
Terdapat pengaturan jam kerja pada puskesmas yang buka
24 jam
Nilai 0 : tidak ada pengaturan jam kerja
Nilai 10: ada pengaturan jam kerja
Terdapat prosedur penanganan petugas yang tertusuk jarum/
tertusuk benda tajam yang terkontaminasi
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tertusuk jarum/benda
tajam
Nilai 10: terdapat SOP penanganan tertusuk jarum
Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius yang
mengenai kulit yang luka, selaput mukosa (mata, hidung,
mulut) seperti darah dan cairan tubuh pasien
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan pajanan infeksius
Nilai 10: terdapat SOP penanganan pajanan infeksius

Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan dan tersedia

obat propilaksis
Nilai 0 : tidak ada SOP dan tidak ada obat untuk propilaksis
pasca pajanan
Nilai 5 : ada SOP, tidak tersedia obat atau tersedia obat
tetapi tidak ada SOP
Nilia 10: ada SOP dan tersedia obat propilaksis pasca
pajanan
Terdapat pencatatan dan pelaporan kegiatan perlindungan
SDM fasyankes
Nilai 0: tidak ada pencatatan dan pelaporan
Nilai 5: terdapat pencatatan dan pelaporan beberapa kegiatan
Nilai 10: terdapat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan
yang dilakukan.

Penempatan pasien , untuk puskesmas dengan rawat inap

Dilakukan dengan menempatkan pasien sesuai dengan jenis
penyakit dan dilakukan sesuai standar agar tidak terjadi
penularan antar pasien dan penularan dari pasien ke
petugas , menempatkan pasien pasien sedemikian rupa
dengan jarak minimal 1 meter, untuk memudahkan
pergerakan petugas.terdapat SOP penempatan pasien
Nilai 0 : penempatan pasien tidak dilakukan sesuai standar
Nilai 10: dilakukan penempatan pasien sesuai standar

Etika batuk , diterapkan di fasyankes dengan menyediakan

masker bagi pasien/petugas yang sedang batu, edukasi bagi
pasien, pengunjung dan petugas tentang etika batuk dengan
menyediakan media penyuluhan, dll.

Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk

Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan
Nilai 10: ada media penyuluhan
Tersedia APD untuk pasien / petugas yang batuk
Nilai 0 : tidak tersedia APD untuk pasien dan petugas
Nilai 5 : tidak ada APD untuk pasien, ada APD untuk petugas

Terdapat prosedur penyuntikan yang aman dengan

menggunakan jarum suntik sekali pakai dan tidak pernah
menutup kembali jarum suntik yang telah digunakan
Nilai 0 : tidak ada SOP penyuntikan yang aman
Nilai 10: terdapat SOP penyuntikan yang aman

Tidak menempatkan jarum suntik habis pakai di sembarang

tempat segera buang jarum suntik ke tempat tahan tusuk
tahan air
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan jarum suntik bekas pakai
Nilai 10: terdapat SOP penanganan jarum suntik bekas pakai
Tersedia tempat untuk jarum suntik bekas pakai yang tahan
tusuk dan tahan air
Nilai 0 : tidak tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
Nilai 10: tersedia tempat jarum suntik bekas pakai
Manual handling (penanganan beban secara manual) meliputi
mengangkut, mengangkat, meletakan, mendorong, menarik,
membawa atau memindah kan barang/beban dilakukan
sesuai prosedur.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP manual handling
Nilai 10: tersedia SOP manual handling
Postur kerja dalam memberikan asuhan pelayanan dalam keadaan berdiri
atau duduk bila tidak dilakukan secara ergonomis dapat menyebabkan
gangguan kesehatan tergantung dari tinggi meja, tinggi kursi,
pencahayaan, penempatan barang dibawah meja, penempatan dokumen
dan alat dalam jangkauan, dan lain-lain. Perlu dilakukan pengaturan meja
kerja, kusi dan peralatan kerja, pencahayan, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan
peralatan kerja, pencahayaan, dan lain-lain agar dalam memberikan
asuhan pelayanan dilakukan secara ergonomis
Nilai 10: dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan
peralatan Kerja, pencahayaan, dan lain - lain agar
dalam memberikan asuhan pelayanan dilakukan
secara ergonomis

Shift kerja adalah pengaturan waktu kerja yang disesuaikan

dengan peraturan yang ada dan risiko yang dihadapi (untuk
puskesmas dengan rawat inap atau pelayanan diluar jam
kerja)
Nilai 0 : tidak ada pengaturan shift kerja
Nilai 10: terdapat pengaturan shift kerja

Work station / ruang kerja harus dibuat dan diatur sedemikian

rupa agar setiap SDM mendapat ruang udara yang cukup,
sedikitnya 10m3 sebaiknya 15 m3 dan peralatan/material
yang ada tidak menimbulkan risiko bagi SDM
Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja,
dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan perawatan dan
pemeliharaan
Nilai 0 : tidak ada laporan perawatan ruang kerja
Nilai 10: ada laporan perawatan ruang kerja
Disain alat dan tempat kerja dengan menempatkan lemari
peralatan dan material kerja yang tidak mengganggu aktifitas
lalu lalang pergerakan SDM, barang yang berat diletakan di
bagian bawah lemari, bebas dari benda tajam
Nilai 0 : tidak terdapat disain alat dan tempat kerja
Nilai 5 : terdapat disain alat dan tempat kerja

Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber api agar terhindar dari
elektrikal syok
Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api

Prosedur kerja yang aman di ruang kerja, antara lain

pengaturan lorong tempat berjalan, tangga tidak menjadi area
tempat menyimpan barang, membawa tumpukan barang yang
tinggi dan berat menggunakan troli, san lain-lain
Nilai 0 : tidak terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang
kerja
Nilai 10 : terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja

Pemeriksaan yang dilakukan untuk SDM di puskesmas tidak

sama untuk setiap orang , tergantung pajanan yang dialami
Nilai 0 : dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan
tidak berdasarkan pajanan yang dialami
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan
berdasarkan pajanan yang dialami

Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan yang

berasal dari APBN, APBD maupun swadaya puskesmas
sendiri dalam bentuk tertulis
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk pemeriksaan
kesehatan
Nilai 5 : tersedia untuk anggaran pemeriksaan kesehatan
beberapa SDM
Nilai 10: tersedia anggaranuntuk pemeriksaan kesehatan
semua SDM
Hasil pemeriksaan kesehatan dianalisis dan dilaporkan
kepada pimpinan untuk menjadi bahan penyusunan rencana
program
Nilai 0 : tidak ada laporan pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan
Nilai 10: terdapat pelaporan pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan dan hasilnya

Dari hasil pemeriksaan perlu dilakukan penentuan kelaikan

kerja agar tidak terjadi lagi masalah kesehatan yang sama
Nilai 0 : tidak ada penentuan kelaikan kerja
Nilai 10: terdapat penentuan kelaikan kerja

Imunisasi diberikan kepada semua SDM di puskesmas yang

berisiko sesuai pajanan yang dihadapi seperti petugas di unit
pelayanan klinis, laboratorium dengan menyediakan anggaran
untuk kegiatan imunisasi, dilakukan pencatatan dan
pelaporan kegiatan pemberian imunisasi. Contoh imunisasi
yang diberikan : imunisasi hepatisitis B, imunisasi covid,
imunisasi influensa

Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko

Nilai 0 : bila tidak ada pemberian imunisasi
Nilai 5 : bila ada pemberian imunisasi tetapi belum semua
petugas yang berisiko
Nilai 10 :
bila semua petugas yang berisiko mendapatkan imunisasi
Tersedia anggaran untuk imunisasi
Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian
imunisasi
Nilai 10: tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian
imunisasi

Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi bagi SDM

Nilai 0 : tidak ada pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi
Nilai 10: terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi
PHBS di fasyankes meliputi Tidak merokok di tempat kerja,
tidak menkonsumsi NAPZA dan alkohol, menkonsumsi
makanan sehat dan minuman air yang cukup, mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir, menggunakan APD
sesuai pekerjaannya, melakukan aktifitas fisik dan olahraga
secara teratur, makan sebelum bekerja, menggunakan air
bersih dan mandi setelah bekerja, cukup tidur dan istirahat,
kendalikan emosi, rekreasi , menerapkan peraturan dan
prosedur kerja, membuang sampah pada tempatnya

Dilakukan edukasi PHBS di puskesmas kepada seluruh SDM

dan laporan kegiatan edukasi/penyuluhan dan tersedia media
penyuluhan tentang PHBS di tempat kerja/puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan edukasi
Nilai 10: dilakukan edukasi

Ada larangan merokok di puskesmas baik untuk petugas

maupun pengunjung
Nilai 0 : tidak terdapat larangan merokok di puskesmas
Nilai 10: terdapat larangan meroko di puskesmas
Terdapat media penyuluhan tentang bahaya merokok baik
berupa poster, leaflet maupun media elektronik
Nilai 0 : tidak terdapat media penyuluhan
Nilai 10: terdapat media penyuluhan
Tersedia jamban untuk SDM yang terpisah dengan jamban
untuk pasien/ masyarakat dan berbeda untuk laki-laki dan
perempuan.
Nilai 0 : tidak tersedia jamban khusus untuk SDM di
fasyankes
Nilai 5 : tersedia jamban khusus untuk SDM di
fasyankes, tidak terpisah untuk laki-laki dan perempuan
Nilai 10: tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes
Untuk membudayakan membuang sampah pada tempatnya
dan terpisah untuk laki-laki dan perempuan
dengan menyediakan tempat tempat sampah yang tertutup
dan terpisah antara sampah medis mengunakan plastik
berwarna kuning dan sampah non medis menggunakan
plastik warna lain.

Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan sesuai

peruntukannya (sampah medis /non medis, sampah organik /
non organik, dll)
Nilai 0 : tidak tersedia tempat sampah
Nilai 5 : tersedia tempat sampah sesuai peruntukannya,
tetapi tidak tetutup
Nilai 10: tersedia tempat sampah yang tertutup dan
sesuai peruntukannya
Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah yang
dibuktikan dengan laporan hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan membuang
sampah
Nilai 10: dilakukan pemantauan kepatuhan membuang
sampah

Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dengan

penyuluhan langsung atau menggunakan media penyuluhan
seperti poster, video tentang cuci tangan dan indikasi cuci
tangan yakni sebelum dan sesudah menyentuh pasien,
setelah terpapar cairan tubuh pasien, sebelum melakukan
tindakan aseptik pasien , setelah keluar dari lingkungan
pasien
Nilai 0 : tidak dilakukan penyuluhan/ edukasi tentang
prosedur dan indikasi cuci tangan
Nilai10 : dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan
dan indikasi cuci tangan

Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi

dan sesuai prosedur (sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik, sesudah kontak
dengan cairan tubuh yang berisiko, sesudah menyentuh
peralatan yang digunakan pasien), dibuktikan dengan adanya
dokumen hasil pemantauan.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan cuci
tangan sesuai indikasi dan sesuai prosedur
Nilai10 : dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai prosedur

Aktifitas fisik berupa kegiatan sehari-hari seperti kegiatan di

rumah tangga, naik tangga, dan lain-lain. Olahraga
merupakan kegiatan olahraga yang teratur dan terukur.
Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik
Nilai 0 : tidak ada edukasi tentang aktifitas fisik
Nilai 10: terdapat edukasi tentang aktifitas fisik
Kegiatan olahraga bersama dilakukan secara teratur 1 kali
per minggu
Nilai 0 : tidak ada olahraga secara teratur
Nilai 10: dilakukan olahraga bersama secara teratur
Membiasakan SDM untuk menggunakan APD dengan
memberikan penyuluhan/ edukasi tentang penggunaan APD

Nilai 0 :tidak dilakukan penyuluhan /edukasi tentang

penggunaan APD
Nilai 10: dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan
APD

Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja dengan

menyediakan SOP ditempat bekerja dan disosialisasikan serta
dilakukan pemantauan kepatuhan bekerja sesuai
SOP.dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
Dilakukan sosialisasi SOP yang ada kepada SDM yang ada
di puskesmas
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi SOP
Nilai 10: dilakukan sosialisasi SOP
Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam bekerja
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantaua penerapan SOP
Nilai 10: dilakukan pemantauan penerapan SOP

Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara berkala

sesuai jadwal yang telah disusun untuk mencegah terjadinya
penularan penyakit yang ditularkan melalui nyamuk, seperti
demam berdarah serta dibuat laporan hasil pemeriksaan.
Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 10: terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk

Ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk

Nilai 0 : tidak ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Nilai 10: terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk

Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman sehat

dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan
Nilai 0 : tidak terdapat laporan kegiatan edukasi
Nilai 10: terdapat laporan kegiatan edukasi
Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan minuman
sehat baik berupa poster, leaflet, banner
Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan tentang makanan
minuman sehat
Nilai 10: terdapat media penyuluhan tentang makanan
minuman sehat
Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM di puskesmas dengan
melakukan pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT) dan
tersedia peralatan untuk pemeriksaan. Dibuktikan dengan
adanya data hasil pemeriksaan.
Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan status gizi
SDM
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan status gizi SDM

SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza dengan adanya

larangan untuk mengkonsumsi napza dan menyediakan
media penyuluhan tentang bahaya napza.
Terdapat larangan mengkonsumsi napza di puskesmas
Nilai 0 : tidak ada larangan
Nilai 10: ada larangan
Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza berupa
poster, leaflet, banner maupun media audio visual
Nilai 0 : tidak media penyuluhan
Nilai 10: terdapat media penyuluhan

Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat

tervisualisasi mata maupun teraba oleh pancaindra, pada
umumnya merupakan bagian dari gedung atau bangunan
gedung itu sendiri. Prasarana merupakan fasilitis penunjang
sarana, meliputi benda atau instalasi/jaringan yang membuat
sarana berfungsi sesuai tujuan yang diharapkan. Antara lain :
sistem ventilasi, alat pemadam kebakaran,prasarana sanitasi,
sistem proteksi petir, sistem kelistrikan, saluran air bersih,
saluran air kotor, alat angkat angkut, saran transportasi,
IPAL, tempat cuci piring, wastafel, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan

puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak terdapat penanggung jawab
Nilai 10: terdapat penanggung jawab

Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan prasarana

Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan sarana dan prasarana
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan sarana dan prasarana
Terdapat jadwal dan dilakukan pemantauan sarana dan
prasarana dibuktikan adanya data hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemantauan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemantauan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemantauan yang
dibuktkan dengan adanya dokumen laporan hasil pemantauan

Terdapat jadwal dan dilakukan pemeliharaan sarana dan

prasarana, dibuktikan dengan adanya data/pencatatan
kegiatan pemeliharaan
Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemeliharaan
Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemeliharaan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemeliharaan
Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas
udara
Nilai 0 : tidak dilakukan pengukuran
Nilai 5 : dilakukan pengukuran sebagian
Nilai 10: dilakukan pengukuran semua

Dilakukan pemeliharaan kebersihan bangunan dibuktikan

dengan adanya catatan tentang pemeliharaan kebersihan
secara rutin (setiap hari)
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeliharaan kebersihan
Nilai 5 : dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi tidak rutin
Nilai 10: dilakukan pemeliharaan kebersihan secara rutin

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi

kebutuhan kegiatan pelayanan dan aman dari bakteri coli
Nilai 0 : tidak tersedia air bersih dalam jumlah cukup
Nilai 5 : tersedia air bersih dalam jumlah cukup

Instalasi listrik memenuhi pesyaratan keamanan untuk

meminimalkan kemungkinan timbulnya kecelakaan yang
membahayakan jiwa dan menghindari terjadinya kerusakan
peralatan dan benda -benda lain serta menjamin dan
kelangsungan kerja (tersedia 24 jam).
Nilai 0 : listrik tidak tersedia 24 jam/ hanya setengah hari
dan tidak memenuhi pesyaratan keamanan
Nilai 5 : listrik tersedia 24 jam dan dan tidak memenuhi
pesyaratan keamanan
Nilai 10: listrik tersedia 24 jam dan memenuhi pesyaratan
keamanan
Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan meliputi
struktuk bangunan yang kokoh dalam mendukung beban
muatan, kemampuan bangunan dalam mencegah bahaya
petir dan bahaya kebakaran, dan lain-lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan keselamatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan
Bangunan memenuhi persyaratan kesehatan meliputi bahan
bangunan, sistem pencahayaan, sistem penghawaan,
sanitasi) yang tidak menimbulkan dampak negatif terhadap
lingkungan.
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kesehatan
Nilai 10:bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan

Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan meliputi ruang

gerak, hubungan antar ruangan, udara dalam ruangan,
kenyamanan pandangan, tidak ada getaran, bebas dari
kebisingan, dan lain-lain
Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kenyamanan
Nilai 10: bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan

Dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan medis mulai

dari penyimpanan , penggunaan setelah digunakan dan
pemeliharaannya apakah sesuai prosedur dan jadwal yang
disusun. Ada bukti pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10: dilakukan pemantauan

Dilakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat apakah

sesuai prosedur atau tidak. Ada bukti pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan
Nilai 10 : dilakukan pemantauan
Kondisi darurat merupakan suatu kejadian situasi atau kondisi
atau kejadian yang tidak normal, terjadi tiba-tiba yang dapat
mengganggu kegiatan atau organisasi atau komunitas dan
perlu segera ditanggulangi agar tidak berubah menjadi
bencana yang dapat menimbulkan banyak korban atau
kerusakan. Kondisi darurat antara lain karena bencana alam,
kegagalan teknis (kebakaran, kecelakaan kerja, pemadaman
listrk, dll).

Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana,

dibuktikan dengan adanya data hasil identifikasi risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi risiko
Nilai 10: dilakukan identifikasi risiko

Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools (hazard

vulnerability assesment) dengan menghitung tingkat risiko
semua kondisi darurat dan atau bencana yang terjadi, meliputi
data bahaya dan pemetaan, penilaian kerentanan, penilaian
kapasitas dan sumberdaya, penilaian risiko. Dibuktikan
dengan adanya dokumen hasil analisis
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
Nilai 10: dilakukan analisis risiko melalui HVA tool

Penanggulangan bencana merupakan serangkaian upaya

meliputi penetapan kebijakan, kegiatan pencegahan bencana,
tanggap darurat, rehabilitasi dan rekonstruksi(UU24/2007)
Terdapat penetapan kebijakan pimpinan untuk pengendalian
kondisi darurat atau bencana dalam bentuk surat keputusan.
Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan
Nilai 10: terdapat kebijakan

Terdapat prosedur tanggap darurat atau bencana, anatara lain

: kedaruratan keamanan(kekerasan pada petugas kesehatan,
pencurian, dll), kedaruratan keselamatan (kesetrum,
kebakaran, gedung roboh, dll), tumpahan bahan berbahaya
dan beracun, kegagalan peralatan medik dan non medik
(kebocoran alat rontgen, gas meledak, dll).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
Nilai 10: terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
Terdapat tim tanggap darurat di puskesmas yang terlatih
untuk menangani kedaruratan pada saat terjadi kondisi
darurat, untuk meminimalkan korban manusia, kerugian aset,
dll
Nilai 0 : tidak terdapat tim tanggap darurat
Nilai 10: terdapat tim tanggap darurat

Kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana dilakukan

sebelum terjadi sesuai prosedur, dan prosedur yang ada
disosialisasikan kepada semua petugas (dibuktikan adanya
laporan kegiatan sosialisasi).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP kesiapsiagaan bencana
Nilai 5 : terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan
bencana , tetapi tidak disosialisasikan kepada petugas
Nilai 10: terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan
bencana , dan disosialisasikan kepada semua petugas

Tersedia alat/sarana keadaan darurat antara lain rambu-

rambu, tanda pintu darurat, jalur evakuasi, titik kumpul, tangga
darurat, APAR, pedoman teknis, alat untuk evakuasi, lokasi
pengendalian asap, dll.
Nilai 0 : tidak terdapat alat/sarana keadaan darurat
Nilai 5 : tersedia alat/sarana keadaan darurat tetapi tidak
lengkap
Nilai 10: tersedia alat/sarana keadaan darurat lengkap

Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan

seperti laboratorium, tempat penyimpanan bahan berbahaya
dan bahan mudah meledak/terbakar, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran
dan ledakan
Nilai 10: dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran
dan ledakan

Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran dengan

merumuskan potensi bahaya pada masing-masing sumber
bahaya, menentukan propabilitas terjadinya kebakaran dan
analisis dampak yang ditimbulkan, baik terhadap manusia,
harta benda dan lingkungan jika terjadi kebakaran. Dibuktikan
dengan adanya dokumen hasil analisis.
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
Nilai 10: dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran

Sistem deteksi kebakaran merupakan sistem yang terdiri dari

detektor asap, detektor panas, detektor nyala, detektor ion
yang tersambung dengan MCFA (manual contol fire alarm)
Nilai 0 : tidak tersedia alat deteksi kebakaran
Nilai 10: tersedia alat deteksi kebakaran
Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam jumlah
cukup berdasarkan luas bangunan dan jumlah ruangan serta
adanya tempat yang berisiko timbul kebakaran dan ledakan.
Nilai 0 : tidak tersedia APAR
Nilai 5 : tersedia APAR tetapi tidak mencukupi
Nilai 10: tersedia APAR dalam jumlah cukup
Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan APAR (bubuk
kimia kering, CO2, jenis busa, gas pengganti hallon)
Nilai 0 : tidak tersedia petunjuk penggunaan APAR
Nilai 10: tersedia petunjuk penggunaan APAR
Dilakukan simulasi kebakaran melibatkan SDM yang ada,
minimal 1 (satu) kali dalam setahun
Nilai 0 : tidak dilakukan simulasi kebakaran
Nilai 10: dilakukan simulasi kebakaran
Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala. Setiap APAR
yang telah diperiksa dicatat pada lembar chek list sesuai
dengan nomor, jenis media, berat dan hal-hal lain bila
terdapat adanya penyimpangan. Dibuktikan dengan adanya
kartu pencatatan hasil pemeriksaan dan waktu pemeriksaan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala

Tersedia sumber air untuk memadamkan api

Nilai 0 : tidak tersedia sumber air
Nilai 10: tersedia sumber air

Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran dalam

upaya mengurangi risiko terhadap dampak kebakaran yang
terjadi antara lain asesmen risiko, deteksi dini kebakaran dan
asap, pengendalian asap, dll. Dibuktikan dengan adanya
dokumen program yang disusun.
Nilai 0 : tidak ada program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran yang disusun
Nilai 10: terdapat program pencegahan dan
penanggulangan kebakaran yang disusun

Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran dengan

melakukan self assesmen atau audit internal mulai dari tahap
awal (identifikasi bahan berbahaya) sampai akhirnya
dievaluasi kembali
Nilai 0 : tidak dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
Nilai 10: dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan karena
sifat dan konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara
langsung maupun tidak langsung dapat mencemarkan dan
atau merusak lingkungan hidup, membahayakan kesehatan,
kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidfup lainnya.
Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan
puskesmas dengan surat keputusan
Nilai 0 : tidak ada penanggung jawab yang ditunjuk
Nilai 10: terdapat penanggungjawab yang ditunjuk

Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari perencanaan

pengadaan, penggunaan, pengemasan, penyimpanan,
distribusi, penanganan insiden tumpahan dan pembuangan
B3 kedaluarsa
Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan B3
Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan B3 tetapi tidak lengkap
Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan B3

Terdapat SOP pengelolaan limbah B3

Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan limbah B3
Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah B3
B3 harus dilakukan pelabelan dan pemberian simbol sesuai
karakteristik agar tidak terjadi pencampuran bahan yang tidak
sesuai dan dapat diketahui bahaya yang ada pada bahan
tersebut, baik pada saat diterima dari distributor,
pengemasan, penyimpanan, pendistribusian.
Nilai 0 : tidak dilakukan pemberian label dan simbol
Nilai 5 : dilakukan pemberian label dan simbol tidak
disetiap kegiatan
Nilai 10: dilakukan pemberian label dan simbol untuk
disetiap kegiatan

Setiap B3 harus disertai SDS (Safety Data Sheet)/ Lembar

data keselamatan yang dikeluarkan oleh pemasok
Nilai 0 : tidak ada SDS
Nilai 5 : tidak semua B3 terdapat SDS
Nilau 10: semua B3 terdapat SDS
Sarana / prasarana pengolahan limbah B3 baik untuk
penyimpanan limbah sementara sebelum dikelola oleh pihak
ke tiga atau sarana untuk pengelolaan limbah di puskesmas
sendiri.
Nilai 0 : tidak ada sarana / prasarana pengolahan limbah B3
Nilai 10: terdapat sarana / prasarana pengolahan limbah B3
Terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tumpahan B3
Nilai 10 : terdapat SOP penanganan tumpahan B3

Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3

Nilai 0 : tidak ada spill kit untuk menangani tumpahan B3
Nilai 10: terdapat spill kit untuk menangani tumpahan B3

Limbah domestik di puskesmas merupakan limbah dari

kegiatan non medis seperti kegiatan di dapur, sampah dari
pengunjung, sampah pepohonan, dan lain-lain yang tidak
mengandung kuman infkesius.
Terdapat penanggung jawab untuk mengelola limbah
domestik
Nilai 0 : tidak terdapat penanggungjawab
Nilai 10: terdapat penanggungjawab
Terdapat prosedur pengelolaan limbah domestik
Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
Nilai 10:terdapat SOP pengelolaan limbah domestik

Tersedia tempat sampah untuk limbah domestik yang dilapisis

plastik berwarna hitam dan terpilah sampah organik dan non
organik dilengkapi dengan tutup
Nilai 0 : tidak terdapat tempat sampah dilapisi plastik warna
hitam
Nilai 10: terdapat tempat sampah dilapisis plastik warna
hitam

Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah domestik

berupa sarung tangan kebun, masker, sepatu boots untuk
petugas kebersihan.
Nilai 0 : tidak tersedia APD
Nilai 10: tersedia APD
: tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
 : terdapat SOP pengunaan , tetapi tidak untuk semua

dapat SOP penggunaan untuk semua peralatan

 UPAYA KESEHATAN KERJA
ELEMEN SKOR

Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes

(minimal 4 kegiatan)

: 5

Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes

(minimal 5 kegiatan)

: 5
Dilakukan upaya kuratif

a.    Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang

sakit
: 10
b.    Pertolongan pertama pada kecelakaan

1)    Ada prosedur P3K

: 0

2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang

berkompeten (terlatih)
: 10
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
 1)   Tersedia prosedur P3P
: 0

2)    Dilaksanakan oleh tenaga yang

berkompeten (terlatih)
: 10

d.    Deteksi dini dan penanganan penyakit umum

dan Penyakit Akibat Kerja

1)    Tersedia prosedur untuk diagnosis

penyakit umum dan penyakit akibat kerja
: 0

2)    Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten

: 10

e.    Terdapat prosedur rujukan

: 5

Dilakukan upaya rehabilitatif

a.    Ada SOP Rehabilitasi medis

: 0

b.    Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan

: 0

Total Skor : 65
Skor maksimum : 120
% : 54.166667
UPAYA KESEHATAN KERJA
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 DEFINISI OPERASIONAL
Upaya promotif adalah upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan SDM di puskesmas,
antara lain dengan melakukan penyuluhan tentang dasar-dasar hidup sehat, penyuluhan
sederhana tentang pekerjaan (risiko pekerjaan, SOP kerja, jenis APD, gizi kerja, dll),
konsultasi pelayanan kespro, pemenuhan gizi kerja dan ASI eksklusif, sarasehan intervensi
menuju norma sehat dalam bekerja, program kebugaran jasmani
Nilai 0 : tidak ada upaya promotif bagi SDM di
fasyankes kegiatan
Nilai 5 : dilaksanakan upaya promotif hanya beberapa kegiatan (<4 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya promotif 4 kegiatan atau lebih

Upaya preventif adalah upaya dalam rangka mencegah terjadinya penyakit pada SDM
fasyankes baik penyakit umum maupun penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja, antara lain
melalui kegiatan :
- Penyuluhan tentang bahaya di tempat kerja, perilaku kerja yang benar, perilaku kesehatan,
dll
- Penyediaan APD dalam jumlah cukup
- Pengaturan Rotasi kerja, jam kerja
- Dilakukan pengendalian teknis bahaya di tempat kerja (substitusi, isolasi, ventilasi, dll
- Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi SDM fasyankes sesuai jenis
bahaya yang dihadapi
- Pemberian imunisasi bagi SDM yang berisiko
- Peregangan di tempat kerja
- Melakukan surveilan kesehatan kerja

Nilai 0 : tidak ada upaya preventif bagi SDM di fasyankes kegiatan

Nilai 5 : dilaksanakan upaya preventif hanya beberapa kegiatan (<5 kegiatan)
Nilai 10: dilaksanakan upaya prevetif 5 kegiatan atau lebih
Upaya kuratif dilakukan untuk SDM yang mengalami sakit , baik penyakit umum maupun
penyakit akibat kerja atau kecelakaan kerja dan merujuk bila tidak dapat ditangani
Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit dapat berupa tempat pelayanan khusus atau
menjadi satu dengan pelayanan masyarakat umum
Nilai 0 : tidak ada ada tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Nilai 10: terdapat tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Dilakukan pertolongan pertama pada SDM bila terjadi kecelakaan kerja oleh tenaga yang berkompeten
Tersedia prosedur P3K
Nilai 0 : tidak ada SOP P3K
Nilai 10: terdapat SOP P3K
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
Dilakukan pertolongan pertama pada penyakit (P3P), baik penyakit menukar maupun tidak
menular
Tersedia prosedur P3P
Nilai 0 : tidak ada SOP P3P
Nilai 10: terdapat SOP P3P
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih

Deteksi dini dan penanganan penyakit umum dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dilakukan oleh
tenga yang berkompeten, dokter yang berpendidikan atau mendapat pelatihan diagnosis
penyakit akibat kerja yang terakreditasi (terdapat sertifikat mengikuti pelatihan)
Tersedia prosedur diagnosis penyakit umum dan PAK
Nilai 0 : tidak ada SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
Nilai 10: terdapat SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih
Nilai 0 : dilakukan tenaga belum terlatih
Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
Melakukan rujukan bila tidak dapat ditangani di puskesmas untuk rujukan medis dan rujukan
okupasi sesuai prosedur
Nilai 0 : tidak ada SOP rujukan umum dan rujukan okupasi
Nilai 5 : hanya terdapat SOP rujukan umum
Nilai 10: terdapat SOP rujukan umum dan rujuka okupasi

Upaya rehabilitatif adalah upaya untuk pemulihan penyakit (rehabilitasi medis) dan
penempatan kembali pekerja setelah sembuh dari penyakit atau cedera (rehabilitasi
pekerjaan) sesuai kondisinya dan dilaksanakan sesuai prosedur.
Terdapat prosedur rehabilitasi medis
Nilai 0 : tidak ada SOP
Nilai 10 : ada SOP
Terdapat prosedur rehabilitasi pekerjaan
Nilai 0 : tidak ada SOP
Nilai 10: ada SOP
yang berkompeten
 K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
ELEMEN SKOR

Terdapat Tim penecegahan dan

penanggulangan COVID-19

: 10

Terdapat kebijakan tentang protokol

kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
puskesmas dalam masa pandemi

: 10

Terdapat prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien
yang teridentifikasi covid-19

: 10

Dilakukan pemantauan penerapan

prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid

: 10

Dilakukan manajemen risiko

penularan covid-19

: 10

Dilakukan pemeriksaan kesehatan

bagi SDM yang menangani covid

: 10
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid

: 10

Tersedia APD bagi SDM yang

menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup
: 10

Dilakukan pemilahan pasien atau

pengunjung dan petugas yang
diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
: 10

Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun cuci tangan
atau hand sanitizer bagi petugas,
pasien dan pengunjung

: 10

Tersedia prosedur penanganan

limbah sisa pelayanan pasien covid-
19

: 10

Total Skor : 110

Skor maksimum : 110
% : 100
K3 DALAM MASA PANDEMI COVID
KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
 DEFINISI OPERASIONAL

Terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan COVID-

19 yang dibentuk berdasarkan keputusan pimpinan
puskesmas dengan tugas dan fungsi yang jelas
Nilai 0 : tidak terdapat Tim pencegahan dan
penanggulangan COVID-19
Nilai 10: terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
COVID-19

Dalam pelaksanaannya perlu ada kebijakan dari

pimpinan puskesmas tentang protokol kesehatan dalam
upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19 di
puskesmas.
Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan
Nilai 10: terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan

Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam menangani

pasien yang teridentifikasi covid-19 agar petugas tidak
tertular dari pasien.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP protokol kesehatan
dalam menangani pasien covid-19
Nilai 10: terdapat SOP protokol kesehatan dalam
menangani pasien pasien covid-19

Dilakukan pemantauan penerapan prosedur protokol

kesehatan dalam menangani pasien covid. Dibuktikan
dengan adanya laporana hasil pemantauan
Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan, tidak ada laporan
Nilai 10: dilakukan pemantauan dan terdapat laporan
hasil pemantauan
Dilakukan manajemen risiko penularan covid-19 dengan
melakukan identifikasi potensi terjadinya penularan,
dilakukan penilaian risiko dan direncanakan upaya
pencegahannya.
Nilai 0 : tidak dilakukan manajemen risiko
Nilai 10: dilakukan manajemen risiko
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM yang
menangani covid, dibuktikan dengan adanya jadwal
pemeriksaan kesehatan, dan laporan hasil kegiatan
pemeriksaan kesehatan serta rekomendasinya
Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan
Nilai 10: dilakukan pemeriksaan kesehatan
Dilakukan upaya peningkatan daya tahan tubuh bagi
SDM yang menangani covid dengan memberikan
suplemen vitamin, pemberian makanan selingan, dan
pengaturan waktu kerja.
Nilai 0 : tidak terdapat upaya peningkatan daya tahan
tubuh SDM
Nilai 10: terdapat upaya peningkatan daya tahan tubuh
SDM

Tersedia APD bagi SDM yang menangani covid sesuai

standar dalam jumlah cukup sesuai jumlah SDM yang
ada, hari kerja dalam sebulan dan risiko yang dihadapi
Nilai 0 : APD tidak tersedia cukup
Nilai 10: APD tersedia cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau pengunjung dan
petugas yang diduga covid dengan melakukan
pemeriksaan suhu tubuh setiap hari
Nilai 0 : tidak dilakukan pemilahan
Nilai 10: dilakukan pemilahan

Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan

sabun cuci tangan atau hand sanitizer disemua ruangan
bagi petugas yang kontak dengan pasien secara
langsung juga untuk pasien dan pengunjung .
Nilai 0 : tidak tersedia
Nilai 5 : tersedia tidak disemua ruangan
Nilai 10: tersedia di semua ruangan

Tersedia prosedur penanganan limbah sisa pelayanan

pasien covid-19 termasuk APD sekali pakai.
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penanganan limbah sisa
pelayanan covid19
Nilai 10: terdapat SOP penanganan limbah sisa
pelayanan covid-19