ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI FASYANKES
TIM PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA FASYANKES
Nama Fasyankes :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :

ELEMEN
Terdapat pengelola K3
Terdapat struktur organisasi K3
Terdapat tugas dan tanggungjawab K3 :
Tersedia SDM yang terdidik/terlatih K3 :
Tersedia sarana dan prasarana K3
MANAJEMEN K3
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Pengelola K3 puskesmas dapat berupa
penanggung jawab yang ditunjuk atau berupa tim
: yang dibuktikan dengan adanya surat keputusan
pimpinan puskesmas.
Nilai 0 : bila tidak ada pengelola K3
Nilai 10 : bila ada pengelola K3
Tim atau penanggungjawab yang ditetapkan oleh
pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
dan terdapat dalam struktur organisasi
:
puskesmas
Nilai 0 : tidak ada struktur organisasi K3
Nilai 10 : terdapat struktur organisasi K3
Pengelola K3 atau tim K3 mempunyai tugas dan
tanggungjawab yang jelas terhadap ruang lingkup
kegiatan meliputi keselamatan kerja, kesehatan
kerja dan lingkungan kerja. Dibuktikan dengan
lampiran dari SK pengelola berisi uraian tugas
dan tanggungjawabnya
Nilai 0: bila tidak ada lampiran uraian tugas
dan tangungjawab dalam SK pengelola K3
Nilai 10: bila ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK Pengelola K3
Sumber Daya Manusia (SDM) K3 meliputi dokter
yang menguasai diagnosis penyakit akibat kerja;
dokter, perawat dan sarjana kesehatan
masyarakat lainnya yang mempunyai kompetensi
di bidang K3 melalui pendidikan atau pelatihan
dan administrator.
Nilai 0 : bila belum ada SDM K3
Nilai 5 : bila hanya ada 1 jenis tenaga
STANDAR K3
ELEMEN  
Pengenalan potensi bahaya
dan pengendalian risiko di
puskesmas  
a.    Dilakukan identifikasi
potensi bahaya
:       Nilai 10 : ada hasil dilakukan identifikasi
b.    Dilakukan sosialisasi
potensi bahaya yang ada
kepada semua SDM
:       Nilai 10 : dilakukan sosialisasi
c. Dilakukan penilaian risiko
:       Nilai 10 : dilakukan penilaian risiko
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
       
identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap
ruangan kerja dengan melakukan inspeksi melalui
survei jalan sepintas, melakukan konsultasi dan
diskusi dan melakukan peninjauan terhadap
informasi yang ada. Dibuktikan dengan adanya
dokumen hasil identifikasi
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi
Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang
ditemukan kepada seluruh SDM yang ada agar
mereka mengetahui bahaya di tempat kerja
masing-masing. Dibuktikan dengan adanya bukti
pertemuan sosialisasi atau dengan menanyakan
kepada petugas yang ada.
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi
Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi
risiko, analisis risiko dan evaluasi risiko untuk
menentukan tingkat risiko. Dibutikan dengan
adanya dokumen penilaian risiko.
Nilai 0 : tidak dilakukan penilaian risiko
UPAYA KESEHATAN KERJA
USUL/SARAN/
ELEMEN SKOR KETERANGAN
  REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
 Upaya promotif adalah upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan SDM di
puskesmas, antara lain dengan melakukan penyuluhan tentang dasar-dasar
hidup sehat, penyuluhan sederhana tentang pekerjaan (risiko pekerjaan, SOP
Dilakukan upaya
kerja, jenis APD, gizi kerja, dll), konsultasi pelayanan kespro, pemenuhan gizi
promotif bagi SDM
kerja dan ASI eksklusif, sarasehan intervensi menuju norma sehat dalam
di fasyankes
bekerja, program kebugaran jasmani
(minimal 4
Nilai 0 : tidak ada upaya promotif bagi SDM di fasyankes kegiatan
kegiatan)
Nilai 5 : dilaksanakan upaya promotif hanya beberapa kegiatan (<4
kegiatan)
:       Nilai 10 : dilaksanakan upaya promotif 4 kegiatan atau lebih
Dilakukan upaya :       Upaya preventif adalah upaya dalam rangka
preventif bagi SDM mencegah terjadinya penyakit pada SDM fasyankes
di Fasyankes baik penyakit umum maupun penyakit akibat kerja
(minimal 5 dan kecelakaan kerja, antara lain melalui kegiatan :
kegiatan) - Penyuluhan tentang bahaya di tempat kerja,
perilaku kerja yang benar, perilaku kesehatan, dll
- Penyediaan APD dalam jumlah cukup
- Pengaturan Rotasi kerja, jam kerja
- Dilakukan pengendalian teknis bahaya di tempat
kerja (substitusi, isolasi, ventilasi, dll
- Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala
bagi SDM fasyankes sesuai jenis bahaya yang
dihadapi
- Pemberian imunisasi bagi SDM yang berisiko
- Peregangan di tempat kerja
- Melakukan surveilan kesehatan kerja

Nilai 0 : tidak ada upaya preventif bagi SDM di

fasyankes kegiatan
Nilai 5 : dilaksanakan upaya preventif hanya
 beberapa kegiatan (<5 kegiatan)
Nilai 10 : dilaksanakan upaya prevetif 5 kegiatan atau
lebih

K3 DALAM MASA PANDEMI COVID

ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI
  DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
COVID-19 yang dibentuk berdasarkan keputusan
Terdapat Tim pimpinan puskesmas dengan tugas dan fungsi yang
penecegahan dan jelas
penanggulangan COVID- Nilai 0 : tidak terdapat Tim pencegahan dan
19 penanggulangan COVID-19
Nilai 10 : terdapat Tim pencegahan dan
:       penanggulangan COVID-19
 Dalam pelaksanaannya perlu ada kebijakan dari
Terdapat kebijakan pimpinan puskesmas tentang protokol kesehatan
tentang protokol dalam upaya pencegahan dan penanggulangan
kesehatan pencegahan COVID-19 di puskesmas.
dan penanggulangan Nilai 0 : tidak terdapat kebijakan tentang protokol
COVID-19 di puskesmas kesehatan
dalam masa pandemi Nilai 10 : terdapat kebijakan tentang protokol
:       kesehatan
Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam
Terdapat prosedur menangani pasien yang teridentifikasi covid-19 agar
protokol kesehatan petugas tidak tertular dari pasien.
dalam menangani pasien Nilai 0 : tidak terdapat SOP protokol kesehatan
yang teridentifikasi covid- dalam menangani pasien covid-19
19 Nilai 10 : terdapat SOP protokol kesehatan dalam
:       menangani pasien pasien covid-19