ASSESMEN/PENILAIAN

PENYELENGGARAAN K3 DI
FASYANKES

TIM
PENILAI
Ketua :
Anggota :
Tanggal pelaksanaan :

DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas :
Alamat :
Kabupaten/Kota :
Jumlah SDM yang ada :
 MANAJEMEN K3

ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Pengelola K3 puskesmas dapat berupa penanggung jawab yang

Terdapat pengelola K3 di Diharapkan kegiatan K3 berjalan ditunjuk atau berupa tim yang dibuktikan dengan adanya surat
Terdapat pengelola K3 : 10
Puskesmas Kotabaru dengan baik di Puskesmas Kotabaru keputusan pimpinan puskesmas.
Nilai 0 : bila tidak ada pengelola K3
Nilai 10 : bila ada pengelola K3
Tim atau penanggungjawab yang ditetapkan oleh pimpinan
Terdapat struktur Terdapat struktur organisasi K3 di Diharapkan kegiatan K3 berjalan puskesmas dengan surat keputusan dan terdapat dalam struktur
: 10
organisasi K3 Puskesmas Kotabaru dengan baik di Puskesmas Kotabaru organisasi puskesmas
Nilai 0 : tidak ada struktur organisasi K3
Nilai 10 : terdapat struktur organisasi K3

Pengelola K3 atau tim K3 mempunyai tugas dan tanggungjawab

yang jelas terhadap ruang lingkup kegiatan meliputi keselamatan
kerja, kesehatan kerja dan lingkungan kerja. Dibuktikan dengan
Terdapat lampiran uraian tugas dan
Terdapat tugas dan Diharapkan kegiatan K3 berjalan lampiran dari SK pengelola berisi uraian tugas dan
: 10 tanggung jawab dalam SK
tanggungjawab K3 dengan baik di Puskesmas Kotabaru tanggungjawabnya
pengelola K3
Nilai 0: bila tidak ada lampiran uraian tugas dan tangungjawab
dalam SK pengelola K3
Nilai 10: bila ada lampiran uraian tugas dan
tangungjawab dalam SK Pengelola K3
Sumber Daya Manusia (SDM) K3 meliputi dokter yang
menguasai diagnosis penyakit akibat kerja; dokter, perawat dan
sarjana kesehatan masyarakat lainnya yang mempunyai
Belum ada SDM K3 di Puskesmas kompetensi di bidang K3 melalui pendidikan atau pelatihan dan
Tersedia SDM yang Diharapkan SDM bisa mengikuti
: 0 Kotabaru yang melalui pendidikan administrator.
terdidik/terlatih K3 pelatihan kompetensi dibidang K3
atau pelatihan dan administrator Nilai 0 : bila belum ada SDM K3
Nilai 5 : bila hanya ada 1 jenis tenaga
Nilai 10 : tersedia 2 jenis tenaga atau lebih (dokter dan tenaga K3
lainnya)
Tersedia sarana dan
prasarana K3
 ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Sarana prasarana untuk Kesehatan kerja yang dibutuhkan antara

lain berupa tempat pelayanan kesehatan bagi SDM (dapat
menjadi satu dengan tempat pelayanan bagi masyarakat),
Buku pencatatan laporan seharusnya peralatan untuk pemeriksaan kesehatan, P3K kit, APD, media
Sarana prasarana untuk kesehatan
a. Tersedia untuk dilengkapi agar menjadi pedoman penyuluhan, buku pencatatan pelaporan, dll.
5 kerja tersedia tetapi tidak ada
Kesehatan kerja perbaikan untuk kegiatan kesehatan Nilai 0 : bila belum ada
pelaporan Nilai 5: bila tersedia sebagian
kerja berikutnya
Nilai 10: bila tersedia lengkap dan ada pencatatan kegiatan
kesehatan kerja

Sarana untuk untuk keselamatan kerja yang dibutuhkan antara

lain APD, karet anti slip, rambu-rambu/ simbol- simbol, alat
Diharapkan SDM menggunakan
b. Tersedia untuk Sarana untuk keselamatan kerja proteksi kebakaran, APAR, dll
10 sarana untuk keselamatan kerja
Keselamatan kerja tersedia dengan lengkap Nilai 0: belum ada sarana untuk keselamatan kerja
dengan benar
Nilai 5: tersedia sebagian sarana untuk keselamatan kerja Nilai
10 : tersedia lengkap sarana untuk keselamatan kerja
:
Alat lingkungan kerja antara lain sound level meter, lux meter ,
pengukur suhu dan kelembaban serta peralatan lain berupa IPAL,
Jika sudah tersedia alat lingkungan alert/simbol-simbol, SDS (safety data sheet) untuk bahan
c. Tersedia alat Alat lingkungan kerja tidak
5 kerja seharusnya difungsikan dengan berbahaya, Spil kit, dll.
lingkungan kerja berfungsi dengan baik Nilai 0 : tidak ada alat lingkungan kerja
baik dan dirawat
Nilai 5 : hanya ada sebagian, minimal 3 (tiga) alat lingkungan
kerja
: Nilai 10 : tersedia lengkap alat lingkungan kerja

Dengan adanya anggaran diharapkan

Tersedia anggaran untuk Tersedia anggaran untuk kegiatan kegiatan K3 di puskesmas berjalan Tersedia anggaran untuk kegiatan K3 di puskesmas yang berasal
10
K3 K3 di Puskesmas Kotabaru dengan baik agar terwujud SDM yang dari APBN, APBD atau swadaya puskesmas.
sehat Nilai 0: tidak tersedia anggaran
: Nilai 10: tersedia anggaran
 ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat perencanaan program tahunan dengan disertai penetapan
skala prioritas, penetapan sumber daya yang dibutuhkan,
Segera adakan rencana tahunan penetapan jangka waktu pencapaian yang terintegrasi dalam
Terdapat perencanaan Belum adanya program tahunan K3
0 program K3 agar didapatkan perencanaan puskesmas secara keseluruhan.
program K3 di Puskesmas Kotabaru
pencapaian yang terintegrasi Nilai 0 : tidak ada perencanaan program
Nilai 10 : ada perencanaan program
:
Ada indikator kinerja yang ditetapkan dengan target yang
Dengan adanya indikator kerja maka
Terdapat indikator disepakati.
0 Belum ada indikator kerja kegiatan K3 akan terencana dengan
kinerja K3 Nilai 0: belum ada indikator kinerja
baik
: Nilai 10 : ada indikator kinerja

Tidak ada jadwal kegiatan yang Susun jadwal kegiatan agar kegiatan Terdapat jadwal kegiatan dalam 1 tahun yang disusun Nilai 0:
Terdapat jadwal kegiatan 0 tidak ada jadwal kegiatan yang disusun
disusun K3 terencana dengan baik
: Nilai 10 : ada jadwal kegiatan yang disusun
Monitoring K3 di puskesmas dilaksanakan dengan melakukan
Pemeriksaan dilakukan hanya
Lengkapi dokumen hasil monitoring pemeriksaan, pengujian dan pengukuran dan dilaksanakan sesuai
Dilakukan monitoring kepada SDM yang mengalami
0 untuk evaluasi kegiatan K3 kedepan prosedur.yang dibuktikan dengan adanya dokumen hasil
pelaksanaan kegiatan keluhan saja, dan tidak ada monitoring.
nya
dokumen hasil monitoring Nilai 0: belum dilakukan monitoring kegiatan K3
: Nilai 10: telah dilakukan monitoring kegiatan K3
Terdapat dokumen kegiatan K3 berupa pencatatan atau laporan
Terdapat dokumen Tidak ada laporan kegiatan K3 Lengkapi dokumen kegiatan K3 untuk setiap kegiatan yang telah dilakukan
0
kegiatan K3 yang dilakukan evaluasi kedepannya Nilai 0: tidak adal dokumen kegiatan K3
: Nilai 10 : terdapat dokumen kegiatan K3

Terdapat pelaporan
kegiatan K3 di fasyankes
 ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Laporan bulanan tentang data penyakit dan data SDM yang

sakit atau cedera melalui aplikasi SITKO
Tidak ada laporan bulanan SDM, Nilai 0: bila ada aplikasi SITKO tetapi tidak dilakukan
a. Laporan bulanan 0 dan aplikasi SITKO tidak diketahui pelaporan, tidak ada aplikasi dan tidak ada pelaporan Nilai 5:
email dan sandinya tidak ada aplikasi SITKO, ada pelaporan secara manual
Nilai 10: bila ada aplikasi SITKO dan dilakukan pelaporan
:

Laporan semesteran , meliputi laporan data penyakit

terbanyak/cedera, jumlah SDM yang sakit, jumlah kasus penyakit
Lengkapi laporan agar bisa sebagai umum pada SDM fasyankes, jumlah kasus PAK/dugaan PAK pada
b. Laporan per Tidak ada laporan tentang data SDM fasyankes, jumlah kasus KAK pada SDM fasyankes, jumlah
0 pedoman untuk mengurangi risiko
semester SDM yang sakit kasus hampir celaka (nearmiss) pada SDM fasyankes
kecelakaan kerja pada SDM
Nilai 0: bila tidak ada laporan yang dibuat
Nilai 10: bila ada laporan yang dibuat
:
Laporan tahunan berupa pelaksanaan K3 keseluruhan dalam 1
(satu) tahun anggaran
Laporan tahunan sebagai evaluasi
c. Laporan tahunan 0 Tidak ada laporan tahunan Nilai 0: bila tidak ada laporan yang dibuat Nilai
untuk kegiatan K3 seterusnya
10: bila ada laporan tahunan
:

Prosedur pencatatan pelaporan insiden kecelakaan kerja,

keduratan medis, kerusakan sarana dan prasarana, kondisi tidak
Terdapat prosedur
aman meliputi apa yang dilaporkan, siapa yang melaporkan,
pencatatan dan pelaporan
Tidak ada formulir yang diisi saat Formulir yang diisi lengkap oleh kapan dilaporkan, kepada siapa dilaporkan dan menggunakan
insiden kecelakaan kerja,
melaporkan jika ada kondisi yang pelapor dan kepada siapa dilaporkan formulir yang tersedia.
keduratan medis,
0 tidak aman, kerusakan sarana dan sebagai informasi yang akurat untuk Nilai 0: bila tidak ada Standar Operasional Prosedur (SOP) dan
kerusakan sarana dan
prasarana tidak lengkap pelaporan melakukan perbaikan atas kondisi ada Form pencatatan pelaporan
prasarana, kondisi tidak
nya, dan tidak ada SOP yang kurang aman Nilai 5: bila ada SOP dan tidak ada form pencatatan pelaporan,
aman
bila tidak ada SOP tetapi ada form pencatatan pelaporan
Nilai 10: bila terdapat SOP dan terdapat form
pencatatan pelaporan
 ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Pertemuan evaluasi, dilakukan setahun sekali untuk melihat hasil

kegiatan yang telah dilaksanakan apakah sesuai dengan rencana
Seharusnya dilakukan pertemuan dan target yang ingin dicapai dan hambatan atau masalah yang ada
Terdapat pertemuan Tidak ada dilakukan pertemuan
0 evaluasi untuk melihat hasil kagiatan . Dibuktikan dengan adanya dokumen pelaksanaan kegiatan
evaluasi evaluasi setiap tahun
yang sudah diencanakan evaluasi (undangan, daftar hadir, notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0: bila tidak dilakukan pertemuan evaluasi
Nilai 10: bila dilakukan evaluasi
:

Tinjauan dan peningkatan kinerja dilakukan setiap tahun untuk

menjamin kesesuaian dan efektifitas penyelenggaraan K3
(terhadap rencana kegiatan yang mengacu perundang-undangan
dan standar yang ada) dan peninjauan ulang terhadap penerapan
SMK3 (penetapan kebijakan, pelaksanaan rencana, pemantauan
Seharusnya dilakukan tinjauan dan dan evaluasi) dengan mempertimbangkan adanya perubahan
Dilakukan tinjauan dan Tidak dilakukan pertemuan peratutan perundang-undangan, perkembangan ilmu
0 peningkatan kinerja agar efektif
peningkatan kinerja tinjauan kerja pengetahuan, dan hasil kajian penyakit akibat kerja dan
penyelenggaraan kegiatan K3
kecelakaan kerja. Dibuktikan dengan adanya dokumen
pelaksanaan (undangan, daftar hadir, notulen, hasil pertemuan)
Nilai 0: tidak dilakukan pertemuan tinjauan kinerja
Nilai 10: dilakukan pertemuan tinjauan kinerja

Total skor : 60
Skor maksimum : 200
% : 60%

ELEMEN
Pengenalan potensi bahaya
dan pengendalian
risiko di puskesmas
a. Dilakukan identifikasi
potensi bahaya
b. Dilakukan sosialisasi
potensi bahaya yang ada
kepada semua SDM
c. Dilakukan penilaian risiko
d. Dilakukan
pengendalian risiko K3
Skor
Skor maksimum
% :
STANDAR K3
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
identifikasi potensi bahaya dilakukan di setiap ruangan kerja dengan melakukan
Dilakukan potensi bahaya Seharusnya jika dilakukan potensi inspeksi melalui survei jalan sepintas, melakukan konsultasi dan diskusi dan
melakukan peninjauan terhadap informasi yang ada.
0 disetiap ruangan tetapi tidak ada bahaya diruangan harus ada dokumen
Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil identifikasi
dokumen hasil identifikasi hasil identifikasi
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi
: Nilai 10: ada hasil dilakukan identifikasi
Dilakukan sosialisasi potensi bahaya yang ditemukan kepada seluruh SDM yang
Dilakukan potensi bahaya ada agar mereka mengetahui bahaya di tempat kerja masing-masing. Dibuktikan
Potensi bahaya seharusnya dilakukan dengan adanya bukti pertemuan sosialisasi atau dengan menanyakan kepada
10 dengan menanyakan kepada
secara rutin petugas yang ada.
petugas yang ada
Nilai 0 : tidak dilakukan sosialisasi
: Nilai 10: dilakukan sosialisasi
Dilakukan penilaian risiko meliputi identifikasi risiko, analisis risiko dan evaluasi
Sebenarnya dilakukan risiko untuk menentukan tingkat risiko. Dibutikan dengan adanya dokumen
0 identifikasi risiko tetapi tidak Lengkapi dokumen penilaian risiko penilaian risiko.
ada dokumen penilaian risiko Nilai 0 : tidak dilakukan penilaian risiko
: Nilai 10: dilakukan penilaian risiko
Pengendalian risiko merupakan tahapan terakhir dari manajemen risiko
dilakukan setelah ada penentuan prioritas risiko dan metode pengendaliannya.
Tidak dilakukan pengendalian Seharusnya dilakukan pengendalian Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil
0
risiko risiko Nilai 0 : bila tidak dilakukan pengendalian risiko Nilai 5
: bila sudah ada rencana pengendalian risiko
Nilai 10: bila sudah dilakukan pengendalian risiko sesuai rencana
: 10
: 40
10%
ELEMEN
Penerapan kewaspadaan
Standar
a. Kebersihan tangan
1) Tersedia fasilitas untuk
cuci tangan
2) Terdapat SOP cuci
tangan
b. Pengunaan APD
1) Terdapat SOP
pengunaan APD sesuai
Pajanan
2) Ada pemantauan
pengunaan APD sesuai
standar
c. Terdapat pengelolaan
peralatan medis
1) Ada penanggung
jawab
2) Terdapat data
inventaris peralatan
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Tersedia fasilitas untuk cuci tangan dengan air mengalir dan sabun cuci
tangan disetiap ruangan
Nilai 0 : bila tidak tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di
Jika sudah tersedia cuci tangan setiap ruangan yang berisiko, atau tersedia tempat cuci tangan tidak dengan air
Fasilitas cuci tangan tersedia
10 diruangan, diharapkan SDM rajin cuci mengalir
disetiap ruangan yang berisiko Nilai 5 : bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir tidak di setiap
tangan sebelum dan sesudah ke ps
ruangan yang berisiko
Nila 10: bila tersedia fasilitas cuci tangan dengan air mengalir di setiap
: ruangan yang berisiko
Terdapat prosedur (SOP) cuci tangan dan tersedia di setiap ruangan. Nilai 0 :
SOP cuci tangan tersedia tidak Perbanyak SOP cuci tangan untuk tidak tersedia SOP cuci tangan
5
disemua ruangan ditempelkan disetiap ruangan Nilai 5 : tersedia SOP tidak disetiap ruangan
: Nilai 10: tersedia SOP cuci tangan disetiap ruangan
Penggunaan APD dilakukan sesuai prosedur, mulai dari memakai, melepas
dan menempatkan pada tempat penyimpanan sementara dan dilakukan
pemantauan APD apakah sesuai standar
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan APD
Terdapat SOP penggunaan APD Lengkapi SOP untuk semua penggunaan
5 Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan APD tidak untuk semua APD Nilai
:
tetapi tidak semua APD APD 10: terdapat SOP penggunaan APD untuk semua jenis
Tidak ada bukti dilakukan
Bukti pemantauan perlu dilakukan untuk Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemantauan Nilai
: 0 pemantauan penggunaan APD 10 : ada bukti dilakukan pemantauan
koreksi setiap SDM
sesuai standar
Pengelolaan peralatan dilakukan oleh penanggung jawab yang ditunjuk oleh
Ada penanggung jawab terhadap Pengelola diharapkan menjalankan pimpinan puskesmas dengan surat keputusan
10
pengelolaan perlatan medis tugasnya dengan baik Nilai 0 : tidak ada penanggungjawab yang ditunjuk
: Nilai 10 : terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
Dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada di puskesmas oleh
10 Ada data inventaris peralatan penangungjawab peralatan, dibuktikan dengan adanya daftar inventaris. Nilai
0 : tidak dilakukan inventarisasi peralatan medis yang ada
: Nilai 10 : ada data inventaris peralatan
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Dilakukan identifikikasi risiko penggunaan peralatan yang dampaknya bisa
3) Dilakukan terjadi baik terhadap SDM, pasien, infrastruktur, bisnis maupun terjadinya KTD
Identifikasi risiko sebenarnya Seharusnya dilaporkan hasil nya setelah
identifikasi risiko (kejadian yang tidak diharapkan). Dibuktikan dengan adanya laporan hasil
0 dilakukan tetapi tidak ada dilakukan identifikasi risiko penggunaan identifikasi.
penggunaan peralatan
medis
laporan hasil identifikasi peralatan medis Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan identifikasi risiko
: Nilai 10 : ada laporan hasil identifikasi risiko
Peralatan medis dikelola sesuai prosedur mulai dari identifikasi, penandaan
4) Terdapat prosedur pada peralatan yang digunakan dan tidak digunakan, pemeliharaan dan
Peralatan medis sebenarnya Peralatan medis yang dikelola harus penyimpan.
pengelolaan peralatan 0
dikelola tetapi tidak ada SOP sesuai dengan SOP Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan peralatan medis
medis
: Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan peralatan medis

Dilakukan pemeliharaan peralatan dibuktikan adanya jadwal pemeliharaan untuk

5) Terdapat jadwal dan 1 (satu) tahun dan laporan kegiatan pemeliharaan.
laporan kegiatan Tidak ada jadwal pemeliharaan Lengkapi jadwal dan laporan kegiatan Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeliharaan peralatan medis
0 Nilai 5 : ada jadwal, tidak ada laporan pelaksanaan pemeliharaan
pemeliharaan peralatan peralatan medis pemeliharaan peralatan medis
medis peralatan medis
Nilai 10 : terdapat jadwal dan laporan pelaksanaan pemeliharaan
: peralatan medis
Dilakukan uji fungsi dan ujicoba peralatan , dibuktikan dengan adanya
Uji fungsi dan uji peralatan Uji fungsi dan uji coba peralatan medis
6) Dilakukan uji fungsi laporan pengujian
0 tidak rutin dilakukan dan tidak sebaiknya dilakukan secara rutin dan Nilai 0 : tidak ada pengujian peralatan
dan uji peralatan
: ada laporan uji coba ada pelaporan Nilai 10: terdapat bukti dilakukan pengujian peralatan
Semua peralatan yang ada harus terdapat prosedur penggunaannya agar tidak
menimbulkan risiko terhadap petugas/SDM
Nilai 0 : tidak terdapat SOP penggunaan peralatan medis
7) Terdapat prosedur Tidak ada prosedur tentang Lengkapi SOP untuk penggunaan
0 Nilai 5 : terdapat SOP pengunaan, tetapi belum untuk semua peralatan medis
penggunaan peralatan penggunaan peralatan perlatan medis yang ada
Nilai 10 : terdapat SOP penggunaan untuk semua peralatan medis
: yang ada
Peralatan medis disimpan sesuai Peralatan disimpan sesuai prosedur dan karakteristik alat agar tidak
8) terdapat prosedur dengan karakteristiknya dan menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun pasien
Lengkapi SOP penyimpanan peralatan
penyimpanan alat 0 tidak menimbulkan risiko tetapi Nilai 0 : tidak terdapat SOP ppenyimpanan peralatan medis Nilai
medis
:
tidak ada SOP penyimpanan 5 : terdapat SOP penyimpanan peralatan medis
peralatan medis
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Peralatan medis yang telah digunakan harus disterilisasi sesuai prosedur, agar tidak
menimbulkan risiko baik terhadap petugas maupun pasien.
9) terdapat prosedur Rutin sterilkan alat setelah digunakan
5 Ada SOP sterilisasi alat Nilai 0 : tidak terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
sterilisasi alat kepada ps Nilai 5 : terdapat SOP sterilisasi peralatan medis
:

Dilakukan pemeriksaan/ pemantauan lingkungan sesuai dengan jadwal yang telah

disusun, dan dilakukan pengendalian antara lain ventilasi agar udara tempat kerja
d. Pengendalian
bersih dan tidak bau, menjamin mutu air bersih, kebersihan permukaan lingkungan
lingkungan
ruangan, penempatan peralatan ruangan, dll

Terdapat penanggung jawab yang ditetapkan oleh pimpinan puskesmas Nilai 0

Diharapkan penanggung jawab
1) Terdapat penanggung Terdapat penanggung jawab : tidak terdapat penanggungjawab yang ditetapkan oleh pimpinan
10 melakukan pemeriksaan pengendalian
jawab pengendalian lingkungan Nilai 10: terdapat penanggungjawab
dengan baik
:
Terdapat jadwal pemeriksaan/pemantauan lingkungan dan dilakukan
pemantauan/pemeriksaan baik secara rutin maupun berkala
2) terdapat jadwal
Nilai 0 : tidak ada jadwal pemantauan/pemeriksaan
pemeliharaan dan Disusun jadwal pemeriksaan dan
5 Tidak ada bukti pelaksanaan Nilai 5 : ada jadwal pemantauan/pemeriksaan, tetapi tidak ada bukti
pemeriksaan dilakukan pemantauan sesuai jadwal
pelaksanaan
lingkungan
Nilai 10: ada jadwal pemantauan dan ada bukti pemantauan/
: Pemeriksaan
Dilakukan upaya pengendalian lingkungan, dibuktikan dengan adanya
rencana dan laporan kegiatan
3) Terdapat upaya
Tidak ada rencana dan tidak ada Nilai 0 : bila tidak ada rencana dan pelaksanaan kegiatan pengendalian
pengendalian 0
lingkungan
upaya pengendalian lingkungan lingkungan
Nilai 5 : bila ada rencana, tetapi tidak ada bukti pelaksanaan
: Nilai 10: bila ada rencana dan ada bukti pelaksanaan
Penanganan linen untuk fasyankes dengan rawat inap. Mulai dari penyotiran
setelah digunakan, pengangkutan, penyucian, dan penyimpanaan. . Untuk
e. Penanganan linen
puskesmas yang tidak ada pengelolaan linen (non rawat inap) diberi nilai 10

Terdapat prosedur penanganan linen yang dilaksanakan mulai dari tempat

1) Ada SOP Tidak ada SOP penanganan
0 Lengkapi SOP penanganan linen digunakan, penyortiran, pencucian, pengeringan sampai penyimpanan Nilai 0 :
penanganan linen linen tidak ada SOP pengelolaan linen
: Nilai 10: ada SOP pengelolaan linen
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Tersedia APD untuk petugas yang menangani linen sesuai pajanan yang
2) Tersedia APD Tidak tersedia APD untuk dihadapi, antara lain bahan kimia dari deterjen, cairan tubuh yang
untuk petugas yang 0 petugas yang menangani linen. mengkontaminasi linen. misal sarung tangan, apron.
menangani linen Petugas mencuci linen dirumah Nilai 0 : tidak tersedia APD
: Nilai 10: tersedia APD
f. Penanganan limbah
benda tajam

1) Terdapat Terdapat petugas pengelola Diharapkan pengelola dapat Limbah benda tajam ditangani oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan Nilai 0
10
penanggung jawab limbah benda tajam menjalankan tugasnya dengan baik : tidak terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
: Nilai 10: terdapat petugas pengelola limbah benda tajam
Penangan limbah benda tajam dilaksanakan dari mulai tempat digunakan,
2) Tersedia SOP penyimpanan sementara sampai pembuangan sesuai prosedur yang ada (SOP)
Tidak tersedia SOP penanganan Lengkapi SOP penanganan limbah
penanganan limbah benda 0 Nilai 0 : tidak tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
tajam
limbah benda tajam benda tajam Nilai 10: tersedia SOP penanganan limbah benda tajam
:
Tersedia APD yang sesuai untuk petugas yang menangani limbah benda
3) Tersedia APD tajam
Tidak tersedia APD untuk
untuk petugas yang 0 Nilai 0 : tidak tersedia APD Nilai
petugas yang menangani limbah 10: tersedia APD
menangani limbah
:
g. Perlindungan
kesehatan karyawan

Tersedia APD dalam jumlah cukup untuk melindungai SDM sesuai pajanan yang
ada, dibuktikan dengan adanya perencanaan penyediaan APD dan ketersediaan
1) Tersedia APD APD tersedia dalam jumlah APD yang tersedia digunakan dengan APD dibandingkan kegiatan yang ada dan jumlah SDM yang ada
10 Nilai 0 : tidak tersedia APD kurang dari 50% kebutuhan Nilai 5 :
dalam jumlah cukup cukup benar oleh SDM
tersedia APD dalam jumlah 50-80% kebutuhan
Nilia 10: tersedia APD dalam jumlah lebih dari 80% kebutuhan
:

Ada program pemeriksaan kesehatan sesuai pajanan yang dihadapi (berkala,

pemeriksaan khusus) yang berisikan jumlah SDM yang akan dilakukan
2) Ada program Seharusnya ada program pemeriksaan pemeriksaan kesehatan, jenis pemeriksaan yang akan dilakukan dan petugas yang
pemeriksaan kesehatan Tidak ada program untuk kesehatan bagi SDM agar SDM merasa akan melaksanakan, peralatan yang dibutuhkan, kapan dilaksanakan, biaya yang
0
sesuai pajanan yang pemeriksaan kesehatan SDM lebih diperhatikan dan mengurangi dibutuhkan dan tempat pemeriksaan)
dihadapi risiko kecelakaan kerja Nilai 0 : tidak ada program untuk pemeriksaan kesehatan
Nilai 5 : ada program yang disusun, belum ada implementasinya Nilia
: 10: ada program yang disusun, sudah ada implementasinya
ELEMEN
3) Terdapat pemberian
makanan tambahan bagi
pekerja yang berisiko
4)Terdapat pengaturan
jam kerja
5) Terdapat prosedur
penanganan tertusuk
jarum/ tertusuk benda
tajam yang
: Nilai 10: terdapat SOP penanganan tertusuk jarum
terkontaminasi
6) Terdapat prosedur
penanganan pajanan
infeksius pada kulit yang
luka, selaput mukosa
: Nilai 10: terdapat SOP penanganan pajanan infeksius
7) Terdapat prosedur
propilaksis pasca
pajanan obat propilaksis
:
8) Ada pencatatan dan
pelaporan kegiatan
perlindungan SDM
fasyankes
: dilakukan.
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat pemberian makanan tambahan bagi pekerja yang berisiko, seperti pekerja
shift malam pada puskesmas perawatan (untuk puskesmas non perawatan diberi
Seharusnya diberikan makanan
Tidak ada pemberian makanan nilai 10), pemberian makanan tambahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh,
0 tambahan bagi pekerja shift agar daya
tambahan bagi pekerja shift dan lain-lain
tahan tubuh lebih terjaga
Nilai 0 : tidak ada pemberian makanan tambahan
Nilai 10: ada pemberian makanan tambahan
Shift pagi 6 jam, shift siang 7 SDM harus dapat mengatur waktu jam Terdapat pengaturan jam kerja pada puskesmas yang buka 24 jam Nilai 0
10 : tidak ada pengaturan jam kerja
jam, shift malam 11 jam kerja dan istirahat
Nilai 10: ada pengaturan jam kerja
Terdapat prosedur penanganan petugas yang tertusuk jarum/ tertusuk benda
Tidak ada SOP penanganan Seharusnya ada SOP penanganan tajam yang terkontaminasi
0
tertusuk jarum tertusuk jarum Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan tertusuk jarum/benda tajam
Terdapat prosedur penanganan pajanan infeksius yang mengenai kulit
yang luka, selaput mukosa (mata, hidung, mulut) seperti darah dan cairan tubuh
Tidak ada SOP penanganan Seharusnya ada SOP penanganan pasien
0
pajanan infeksius pajanan infeksius Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan pajanan infeksius
Terdapat prosedur propilaksis pasca pajanan dan tersedia obat propilaksis Nilai 0
Tersedia obat propilaksis tetapi Lengkapi SOP propilaksis pasca pajanan
5 : tidak ada SOP dan tidak ada obat untuk propilaksis pasca pajanan Nilai 5 : ada
tidak ada SOP obat propilaksis SOP, tidak tersedia obat atau tersedia obat tetapi tidak ada SOP
Nilia 10: ada SOP dan tersedia obat propilaksis pasca pajanan
Terdapat pencatatan dan pelaporan kegiatan perlindungan SDM fasyankes Nilai 0:
Tidak ada pencatatan dan
Lengkapi pencatatan dan pelaporan tidak ada pencatatan dan pelaporan
0 pelaporan kegiatan perlindungan
kegiatan perlindungan SDM fasyankes Nilai 5: terdapat pencatatan dan pelaporan beberapa kegiatan Nilai 10:
SDM fasyankes
terdapat pencatatan dan pelaporan semua kegiatan yang
ELEMEN
h. Penempatan pasien
dilakukan sesuai standar agar
tidak terjadi penularan antar
pasien dan ke pada petugas
dan memudahkan pergerakan
petugas
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Penempatan pasien , untuk puskesmas dengan rawat inap
Dilakukan dengan menempatkan pasien sesuai dengan jenis penyakit dan
dilakukan sesuai standar agar tidak terjadi penularan antar pasien dan penularan
Jika penempatan pasien dilakukan
Penempatan pasien dilakukan dari pasien ke petugas , menempatkan pasien pasien sedemikian rupa dengan jarak
10 sesuai standar maka memudahkan
sesuai standar minimal 1 meter, untuk memudahkan pergerakan petugas.terdapat SOP
pergerakan petugas
penempatan pasien
Nilai 0 : penempatan pasien tidak dilakukan sesuai standar
: Nilai 10: dilakukan penempatan pasien sesuai standar

Etika batuk , diterapkan di fasyankes dengan menyediakan masker bagi

i. Etika batuk pasien/petugas yang sedang batu, edukasi bagi pasien, pengunjung dan petugas
tentang etika batuk dengan menyediakan media penyuluhan, dll.

1) Terdapat media Terdapat media penyuluhan tentang etika batuk Nilai

Terdapat media penyuluhan
penyuluhan tentang etika 10 0 : tidak ada media penyuluhan
batuk : tentang etika batuk Nilai 10: ada media penyuluhan
2) Tersedia APD Masker tersedia untuk petugas,
Tersedianya masker untuk pasien yang Tersedia APD untuk pasien / petugas yang batuk Nilai 0 :
untuk pasien / petugas 5 tetapi tidak ada masker untuk tidak tersedia APD untuk pasien dan petugas
batuk
yang batuk : pasien Nilai 5 : tidak ada APD untuk pasien, ada APD untuk petugas

Terdapat prosedur penyuntikan yang aman dengan menggunakan jarum

1) Terdapat SOP suntik sekali pakai dan tidak pernah menutup kembali jarum suntik yang telah
Terdapat SOP cara penyuntikan
cara menyuntik yang 10 digunakan
yang aman Nilai 0 : tidak ada SOP penyuntikan yang aman
aman
: Nilai 10: terdapat SOP penyuntikan yang aman
Jarum suntik yang telah dipakai Tidak menempatkan jarum suntik habis pakai di sembarang tempat segera buang
2) Terdapat SOP
dibuang langsung ketempat Lengkapi SOP penanganan jarum suntik jarum suntik ke tempat tahan tusuk tahan air
penanganan jarum 0
tahan tusuk tahan air tetapi tidak bekas pakai Nilai 0 : tidak ada SOP penanganan jarum suntik bekas pakai Nilai 10:
suntik bekas pakai
: tersedia SOP terdapat SOP penanganan jarum suntik bekas pakai
Tersedia tempat untuk jarum suntik bekas pakai yang tahan tusuk dan
3) Tersedia tempat
Tersedia tempat jarum suntik tahan air
jarum suntik bekas 10
pakai
bekas pakai Nilai 0 : tidak tersedia tempat jarum suntik bekas pakai Nilai
: 10: tersedia tempat jarum suntik bekas pakai

Skor : 140
Skor maksimum : 360
% : 140%
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Manual handling (penanganan beban secara manual) meliputi mengangkut,

a. Ada prosedur untuk Dalam mengangkat atau mengangkat, meletakan, mendorong, menarik, membawa atau memindah kan
manual handling memindahkan sesuatu beban barang/beban dilakukan sesuai prosedur.
0 Lengkapi SOP manual handling
(penanganan beban secara sudah dilakukan dengan baik Nilai 0 : tidak terdapat SOP manual handling
manual) : tetapi tidak tersedia SOP Nilai 10: tersedia SOP manual handling
Postur kerja dalam memberikan asuhan pelayanan dalam keadaan berdiri atau duduk bila
tidak dilakukan secara ergonomis dapat menyebabkan gangguan kesehatan tergantung dari
b. Dilakukan pengaturan tinggi meja, tinggi kursi, pencahayaan, penempatan barang dibawah meja, penempatan
meja kerja , kursi dan dokumen dan alat dalam jangkauan, dan lain- lain. Perlu dilakukan pengaturan meja kerja,
peralatan kerja, Sudah dilakukan pengaturan kusi dan peralatan kerja, pencahayan, dll
pencahayaan, dll agar meja, kursi, pencahayaan, Nilai 0: tidak dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan kerja,
10
dalam memberikan asuhan penempatan dokumen secara pencahayaan, dan lain-lain agar dalam memberikan asuhan pelayanan
pelayanan dilakukan secara ergonomis dilakukan secara ergonomis
ergonomis Nilai 10 : dilakukan pengaturan meja kerja , kursi dan peralatan Kerja, pencahayaan, dan
lain - lain agar dalam memberikan asuhan pelayanan
dilakukan secara ergonomis
:
Shift kerja adalah pengaturan waktu kerja yang disesuaikan dengan
peraturan yang ada dan risiko yang dihadapi (untuk puskesmas dengan rawat
c. Ada pengaturan shift Shift pagi 6 jam, siang 7 jam, Diharapkan SDM dapat mengatur
10 inap atau pelayanan diluar jam kerja)
kerja dan malam 11 jam jadwal kerja dan istirahat yang cukup Nilai 0 : tidak ada pengaturan shift kerja
: Nilai 10: terdapat pengaturan shift kerja
Work station / ruang kerja harus dibuat dan diatur sedemikian rupa agar
d. Ada pengaturan tata setiap SDM mendapat ruang udara yang cukup, sedikitnya 10m3 sebaiknya 15 m3
ruang kerja dan peralatan/material yang ada tidak menimbulkan risiko bagi SDM

1) Dilakukan Perawatan dan pemeliharaan Dilakukan perawatan dan pemeliharaan ruang kerja, dibuktikan dengan
perawatan dan ruang kerja dilakukan tetapi Lengkapi laporan perawatan dan adanya laporan kegiatan perawatan dan pemeliharaan Nilai
pemeliharaan ruang 0 0 : tidak ada laporan perawatan ruang kerja
tidak ada laporan yang pemeliharaan ruang kerja
Kerja : dikerjakan Nilai 10: ada laporan perawatan ruang kerja
Disain alat dan tempat kerja dengan menempatkan lemari peralatan dan material
kerja yang tidak mengganggu aktifitas lalu lalang pergerakan SDM, barang yang
2) Terdapat disain Terdapat disain alat dan tempat berat diletakan di bagian bawah lemari, bebas dari benda tajam
5
alat dan tempat kerja kerja Nilai 0 : tidak terdapat disain alat dan tempat kerja
Nilai 5 : terdapat disain alat dan tempat kerja
:
3) Terdapat prosedur
Tidak terdapat SOP pengelolaan Lengkapi SOP pengelolaan listrik dan Terdapat prosedur pengelolaan listrik dan sumber api agar terhindar dari elektrikal syok
pengelolaan listrik dan 0
listrik dan sumber api sumber api Nilai 0: tidak terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
sumber api Nilai 5: terdapat SOP pengelolaan listrik dan sumber api
:
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Prosedur kerja yang aman di ruang kerja, antara lain pengaturan lorong
Lorong tempat berjalan aman, tempat berjalan, tangga tidak menjadi area tempat menyimpan barang, membawa
4) Ada prosedur cara tangga tidak menjadi tempat tumpukan barang yang tinggi dan berat menggunakan troli, san lain-lain
Lengkapi SOP kerja yang aman diruang Nilai 0 : tidak terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja Nilai
kerja yang aman di 0 menyimpan barang tetapi tidak
kerja 10 : terdapat SOP cara kerja yang aman di ruang kerja
ruang kerja tersedia SOP cara kerja yang
aman diruang kerja
:

Skor : 25
Skor maksimum : 70
% : 25%

Pemeriksaan kesehatan
Berkala
a. Dilakukan pemeriksaan
kesehatan bagi SDM sesuai
10
pajanan yang dialami
: berdasarkan pajanan yang dialami
Pemeriksaan yang dilakukan untuk SDM di puskesmas tidak sama untuk setiap
orang , tergantung pajanan yang dialami
Pemeriksaan dilakukan dengan
Nilai 0 : dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan tidak
jenis pemeriksaan berdasarkan
berdasarkan pajanan yang dialami
pajanan yang dialami Nilai 10: dilakukan pemeriksaan dengan jenis pemeriksaan

Tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan yang berasal dari APBN, APBD
b. Tersedia anggaran Tersedia anggaran untuk maupun swadaya puskesmas sendiri dalam bentuk tertulis
untuk pemeriksaan 10 pemeriksaan kesehatan semua Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk pemeriksaan kesehatan
kesehatan SDM Nilai 5 : tersedia untuk anggaran pemeriksaan kesehatan beberapa SDM Nilai
10: tersedia angaran untuk pemeriksaan kesehatan semua SD
:
Hasil pemeriksaan kesehatan dianalisis dan dilaporkan kepada pimpinan untuk
c. Terdapat laporan Pemimpin mengetahui menjadi bahan penyusunan rencana program
Lengkapi laporan pelaksanaan
hasil pemeriksaan 0 kesehatan SDM terapi tidak ada Nilai 0 : tidak ada laporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
pemeriksaan kesehatan
kesehatan pelaporan Nilai 10 : terdapat pelaporan pelaksanaan pemeriksaan kesehatan dan hasilnya
:
Dari hasil pemeriksaan perlu dilakukan penentuan kelaikan kerja agar tidak
d. Ada penentuan Tidak ada penentu kelaikan terjadi lagi masalah kesehatan yang sama Nilai
0
kelaikan kerja kerja 0 : tidak ada penentuan kelaikan kerja Nilai
: 10: terdapat penentuan kelaikan kerja

Skor : 20
Skor maksimum : 40
% : 20%
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL

Imunisasi diberikan kepada semua SDM di puskesmas yang berisiko sesuai

pajanan yang dihadapi seperti petugas di unit pelayanan klinis, laboratorium
Pemberian imunisasi bagi
dengan menyediakan anggaran untuk kegiatan imunisasi, dilakukan pencatatan dan
SDM yang berisiko
pelaporan kegiatan pemberian imunisasi. Contoh imunisasi yang diberikan :
imunisasi hepatisitis B, imunisasi covid, imunisasi influensa

Dilakukan imunisasi terhadap SDM yang berisiko

a. Dilakukan imunisasi Nilai 0 : bila tidak ada pemberian imunisasi
terhadap SDM yang 10 Imunisasi covid Nilai 5 : bila ada pemberian imunisasi tetapi belum semua petugas yang
berisiko berisiko
: Nilai 10: bila semua petugas yang berisiko mendapatkan imunisasi

b. Tersedia anggaran Tersedia anggaran untuk imunisasi

10 Imunisasi covid Nilai 0 : tidak tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi Nilai 10:
untuk kegiatan imunisasi
: tersedia anggaran untuk kegiatan pemberian imunisasi
c. Terdapat pencatatan
Pencatatan pelaporan kegiatan Terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi bagi SDM Nilai
pelaporan kegiatan 10 0 : tidak ada pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi Nilai 10:
imunisasi covid
imunisasi bagi SDM : terdapat pencatatan pelaporan kegiatan imunisasi

Skor : 30
Skor maksimum : 30
% : 30%

PHBS di fasyankes meliputi Tidak merokok di tempat kerja, tidak menkonsumsi

NAPZA dan alkohol, menkonsumsi makanan sehat dan minuman air yang cukup,
mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, menggunakan APD sesuai
pekerjaannya, melakukan aktifitas fisik dan olahraga secara teratur, makan
Pembudayaan PHBS
sebelum bekerja, menggunakan air bersih dan mandi setelah bekerja, cukup tidur
dan istirahat, kendalikan emosi, rekreasi , menerapkan peraturan dan prosedur
kerja, membuang sampah pada tempatnya

a. Dilakukan edukasi
/sosialisasi tentang PHBS
ditempat kerja
Dilakukan edukasi PHBS di puskesmas kepada seluruh SDM dan laporan kegiatan
Dilakukan edukasi PHBS Diharapkan seluruh SDM menjalankan edukasi/penyuluhan dan tersedia media penyuluhan tentang PHBS di tempat
10 kerja/puskesmas
ditempat kerja PHBS ditempat kerja
Nilai 0 : tidak dilakukan edukasi
Nilai 10: dilakukan edukasi
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
b. Petugas tidak merokok
di tempat kerja
Ada larangan merokok di puskesmas baik untuk petugas maupun
1) Terdapat larangan Terdapat larangan merokok Pengunjung dan petugas diharapkan pengunjung
10
merokok di fasyankes dipuskesmas mematuhi laarangan tersebut Nilai 0 : tidak terdapat larangan merokok di puskesmas
: Nilai 10: terdapat larangan meroko di puskesmas
Terdapat media penyuluhan tentang bahaya merokok baik berupa poster,
2) terdapat media Jika terdapat media bahaya merokok
Tidak ada media penyuluhan leaflet maupun media elektronik
penyuluhan tentang 0 bisa lebih mudah pengunjung untuk
tentang bahaya rokok Nilai 0 : tidak terdapat media penyuluhan
bahaya merokok
: membacanya Nilai 10: terdapat media penyuluhan

Tersedia jamban untuk SDM yang terpisah dengan jamban untuk pasien/
masyarakat dan berbeda untuk laki-laki dan perempuan.
c. Tersedia jamban Jamban dipuskesmas tidak Nilai 0 : tidak tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes
untuk petugas/SDM di 5 terpisah antara laki-laki dan Nilai 5 : tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes, tidak
fasyankes perempuan terpisah untuk laki-laki dan perempuan
Nilai 10: tersedia jamban khusus untuk SDM di fasyankes dan terpisah
: untuk laki-laki dan perempuan
Untuk membudayakan membuang sampah pada tempatnya dengan menyediakan
d. Membudayakan SDM
tempat tempat sampah yang tertutup dan terpisah antara sampah medis
untuk membuang sampah
mengunakan plastik berwarna kuning dan sampah non medis menggunakan
pada tempatnya
: plastik warna lain.

Tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruangan sesuai peruntukannya (sampah

1) Tersedia tempat medis /non medis, sampah organik / non organik, dll)
Tersedia tempat sampah yang Nilai 0 : tidak tersedia tempat sampah
sampah tertutup di Diharapkan SDM bisa membuang
10 tertutup dan sesuai peruntukan Nilai 5 : tersedia tempat sampah sesuai peruntukannya, tetapi tidak tetutup
setiap ruangan sesuai sampah sesuai dengan jenisnya
peruntukannya
nya Nilai 10: tersedia tempat sampah yang tertutup dan sesuai
peruntukannya
:

2) Dilakukan Tidak ada dilakukan Dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah yang dibuktikan dengan
Lengkapi laporan hasil pemantauan laporan hasil pemantauan
pemantauan kepatuhan 0 pemantauan kepatuhan
membuang sampah Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
membuang sampah. membuang sampah
: Nilai 10: dilakukan pemantauan kepatuhan membuang sampah
e. Budaya cuci tangan
dengan air mengalir dan :
ELEMEN
1) Dilakukan
penyuluhan tentang
prosedur cuci tangan
:
2) Dilakukan
pemantauan kepatuhan
cuci tangan sesuai
indikasi dan sesuai
prosedur
:
f. Membiasakan SDM
untuk melakukan aktifitas
fisik dan olahraga secara
1) Dilakukan
edukasi/penyuluhan
tentang aktifitas fisik : aktivitas fisik
2) Terdapat kegiatan
olahraga bersama secara
rutin : sekali seminggu
g. Membiasakan SDM
untuk menggunakan APD
Dilakukan
edukasi/penyuluhan
penggunaan APD : APD
h. Membiasakan SDM
untuk mematuhi prosedur
kerja
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dengan penyuluhan
langsung atau menggunakan media penyuluhan seperti poster, video tentang cuci
tangan dan indikasi cuci tangan yakni sebelum dan sesudah menyentuh pasien,
Penyuluhan cuci tangan
Diharapkan SDM selalu menerapkan 5 setelah terpapar cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan aseptik pasien
10 dilakukan dengan menggunakan
moment cuci tangan , setelah keluar dari lingkungan pasien Nilai 0 : tidak dilakukan penyuluhan/
poster edukasi tentang prosedur dan indikasi cuci tangan
Nilai10 : dilakukan penyuluhan tentang prosedur cuci tangan dan indikasi
cuci tangan
Dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan sesuai
prosedur (sebelum dan sesudah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan aseptik, sesudah kontak dengan cairan tubuh yang berisiko, sesudah
menyentuh peralatan yang digunakan pasien), dibuktikan dengan adanya dokumen
hasil pemantauan.
Tidak dilakukan pemantauan
0 Nilai 0 : tidak dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan
cuci tangan
sesuai prosedur
Nilai10 : dilakukan pemantauan kepatuhan cuci tangan sesuai indikasi dan sesuai
prosedur
Aktifitas fisik berupa kegiatan sehari-hari seperti kegiatan di rumah tangga,
naik tangga, dan lain-lain. Olahraga merupakan kegiatan olahraga yang teratur
dan terukur.
Dilakukan edukasi/penyuluhan tentang aktifitas fisik
Dilakukan edukasi tentang
10 Nilai 0 : tidak ada edukasi tentang aktifitas fisik
Nilai 10: terdapat edukasi tentang aktifitas fisik
Kegiatan olahraga bersama dilakukan secara teratur 1 kali per minggu Nilai 0 :
Olahraga senam dilakukan
10 tidak ada olahraga secara teratur
Nilai 10: dilakukan olahraga bersama secara teratur
Membiasakan SDM untuk menggunakan APD dengan memberikan penyuluhan/
edukasi tentang penggunaan APD
Dilakukan edukasi penggunaan
10 Nilai 0 :tidak dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan APD Nilai
10: dilakukan penyuluhan /edukasi tentang penggunaan APD
Membiasakan SDM untuk mematuhi prosedur kerja dengan menyediakan SOP
ditempat bekerja dan disosialisasikan serta dilakukan pemantauan kepatuhan
bekerja sesuai SOP.dibuktikan dengan adanya laporan kegiatan.
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
1) Dilakukan
Dilakukan sosialisasi SOP yang Dilakukan sosialisasi SOP yang ada kepada SDM yang ada di puskesmas Nilai 0 :
sosialisasi SOP yang 10
ada tidak dilakukan sosialisasi SOP
ada
: Nilai 10: dilakukan sosialisasi SOP
2) Dilakukan Dilakukan pemantauan penerapan SOP dalam bekerja
Tidak dilakukan pemantauan
pemantauan penerapan 0 Nilai 0 : tidak dilakukan pemantaua penerapan SOP Nilai
SOP dalam : penerapan SOP dalam bekerja 10: dilakukan pemantauan penerapan SOP

i. Dilakukan pemeriksaan Dilakukan pemeriksaan jentik-jentik nyamuk secara berkala sesuai jadwal yang
jentik-jentik nyamuk secara telah disusun untuk mencegah terjadinya penularan penyakit yang ditularkan
berkala melalui nyamuk, seperti demam berdarah serta dibuat laporan hasil
pemeriksaan.
1) Terdapat jadwal Diharapkan disusun jadwal pemriksaan jentik Terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
Tidak ada jadwal pemeriksaan
pemeriksaan jentik 0 nyamuk untuk mengurangi risiko demam Nilai 0 : tidak ada jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
nyamuk : jentik nyamuk dipuskesmas berdarah pada SDM Nilai 10: terdapat jadwal pemeriksaan jentik nyamuk
2) Terdapat laporan hasil Ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
Tidak ada laporan hasil Lengkapi laporan pemeriksaan jentik
pemeriksaan jentik 0 Nilai 0 : tidak ada laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk Nilai 10:
pemeriksaan jentik nyamuk nyamuk
nyamuk : terdapat laporan hasil pemeriksaan jentik nyamuk
j. Membiasakan untuk
mengkonsumsi makanan dan
minuman yang sehat
Edukasi perlu dilakukan untuk Dilakukan edukasi tentang makanan dan minuman sehat dibuktikan dengan
1) Dilakukan edukasi
Tidak ada dilakukan edukasi dan meningkatkan pengetahuan SDM adanya laporan kegiatan
tentang makanan dan 0
tidak ada laporan tentang makanan sehat dan lengkapi Nilai 0 : tidak terdapat laporan kegiatan edukasi
minuman yang sehat
: laporan Nilai 10: terdapat laporan kegiatan edukasi

2) Tersedia media
Terdapat media tentang Tersedia media penyuluhan tentang makanan dan minuman sehat baik berupa
penyuluhan tentang poster, leaflet, banner
10 penyuluhan makanan dan
makanan dan minuman Nilai 0 : tidak ada media penyuluhan tentang makanan minuman sehat
sehat
minuman sehat
: Nilai 10: terdapat media penyuluhan tentang makanan minuman sehat

Dilakukan pemeriksaan status gizi SDM di puskesmas dengan melakukan

3) Dilakukan Tidak dilakukan pemeriksaan pemeriksaan indeks massa tubuh (IMT) dan tersedia peralatan untuk
Status gizi SDM perlu diperiksa untuk pemeriksaan. Dibuktikan dengan adanya data hasil pemeriksaan.
pemeriksaan status gizi 0 status gizi SDM dan tidak ada
memantau kesehatan SDM Nilai 0 : tidak ada bukti dilakukan pemeriksaan status gizi SDM Nilai
SDM laporan
10: dilakukan pemeriksaan status gizi SDM
:
SDM fasyankes tidak mengkonsumsi napza dengan adanya larangan
k. SDM puskesmas tidak
untuk mengkonsumsi napza dan menyediakan media penyuluhan tentang bahaya
mengkonsumsi napza
napza.
ELEMEN
1) Terdapat
larangan mengkonsumsi
napza : napza dipuskesmas
2) Tersedia media
penyuluhan tentang
bahaya napza
Skor
Skor maksimum
% :
Terdapat pengelolaan sarana,
prasarana dari aspek K3
a. Terdapat penangung
jawab
b. Terdapat prosedur
pengelolaan sarana dan
prasana
c. Terdapat jadwal dan
dilakukan pemantauan
sarana dan prasarana
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat larangan mengkonsumsi napza di puskesmas Nilai 0 :
Ada larangan mengkonsumsi
10 tidak ada larangan
Nilai 10: ada larangan
Tersedia media penyuluhan tentang bahaya napza berupa poster, leaflet,
Dengan adanya media penyuluhan
Tidak ada media penyuluhan banner maupun media audio visual
0 tentang bahaya napza memudahkan
bahaya napza dipuskesmas Nilai 0 : tidak media penyuluhan Nilai
: pengunjung untuk membacanya 10: terdapat media penyuluhan
: 105
: 200
105%
Sarana adalah segala sesuatu benda fisik yang dapat tervisualisasi mata maupun
teraba oleh pancaindra, pada umumnya merupakan bagian dari gedung atau
bangunan gedung itu sendiri. Prasarana merupakan fasilitis penunjang sarana,
meliputi benda atau instalasi/jaringan yang membuat sarana berfungsi sesuai
tujuan yang diharapkan. Antara lain : sistem ventilasi, alat pemadam
kebakaran,prasarana sanitasi, sistem proteksi petir, sistem kelistrikan, saluran air
bersih, saluran air kotor, alat angkat angkut, saran transportasi, IPAL, tempat cuci
piring, wastafel, dll
Tidak ada penanggung jawab Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas dengan
Harus ada penanggung jawab agar surat keputusan
yang ditunjuk tetapi ada SDM
0 masalah sarana dan prasarana teratasi Nilai 0 : tidak terdapat penanggung jawab
yang turun ketika sarana dan
: secara baik Nilai 10: terdapat penanggung jawab
prasarana bermasalah
SOP pengelolaan sarana dan prasarana Terdapat prosedur pengelolaan sarana dan prasarana Nilai 0 :
Tidak ada SOP pengelolaan
0 sebagai pedoman untuk mengelola tidak ada SOP pengelolaan sarana dan prasarana Nilai 10:
sarana dan prasarana
: sarana dan prasarana terdapat SOP pengelolaan sarana dan prasarana
Terdapat jadwal dan dilakukan pemantauan sarana dan prasarana dibuktikan
Tidak ada jadwal dan tidak Jika ada jadwal yang tersusun maka adanya data hasil pemantauan
0 dilakukan pemantauan sarana pemantauan sarana dan prasarana Nilai 0 : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemantauan
dan prasarana berjalan dengan baik Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemantauan
Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemantauan yang dibuktkan
: dengan adanya dokumen laporan hasil pemantauan
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat jadwal dan dilakukan pemeliharaan sarana dan prasarana,
d. Terdapat jadwal dan Tidak ada jadwal dan tidak Jika ada jadwal yang tersusun maka dibuktikan dengan adanya data/pencatatan kegiatan pemeliharaan Nilai 0
dilakukan pemeliharaan 0 dilakukan pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana dan prasarana : tidak ada jadwal dan tidak dilakukan pemeliharaan
sarana dan prasarana dan prasarana dapat berjalan dengan baik Nilai 5 : ada jadwal, belum dilakukan pemeliharaan
: Nilai 10: ada jadwal dan telah dilakukan pemeliharaan
Dilakukan pengukuran pencahayaan, kualitas air, kualitas udara Nilai
e. Dilakukan pengukuran
Dilakukan pengukuran sebagian 0 : tidak dilakukan pengukuran
pencahayaan, kualitas air, 5
seperti pencahayaan dan air Nilai 5 : dilakukan pengukuran sebagian
kualitas udara
: Nilai 10: dilakukan pengukuran semua

f. Dilakukan Dilakukan pemeliharaan Dilakukan pemeliharaan kebersihan bangunan dibuktikan dengan adanya catatan
Lengkapi laporan pemeliharaan tentang pemeliharaan kebersihan secara rutin (setiap hari)
pemeliharaan kebersihan 10 kebersihan bangunan tetapi
kebersihan bangunan Nilai 0 : tidak dilakukan pemeliharaan kebersihan
bangunan tidak ada laporan
Nilai 5 : dilakukan pemeliharaan kebersihan tetapi tidak rutin
: Nilai 10: dilakukan pemeliharaan kebersihan secara rutin

Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
g. Tersedia air bersih Tersedia air bersih sesuai kegiatan pelayanan dan aman dari bakteri coli
5
sesuai kebutuhan kebutuhan Nilai 0 : tidak tersedia air bersih dalam jumlah cukup
: Nilai 5 : tersedia air bersih dalam jumlah cukup
Instalasi listrik memenuhi pesyaratan keamanan untuk meminimalkan
kemungkinan timbulnya kecelakaan yang membahayakan jiwa dan menghindari
terjadinya kerusakan peralatan dan benda -benda lain serta menjamin dan
h. Tersedia listrik 24 jam dan Listrik tersedia 24 jam dan kelangsungan kerja (tersedia 24 jam).
memenuhi pesyaratan 10 memenuhi persyaratan Nilai 0 : listrik tidak tersedia 24 jam/ hanya setengah hari dan tidak memenuhi
keamanan keamanan pesyaratan keamanan
Nilai 5 : listrik tersedia 24 jam dan dan tidak memenuhi pesyaratan keamanan
Nilai 10: listrik tersedia 24 jam dan memenuhi pesyaratan keamanan
:

Bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan meliputi struktuk bangunan yang

kokoh dalam mendukung beban muatan, kemampuan bangunan dalam mencegah
i Bangunan memenuhi Bangunan memenuhi
10 bahaya petir dan bahaya kebakaran, dan lain-lain
pesyaratan keselamatan persyaratan keamanan Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan keselamatan Nilai 10:
bangunan memenuhi pesyaratan keselamatan
:
ELEMEN
j. Bangunan memenuhi
pesyaratan kesehatan
k Bangunan memenuhi
pesyaratan kenyamanan
Skor
Skor maksimum
% :
Terdapat pengelolaan
peralatan medis
a. Dilakukan pemantauan
pengelolaan peralatan medis
mulai dari penyimpanan ,
penggunaan setelah
digunakan dan
pemeliharaannya
b. Dilakukan pemantauan
pelaksanaan sterilisasi alat
Skor
Skor maksimum
% :
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Bangunan memenuhi persyaratan kesehatan meliputi bahan bangunan, sistem
pencahayaan, sistem penghawaan, sanitasi) yang tidak menimbulkan dampak
Bangunan memenuhi
10 negatif terhadap lingkungan.
persyaratan kesehatan Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kesehatan
: Nilai 10: bangunan memenuhi pesyaratan kesehatan
Bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan meliputi ruang gerak, hubungan
antar ruangan, udara dalam ruangan, kenyamanan pandangan, tidak ada getaran,
Bangunan memenuhi bebas dari kebisingan, dan lain-lain
10
persyaratan kenyamanan Nilai 0 : bangunan tidak memenuhi persyaratan kenyamanan Nilai 10:
bangunan memenuhi pesyaratan kenyamanan
:
:
60
: 110
60%
Dilakukan pemantauan pengelolaan peralatan medis mulai dari penyimpanan ,
Tidak ada pemantauan Peralatan medis seharusnya dipantau
0 penggunaan setelah digunakan dan pemeliharaannya apakah sesuai prosedur dan
penggunaan peralatan medis untuk mengurangi risiko cidera
jadwal yang disusun. Ada bukti pemantauan Nilai 0 : tidak dilakukan
pemantauan
: Nilai 10: dilakukan pemantauan
Dilakukan pemantauan pelaksanaan sterilisasi alat apakah sesuai prosedur
Tidak dilakukan pemantauan Pemantauan sterilisasi alat berguna atau tidak. Ada bukti pemantauan Nilai
0
sterilisasi alat untuk meminimilkan risiko infeksi 0 : tidak dilakukan pemantauan Nilai 10
: : dilakukan pemantauan
: 0
: 20
0
ELEMEN
Kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana
termasuk kebakaran
a. Dilakukan identifikasi
risiko kondisi darurat atau
bencana
: bencana
b. Dilakukan analisis
risiko bencana melalui
HVA tools
: Nilai 10: dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
c. Terdapat
pengendalian kondisi darurat
atau bencana
1) Terdapat
penetapan kebijakan
: Nilai 10: terdapat kebijakan
2) Terdapat prosedur
tanggap darurat dan
bencana
: Nilai 10: terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
3) Terdapat tim tanggap
darurat
: Nilai 10: terdapat tim tanggap darurat
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Kondisi darurat merupakan suatu kejadian situasi atau kondisi atau kejadian yang
tidak normal, terjadi tiba-tiba yang dapat mengganggu kegiatan atau organisasi
atau komunitas dan perlu segera ditanggulangi agar tidak berubah menjadi
bencana yang dapat menimbulkan banyak korban atau kerusakan. Kondisi
darurat antara lain karena bencana alam, kegagalan teknis (kebakaran, kecelakaan
kerja, pemadaman listrk, dll).
Dilakukan identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana, dibuktikan
Tidak dilakukan identifikasi
Seharusnya dilakukan identifikasi risiko dengan adanya data hasil identifikasi risiko.
0 risiko kondisi darurat atau
kondisi darurat atau bencana Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi risiko Nilai
10: dilakukan identifikasi risiko
Dilakukan analisis risiko bencana melalui HVA tools (hazard vulnerability
assesment) dengan menghitung tingkat risiko semua kondisi darurat dan atau
Tidak dilakukan analisis risiko Seharusnya dilakukan analisis risiko bencana yang terjadi, meliputi data bahaya dan pemetaan, penilaian kerentanan,
0 penilaian kapasitas dan sumberdaya, penilaian risiko.
bencana melalui HVA tools bencana melalui HVA tools
Dibuktikan dengan adanya dokumen hasil analisis Nilai 0
: tidak dilakukan analisis risiko melalui HVA tool
Penanggulangan bencana merupakan serangkaian upaya meliputi penetapan
kebijakan, kegiatan pencegahan bencana, tanggap darurat,
rehabilitasi dan rekonstruksi(UU24/2007)
Terdapat penetapan kebijakan pimpinan untuk pengendalian kondisi
darurat atau bencana dalam bentuk surat keputusan. Nilai
0 Tidak terdapat kebijakan 0 : tidak terdapat kebijakan
Terdapat prosedur tanggap darurat atau bencana, anatara lain : kedaruratan
keamanan(kekerasan pada petugas kesehatan, pencurian, dll), kedaruratan
Seharusnya ada SOP prosedur tanggap keselamatan (kesetrum, kebakaran, gedung roboh, dll), tumpahan bahan berbahaya
Tidak terdapat SOP tanggap
0 darurat dan bencana agar SDM mengerti dan beracun, kegagalan peralatan medik dan non medik (kebocoran alat rontgen,
darurat dan bencana
alur untuk melapor jika ada bencana gas meledak, dll).
Nilai 0 : tidak terdapat SOP tanggap darurat atau bencana
Terdapat tim tanggap darurat di puskesmas yang terlatih untuk menangani
Jika ada tim tanggap darurat bisa kedaruratan pada saat terjadi kondisi darurat, untuk meminimalkan korban
Tidak terdapat tim tanggap
0 meminimalkan bencana yang akan manusia, kerugian aset, dll
darurat Nilai 0 : tidak terdapat tim tanggap darurat
terjadi
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Kesiapsiagaan dalam menghadapi bencana dilakukan sebelum terjadi
sesuai prosedur, dan prosedur yang ada disosialisasikan kepada semua petugas
(dibuktikan adanya laporan kegiatan sosialisasi).
d. Tedapat prosedur Tidak terdapat SOP Seharusnya ada SOP kesiapsiagaan Nilai 0 : tidak terdapat SOP kesiapsiagaan bencana
0 Nilai 5 : terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana , tetapi tidak
kesiapsiagaan bencana kesiapsiagaan bencana bencana
disosialisasikan kepada petugas
Nilai 10: terdapat SOP kesiapsiagaan kesiapsiagaan bencana , dan
: disosialisasikan kepada semua petugas
Tersedia alat/sarana keadaan darurat antara lain rambu-rambu, tanda
pintu darurat, jalur evakuasi, titik kumpul, tangga darurat, APAR, pedoman
e. Tersedia lengkap
Hanya tersedia APAR dan titik teknis, alat untuk evakuasi, lokasi pengendalian asap, dll.
alat/sarana keadaan 5 Nilai 0 : tidak terdapat alat/sarana keadaan darurat
darurat
kumpul
Nilai 5 : tersedia alat/sarana keadaan darurat tetapi tidak lengkap Nilai
: 10: tersedia alat/sarana keadaan darurat lengkap

f. Dilakukan identifikasi Tidak dilakukan identifikasi Dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan seperti
area berisiko kebakaran dan 0 area berisiko kebakaran dan laboratorium, tempat penyimpanan bahan berbahaya dan bahan mudah
ledakan ledakan meledak/terbakar, dll
Nilai 0 : tidak dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan
: Nilai 10: dilakukan identifikasi area berisiko kebakaran dan ledakan
Dilakukan analisis potensi bahaya kebakaran dengan merumuskan potensi
bahaya pada masing-masing sumber bahaya, menentukan propabilitas terjadinya
kebakaran dan analisis dampak yang ditimbulkan, baik terhadap manusia, harta
g. Dilakukan analisis Tidak dilakukan analisis potensi
0 benda dan lingkungan jika terjadi kebakaran. Dibuktikan dengan adanya dokumen
potensi bahaya kebakaran bahaya kebakaran hasil analisis.
Nilai 0 : tidak dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
: Nilai 10: dilakukan analisis potennsi bahaya kebakaran
Sistem deteksi kebakaran merupakan sistem yang terdiri dari detektor asap,
h. Terdapat sistem Tidak tersedia alat deteksi detektor panas, detektor nyala, detektor ion yang tersambung dengan MCFA
0 (manual contol fire alarm)
deteksi kebakaran kebakaran
Nilai 0 : tidak tersedia alat deteksi kebakaran
: Nilai 10: tersedia alat deteksi kebakaran
Terdapat alat pemadam api ringan (APAR) dalam jumlah cukup berdasarkan luas
i. Terdapat alat bangunan dan jumlah ruangan serta adanya tempat yang berisiko timbul kebakaran
pemadam api ringan Terdapat APAR tetapi tidak dan ledakan.
5
(APAR) dalam jumlah mencukupi Nilai 0 : tidak tersedia APAR
cukup Nilai 5 : tersedia APAR tetapi tidak mencukupi
: Nilai 10: tersedia APAR dalam jumlah cukup
ELEMEN
j. Tersedia petunjuk
penggunaan dan
peruntukan APAR
: Nilai 10: tersedia petunjuk penggunaan APAR
k. Dilakukan simulasi
kebakaran
: Nilai 10: dilakukan simulasi kebakaran
l. Dilakukan pemeriksaan
APAR secara berkala
SKOR KETERANGAN
Tidak tersedia petunjuk penggunaan
0 dan peruntukan APAR
Tidak ada dilakukan simulasi
0
kebakaran dalam setahun
APAR diperiksa tidak secara
0 Nilai 0 : tidak dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala Nilai
berkala
USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Tersedia petunjuk penggunaan dan peruntukan APAR (bubuk kimia kering, CO2,
jenis busa, gas pengganti hallon)
Nilai 0 : tidak tersedia petunjuk penggunaan APAR
Dilakukan simulasi kebakaran melibatkan SDM yang ada, minimal 1 (satu)
kali dalam setahun
Nilai 0 : tidak dilakukan simulasi kebakaran
Dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala. Setiap APAR yang telah
diperiksa dicatat pada lembar chek list sesuai dengan nomor, jenis media, berat
dan hal-hal lain bila terdapat adanya penyimpangan. Dibuktikan dengan adanya
kartu pencatatan hasil pemeriksaan dan waktu pemeriksaan
10: dilakukan pemeriksaan APAR secara berkala

:
Tersedia sumber air untuk memadamkan api
m. Tersedia sumber air Sumber air tersedia untuk
10 Nilai 0 : tidak tersedia sumber air
untuk memadamkan api
: memadamkan api Nilai 10: tersedia sumber air
Program pencegahan dan penanggulangan kebakaran dalam upaya
mengurangi risiko terhadap dampak kebakaran yang terjadi antara lain asesmen
n. Terdapat program risiko, deteksi dini kebakaran dan asap, pengendalian asap, dll. Dibuktikan
pencegahan dan Tidak ada program pencegahan dengan adanya dokumen program yang disusun.
0 Nilai 0 : tidak ada program pencegahan dan penanggulangan kebakaran yang
penanggulangan dan penanggulangan kebakaran
kebakaran disusun
Nilai 10: terdapat program pencegahan dan penanggulangan
: kebakaran yang disusun
Dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran dengan melakukan self
o. Dilakukan evaluasi assesmen atau audit internal mulai dari tahap awal (identifikasi bahan
Tidak dilakukan evaluasi
penanggulangan 0 berbahaya) sampai akhirnya dievaluasi kembali
penanggulangan kebakaran Nilai 0 : tidak dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran
kebakaran
: Nilai 10: dilakukan evaluasi penanggulangan kebakaran

Skor : 20
Skor maksimum : 210
% : 20%
ELEMEN SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) adalah bahan karena sifat dan
konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak
Terdapat pengelolaan B3 dan
langsung dapat mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup,
limbah B3 dari aspek K3
membahayakan kesehatan, kelangsungan hidup manusia serta makhluk hidfup
lainnya.
Terdapat penanggung jawab yang ditunjuk oleh pimpinan puskesmas
a. Terdapat penanggung Tidak ada penanggung jawab dengan surat keputusan
0
jawab yang ditunjuk Nilai 0 : tidak ada penanggung jawab yang ditunjuk
: Nilai 10: terdapat penanggungjawab yang ditunjuk
Terdapat SOP pengelolaan B3 mulai dari perencanaan pengadaan,
b. Terdapat SOP penggunaan, pengemasan, penyimpanan, distribusi, penanganan insiden
pengelolaan B3 mulai dari tumpahan dan pembuangan B3 kedaluarsa
0 Tidak ada SOP pengelolaan B3 Lengkapi SOP pengelolaan B3 Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan B3
perencanaan sampai
pembuangan Nilai 5 : terdapat SOP pengelolaan B3 tetapi tidak lengkap
: Nilai 10 : terdapat SOP pengelolaan B3
Terdapat SOP pengelolaan limbah B3
c. Terdapat SOP Tidak ada SOP pengelolaan
0 Lengkapi SOP pengelolaan limbah B3 Nilai 0 : tidak ada SOP pengelolaan limbah B3
pengelolaan limbah B3
: limbah B3 Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah B3

B3 harus dilakukan pelabelan dan pemberian simbol sesuai karakteristik agar

d. Dilakukan pelabelan
dan pemberian simbol B3
:
e. Terdapat SDS untuk
setiap B3
: Nilau 10: semua B3 terdapat SDS
f. Terdapat sarana /
prasarana pengolahan
limbah B3
: Nilai 10: terdapat sarana / prasarana pengolahan limbah B3
tidak terjadi pencampuran bahan yang tidak sesuai dan dapat diketahui bahaya
Tidak dilakukan pemberian yang ada pada bahan tersebut, baik pada saat diterima dari distributor,
0 pengemasan, penyimpanan, pendistribusian.
label dan simbol
Nilai 0 : tidak dilakukan pemberian label dan simbol
Nilai 5 : dilakukan pemberian label dan simbol tidak disetiap kegiatan Nilai
10: dilakukan pemberian label dan simbol untuk disetiap kegiatan
Setiap B3 harus disertai SDS (Safety Data Sheet)/ Lembar data
keselamatan yang dikeluarkan oleh pemasok Nilai 0 :
5 Tidak semua B3 terdapat SDS tidak ada SDS
Nilai 5 : tidak semua B3 terdapat SDS
Sarana / prasarana pengolahan limbah B3 baik untuk penyimpanan limbah
sementara sebelum dikelola oleh pihak ke tiga atau sarana untuk
Tidak ada sarana/ prasarana
0 pengelolaan limbah di puskesmas sendiri.
pengolahan limbah B3 Nilai 0 : tidak ada sarana / prasarana pengolahan limbah B3
ELEMEN
g. Terdapat SOP
penanganan tumpahan B3
h. Tersedia spill kit untuk
menangani tumpahan B3
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat SOP penanganan tumpahan B3
Tidak ada SOP penanganan Lengkapi SOP penanganan tumpahan
0 Nilai 0: tidak ada SOP penanganan tumpahan B3 Nilai 10:
: tumpahan B3 B3 terdapat SOP penanganan tumpahan B3
0 Tersedia spill kit untuk menangani tumpahan B3
Tidak ada Spill kit menangani Nilai 0 : tidak ada spill kit untuk menangani tumpahan B3 Nilai
: tumpahan B3 10: terdapat spill kit untuk menangani tumpahan B3

Skor : 5
Skor maksimum : 80
% : 5%

Terdapat pengelolaan limbah Limbah domestik di puskesmas merupakan limbah dari kegiatan non medis seperti
domestik dari aspek kegiatan di dapur, sampah dari pengunjung, sampah pepohonan,
K3 dan lain-lain yang tidak mengandung kuman infkesius.
Terdapat penanggung jawab untuk mengelola limbah domestik Nilai
a. Terdapat penanggung Tidak ada penanggung jawab
0 0 : tidak terdapat penanggungjawab
jawab
: pengelolaan limbah domestik Nilai 10: terdapat penanggungjawab
b. Terdapat SOP Terdapat prosedur pengelolaan limbah domestik
Tidak ada SOP pengelolaan Lengkapi SOP pengelolaan limbah
pengelolaan limbah domestik 0 Nilai 0 : tidak terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
: limbah domestik domestik Nilai 10: terdapat SOP pengelolaan limbah domestik
c. Tersedia tempat sampah Tersedia tempat sampah untuk limbah domestik yang dilapisis plastik
yang dilapisis plastik Tidak terdapat tempat sampah berwarna hitam dan terpilah sampah organik dan non organik dilengkapi
berwarna hitam dan terpilah 0 yang dilapisi plastik warna dengan tutup
sampah organik hitam Nilai 0 : tidak terdapat tempat sampah dilapisi plastik warna hitam
dan nor organik : Nilai 10: terdapat tempat sampah dilapisis plastik warna hitam

d. Tersedia APD bagi Tersedia APD bagi petugas pengelola limbah domestik berupa sarung tangan
Tersedia APD untuk petugas
petugas pengelola limbah 10 kebun, masker, sepatu boots untuk petugas kebersihan.
pengelola limbah domestik Nilai 0: tidak tersedia APD
domestik
: Nilai 10: tersedia APD

Skor : 10
Skor maksimum : 40
% : 10%

Total Skor : 485

Skor maksimum : 1200
% : 485%

ELEMEN SKOR KETERANGAN
Dilakukan upaya promotif bagi SDM di fasyankes Dilakukan upaya promotif
10
(minimal 4 kegiatan) bagi SDM difasyankes
: dilaksanakan upaya promotif 4 kegiatan atau lebih
Dilakukan upaya preventif bagi SDM di Fasyankes Dilakukan upaya preventif Tingkatkan upaya preventif ditempat
(minimal 5 kegiatan) 5 dihadapi
< 5 kegiatan difasyankes
:
Dilakukan upaya kuratif
Tidak ada tempat
a. Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit
0 pelayanan khusus bagi
: SDM dipuskesmas
b. Pertolongan pertama pada kecelakaan
1) Ada prosedur P3K
: 0 Tidak ada SOP P3K
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten
(terlatih)
10 Dilakukan tenaga terlatih
: Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
c. Pertolongan pertama pada gejala penyakit
1) Tersedia prosedur P3P
: 0 Tidak ada SOP P3P
2) Dilaksanakan oleh tenaga yang berkompeten
(terlatih)
10 Dilakukan tenaga terlatih
: Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
UPAYA KESEHATAN KERJA
USUL/SARAN/REKOMENDASI
kerja
SOP P3K sangat penting sebagai
pedoman pertolongan pertama pada
kecelakaan
SOP P3P sangat penting sebagai
pedoman pertolongan pertama pada
penyakit
DEFINISI OPERASIONAL
Upaya promotif adalah upaya dalam rangka meningkatkan kesehatan SDM di puskesmas, antara lain
dengan melakukan penyuluhan tentang dasar-dasar hidup sehat, penyuluhan sederhana tentang
pekerjaan (risiko pekerjaan, SOP kerja, jenis APD, gizi kerja, dll), konsultasi pelayanan kespro,
pemenuhan gizi kerja dan ASI eksklusif, sarasehan intervensi menuju norma sehat dalam bekerja,
program kebugaran jasmani
Nilai 0 : tidak ada upaya promotif bagi SDM di fasyankes kegiatan
Nilai 5: dilaksanakan upaya promotif hanya beberapa kegiatan (<4 kegiatan) Nilai 10:
Upaya preventif adalah upaya dalam rangka mencegah terjadinya penyakit pada SDM
fasyankes baik penyakit umum maupun penyakit akibat kerja dan kecelakaan kerja, antara lain melalui
kegiatan :
-P enyuluhan tentang bahaya di tempat kerja, perilaku kerja yang benar, perilaku kesehatan, dll
-P enyediaan APD dalam jumlah cukup
-P engaturan Rotasi kerja, jam kerja
-D ilakukan pengendalian teknis bahaya di tempat kerja (substitusi, isolasi, ventilasi, dll
-D ilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala bagi SDM fasyankes sesuai jenis bahaya yang
-P emberian imunisasi bagi SDM yang berisiko
-P eregangan di tempat kerja
-M elakukan surveilan kesehatan kerja
Nilai 0 : tidak ada upaya preventif bagi SDM di fasyankes kegiatan
Nilai 5: dilaksanakan upaya preventif hanya beberapa kegiatan (<5 kegiatan) Nilai 10:
dilaksanakan upaya prevetif 5 kegiatan atau lebih
Upaya kuratif dilakukan untuk SDM yang mengalami sakit , baik penyakit umum maupun penyakit
akibat kerja atau kecelakaan kerja dan merujuk bila tidak dapat ditangani
Tersedia tempat pelayanan bagi SDM yang sakit dapat berupa tempat pelayanan khusus atau menjadi satu
dengan pelayanan masyarakat umum
Nilai 0: tidak ada ada tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Nilai 10: terdapat tempat pelayanan untuk SDm di puskesmas
Dilakukan pertolongan pertama pada SDM bila terjadi kecelakaan kerja oleh tenaga yang
berkompeten
Tersedia prosedur P3K Nilai 0
: tidak ada SOP P3K
Nilai 10: terdapat SOP P3K
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih Nilai 0:
dilakukan tenaga belum terlatih
Dilakukan pertolongan pertama pada penyakit (P3P), baik penyakit menukar maupun tidak
menular
Tersedia prosedur P3P Nilai
0: tidak ada SOP P3P
Nilai 10: terdapat SOP P3P
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih Nilai 0:
dilakukan tenaga belum terlatih
 ELEMEN
d. Deteksi dini dan penanganan penyakit umum
dan Penyakit Akibat Kerja
1) Tersedia prosedur untuk diagnosis penyakit
umum dan penyakit akibat kerja
2) Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten
e. Terdapat prosedur rujukan
Dilakukan upaya rehabilitatif
a. Ada SOP Rehabilitasi medis
b. Ada SOP Rehabilitasi pekerjaan
Total Skor
Skor maksimum
% :
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Deteksi dini dan penanganan penyakit umum dan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dilakukan oleh tenga
yang berkompeten, dokter yang berpendidikan atau mendapat pelatihan diagnosis penyakit akibat kerja
yang terakreditasi (terdapat sertifikat mengikuti pelatihan)
Lengkapi SOP agar tidak terjadi Tersedia prosedur diagnosis penyakit umum dan PAK
Tidak ada SOP diagnosis Nilai 0: tidak ada SOP diagnosis penyakit umum dan PAK Nilai 10:
: 0 kesalahan dalam mendiagnosa terdapat SOP diagnosis penyakit umum dan PAK
penyakit umum dan PAK
penyakit
Dilakukan oleh tenaga yang berkompeten/terlatih Nilai 0:
10 Dilakukan tenaga terlatih dilakukan tenaga belum terlatih
: Nilai 10: dilakukan tenaga terlatih
Melakukan rujukan bila tidak dapat ditangani di puskesmas untuk rujukan medis dan rujukan
okupasi sesuai prosedur
Terdapat SOP rujukan
10 Nilai 0: tidak ada SOP rujukan umum dan rujukan okupasi Nilai 5:
umum dan rujukan okupasi hanya terdapat SOP rujukan umum
: Nilai 10: terdapat SOP rujukan umum dan rujuka okupasi
Upaya rehabilitatif adalah upaya untuk pemulihan penyakit (rehabilitasi medis) dan penempatan kembali
pekerja setelah sembuh dari penyakit atau cedera (rehabilitasi pekerjaan) sesuai
kondisinya dan dilaksanakan sesuai prosedur.
Tidak ada SOP rehabilitasi Terdapat prosedur rehabilitasi medis Nilai
0 0 : tidak ada SOP
: medis Nilai 10: ada SOP
Terdapat prosedur rehabilitasi pekerjaan Nilai 0 :
Tidak ada SOP rehabilitasi
0 tidak ada SOP
: pekerjaan Nilai 10: ada SOP
: 55
: 120
55%

ELEMEN
Terdapat Tim penecegahan dan
penanggulangan COVID-19
: COVID-19
Terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 di
puskesmas dalam masa pandemi
:
Terdapat prosedur protokol kesehatan
dalam menangani pasien yang
teridentifikasi covid-19
: menangani pasien pasien covid-19
Dilakukan pemantauan penerapan
prosedur protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid
: hasil pemantauan
Dilakukan manajemen risiko
penularan covid-19
: Nilai 10: dilakukan manajemen risiko
K3 DALAM MASA PANDEMI
COVID
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan COVID-
19 yang dibentuk berdasarkan keputusan pimpinan
puskesmas dengan tugas dan fungsi yang jelas Nilai 0:
Terdapat tim pencegahan dan tidak terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
10
penanggulangan COVID-19 COVID-19
Nilai 10: terdapat Tim pencegahan dan penanggulangan
Dalam pelaksanaannya perlu ada kebijakan dari pimpinan
puskesmas tentang protokol kesehatan dalam upaya pencegahan
Terdapat kebijakan tentang protokol dan penanggulangan COVID-19 di puskesmas.
10 Nilai 0: tidak terdapat kebijakan tentang protokol
kesehatan
kesehatan
Nilai 10: terdapat kebijakan tentang protokol kesehatan
Terdapat prosedur protokol kesehatan dalam menangani
pasien yang teridentifikasi covid-19 agar petugas tidak
tertular dari pasien.
Terdapat SOP protokol kesehatan dalam
10 Nilai 0: tidak terdapat SOP protokol kesehatan dalam
menangani pasien covid 19 menangani pasien covid-19
Nilai 10: terdapat SOP protokol kesehatan dalam
Dilakukan pemantauan penerapan prosedur protokol
kesehatan dalam menangani pasien covid. Dibuktikan
Dilakukan pemantauan dan terdapat dengan adanya laporana hasil pemantauan
10
laporan hasil pemantauan Nilai 0: tidak dilakukan pemantauan, tidak ada laporan Nilai 10:
dilakukan pemantauan dan terdapat laporan
Dilakukan manajemen risiko penularan covid-19 dengan
melakukan identifikasi potensi terjadinya penularan,
dilakukan penilaian risiko dan direncanakan upaya
10 Dilakukan manajemen risiko pencegahannya.
Nilai 0: tidak dilakukan manajemen risiko
 ELEMEN
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
bagi SDM yang menangani covid
Dilakukan upaya peningkatan daya
tahan tubuh bagi SDM yang
menangani covid
Tersedia APD bagi SDM yang
menangani covid sesuai standar
dalam jumlah cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau
pengunjung dan petugas yang diduga
covid dengan melakukan pemeriksaan
suhu tubuh setiap hari
Tersedia tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun cuci tangan atau
hand sanitizer bagi petugas, pasien dan
pengunjung
Tersedia prosedur penanganan limbah
sisa pelayanan pasien covid- 19
Total Skor
Skor maksimum
% :
SKOR KETERANGAN USUL/SARAN/REKOMENDASI DEFINISI OPERASIONAL
Dilakukan pemeriksaan kesehatan bagi SDM yang
Tidak ada jadwal pemeriksaan kesehatan menangani covid, dibuktikan dengan adanya jadwal
Seharusnya ada jadwal pemeriksaan pemeriksaan kesehatan, dan laporan hasil kegiatan
SDM yang menangani covid, hanya SDM
0 kesehatan SDM yang menangani covid pemeriksaan kesehatan serta rekomendasinya Nilai 0:
yang mengalami keluhan dan yang
untuk mengurangi penyebaran virus tidak dilakukan pemeriksaan kesehatan Nilai 10:
bersedia saja yang diperiksa
: dilakukan pemeriksaan kesehatan
Dilakukan upaya peningkatan daya tahan tubuh bagi
SDM yang menangani covid dengan memberikan suplemen
vitamin, pemberian makanan selingan, dan pengaturan waktu
Dengan memberikan suplemen vitamin kerja.
10 Nilai 0: tidak terdapat upaya peningkatan daya tahan
dan pengaturan jam kerja
tubuh SDM
Nilai 10: terdapat upaya peningkatan daya tahan tubuh
: SDM
Tersedia APD bagi SDM yang menangani covid sesuai
Lengkapi ketersediaan APD untuk standar dalam jumlah cukup sesuai jumlah SDM yang ada,
0 APD tidak tersedia cukup hari kerja dalam sebulan dan risiko yang dihadapi Nilai 0:
melindungi SDM saat pelayanan
APD tidak tersedia cukup
: Nilai 10: APD tersedia cukup
Dilakukan pemilahan pasien atau pengunjung dan
0 Sebaiknya dilakukan pemeriksaan petugas yang diduga covid dengan melakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemilihan suhu tubuh sebagai deteksi dini yang suhu tubuh setiap hari
diduga covid Nilai 0: tidak dilakukan pemilahan
Nilai 10: dilakukan pemilahan
:
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun cuci tangan atau hand sanitizer disemua ruangan bagi
petugas yang kontak dengan pasien secara langsung juga
Tersedia tempat cuci tangan disemua untuk pasien dan pengunjung .
10 ruangan Nilai 0: tidak tersedia
Nilai 5: tersedia tidak disemua ruangan
: Nilai 10: tersedia di semua ruangan
Tersedia prosedur penanganan limbah sisa pelayanan pasien
covid-19 termasuk APD sekali pakai.
0 Tidak terdapat SOP penanganan limbah Nilai 0: tidak terdapat SOP penanganan limbah sisa
sisa pelayanan covid 19 pelayanan covid19
Nilai 10: terdapat SOP penanganan limbah sisa
: pelayanan covid-19
: 70
: 110
70%