BAB I TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Nama FKTP :
Jenis FKTP :

Standar TKK 1
Pengorganisasian Klinik
Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik
perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian
Klinik disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur
organisasi klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan
keterkaitan antar petugas.
EP TKK 1 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Tersedia visi, misi dan SK Kepala
tujuan klinik yang Fasyankes / pihak
ditetapkan pihak yang yang berwenang ttg
berwenang visi, misi, tata nilai,
tujuan Klinik : •
Kepala Klinik/PJ
Klinik
• Pemangku
jabatan
• Pelaksana

2 Tersedia struktur
organisasi klinik yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh pejabat yang ditetapkan
berwenang oleh Pemilik /
pejabat
berwenang : •
Kepala Klinik/PJ
Klinik
• Pemangku
jabatan
• Pelaksana
3 Tersedia uraian tugas,
tanggung jawab,
wewenang yang
ditetapkan

Uraian tugas,
tanggung jawab,
wewenang Kepala,
pemangku jabatan
dan setiap tenaga
yang bekerja di
Klinik yang
ditetapkan • Kepala
Klinik/PJ Klinik
• Pemangku
jabatan
• Pelaksana/tenaga
lain

Standar TKK 2
Tata Kelola Sumber Daya Manusia
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang
meliputi perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi
dan pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan
mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis
dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan
dengan aturan perundangan yang berlaku .

EP TKK 2 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Dokumen Analisis
kebutuhan tenga
Pemenuhan kebutuhan sesuai dengan jenis
tenaga dilakukan sesuai pelayanan dan
dengan kebutuhan tindak lanjutnya :
layanan yang mengacu PJ dan SDM Klinik
pada ketentuan
peraturan perundangan
yang telah ditetapkan.
2 Tersedia ketenagaan
dengan jumlah dan jenis
Dokumen Pola
sesuai kebutuhan
ketenagaan, peta
layanan.
kompetensi sesuai
dengan kebutuhan
layanan : PJ dan
SDM Klinik
3 Kelengkapan file
kepegawaian yang
Tersedia file update: PJ dan
kepegawaian seluruh SDM
SDM yang diperbaharui
secara berkala. Seluruh
SDM klinik memiliki file
kepegawaian yang paling
sedikit terdiri dari:
a.  Kualifikasi,
pendidikan, pelatihan
dan kompetensi
b.  STR dan SIP bagi
tenaga kesehatan
c.  Uraian tugas
d.  Sertifikat pelatihan
e.  Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi
4 Kinerja SDM dievaluasi Dokumen bukti
secara berkala evaluasi/penilaian
kinerja secara
berkala/setahun
sekali
Standar TKK 3
Standar TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif
bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus
menyediakan peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

EP TKK 3 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Tersedia bukti perizinan Bukti perizinan 10
5 0
sesuai ketentuan yang terkait MFK. 10
berlaku
2 Ditetapkan petugas yang SK petugas yang 10
bertanggung jawab bertanggung jawab 5 0
dalam tata kelola dalam tata kelola 10
fasilitas dan fasilitas dan
keamanannya. keamanannya.
3 Ada program manajemen Dokumen program 10
5 0
fasilitas yang meliputi a) manajemen
sampai e) fasilitas yang
meliputi a) sampai
g).

Program manajemen
fasilitas dan
keselamatan (MFK)
meliputi:
a.     Keselamatan dan
keamanan
b.  Bahan berbahaya dan 10
beracun (B3) serta
limbah B3
c.     Penanggulangan
Bencana
d.  Sistem proteksi
kebakaran
e.     Peralatan medis
f.   Sistem utilitas
meliputi listrik, air dan
gas medis serta sarana
sanitasi
g. Sampah domestik dan
air limbah
4 Tersedia daftar daftar inventaris 10
5 0
inventaris dan bukti sarana, bukti
pemeliharaan sarana pemeliharaan 10
yang tersedia di klinik sarana yang
tersedia di klinik
5 Tersedia bukti Dokumen bukti 10
5 0
pelaksanaan pelaksanaan
pengamanan dan pengamanan dan
pengawasan akses pengawasan akses
keluar masuk fasyankes keluar masuk 10
fasyankes (misal:
cctv, buku tamu,
security dll)
6 Tersedia bukti Bukti pengelolaan 10
pengelolaan bahan bahan berbahaya 5 0
berbahaya dan beracun dan beracun (B3)
(B3) serta limbah B3 serta limbah B3
mulai dari inventarisasi,
pencegahan/penguranga
n, pemilahan/
10
pewadahan,
penyimpanan,
pengangkutan sampai
pengolahan B3 dan
limbah B3

7 Tersedia bukti bukti pengelolaan 10

5 0
pengelolaan sampah sampah domestik,
10
domestik serta bukti pengelolaan
pengelolaan air limbah air limbah
8 Tersedia alat pemadam Bukti 10
5 0
api ringan dan bukti pemeliharaan
pemeliharaan APAR APAR : APAR dan
Bukti 10
Pemeliharaan
APAR
9 Tersedia penanda jalur Penanda jalur dan 10
5 0
dan jalur evakuasi yang jalur evakuasi yang 10
jelas jelas
10 Tersedia bukti larangan Bukti larangan 10
5 0 10
merokok merokok

11 Tersedia daftar daftar inventaris 10

5 0
inventaris, bukti alat medis, bukti
pemeliharaan dan bukti pemeliharaan,
kalibrasi peralatan medis bukti kalibrasi
dan bukti izin Bapeten peralatan medis,
untuk yang memiliki bukti izin Bapeten 10
pelayanan radiologi untuk yang
memiliki pelayanan
radiologi

Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja sama
Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama
tersebut dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai
dengan aturan perundangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis
dan kontrak manajemen.

EP TKK 4 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada dokumen kontrak atau dokumen kontrak 10
perjanjian kerja sama yang jelas 5 0
atau perjanjian
kerja sama yang
jelas : kontrak 10
klinis, Kontrak
Manajemen
2 Dokumen kontrak memiliki Indikator kinerja 10
indikator kinerja pihak yang 5 0
melakukan kerjasama dalam dokumen
kontrak dengan
pihak yang 10
melakukan
kerjasama
3 Ada bukti monitoring dan Bukti monitoring 10
evaluasi serta tindak lanjut 5 0
terhadap pemenuhan indikator dan evaluasi serta
kinerja yang tercantum di dalam tindak lanjut
kontrak terhadap
pemenuhan 10
indikator kinerja
yang tercantum di
dalam kontrak

Standar TKK 5
Tata kelola pengaduan dan tindak Lanjut
Dilakukan upaya untuk memperoleh umpan balik dari pengguna layanan serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap umpan balik

EP TKK 5 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada Tim Pengelola umpan SK Tim Pengelola 10
balik & keluhan dari Umpan Balik dan 5 0
pengguna layanan Keluhan Pengguna
10
Layanan : PJ Klinik
dan TIM Pengelola
Keluhan
2 Ada register untuk mencatat Catatan Pengelolaan 10
pengelolaan umpan balik dan Umpan Balik : Ketua 5 0
keluhan dari pengguna 10
TIM Keluhan
layanan
3 Ada sarana, media untuk Sarana dan Media 10
menampung umpan balik & untuk Menampung 5 0
keluhan pengguna layanan, umpan balik :
al. kotak saran, media social,
pertemuan2 dengan
Pasien dan Tim 10
pengguna layanan Penanganan
Keluhan

4 Wawancara 10
Wawancara kepada pengguna 5 0
layanan, LP n LS, tentang Pengguna Layanan
Pengelolaan umpan balik dan 10
keluhan dari pengguna
layanan
Nilai Total 250 180
Hasil SA 72%
 BAB II. PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Nama FKTP :
Jenis FKTP :

Standar PMKP 1
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien maka klinik mempunyai
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau
seluruh bagian dan seluruh tenaga yang bekerja di klinik. Penanggung jawab klinik
menunjuk koordinator program PMKP untuk melaksanakan program PMKP di klinik

EP PMKP 1 R D O W S Telusur Skor

1 Penanggung Jawab klinik Ketetapan PJ Klinik tentang
menetapkan koordinator atau koordinator atau
penanggung jawab program penanggung jawab program
mutu mutu
2 Ada indikator mutu layanan Bukti indikator mutu
yang diukur, dievaluasi, layanan diukur, dievaluasi,
analisa dan tindak lanjut dianalis dan ditindak
serta dilaporkan kepada lanjuti, Laporan PMKP
penanggung jawab klinik dan kepada PJ Klinik dan
pemilik pemilik : PJ Klinik dan
Pemilik
3 Insiden keselamatan pasien Laporan Insiden
dilaporkan dan dilakukan keselamatan pasien, Bukti
investigasi sesuai dengan investigasi Insiden
ketentuan keselamatan pasien sesuai
dengan ketentuan : PJ
PMKP
Standar PMKP 2
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
Klinik menerapkan Sasaran keselamatan Pasien (SKP) dalam pelayanan dan asuhan
pasien. Penerapan SKP melalui pengukuran, evaluasi dan pelaporan Indikator SKP

EP PMKP 2 R D O W S Telusur Skor

1 Observasi identifikasi pasien
Tersedia bukti identifikasi sebelum dilakukan: •
pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
prosedur diagnostik, • tindakan,
tindakan, pemberian obat, • pemberian obat, dan
dan pemberian diit sesuai • pemberian diit
dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan. • PJ PMKP
Penerapan SKP di klinik • Staf di unit pelayanan
sesuai dengan cakupan Klinik
pelayanan yang dilakukan
sehingga penanggung jawab
klinik harus menetapkan
pedoman pelaksanaan SKP.
Adapun SKP di klinik meliputi
:
1.  Identifikasi pasien
2.  Pelaksanaan Komunikasi
Efektif
3.  Meningkatnya Keamanan
Obat Yang Perlu Diwaspadai
(High Alert Medication)

4.  Terlaksananya proses tepat

lokasi, tepat prosedur, dan
tepat pasien yang menjalani
tindakan dan prosedur

5.  Pengurangan resiko infeksi

terkait pelayanan kesehatan

6. Mengurangi resiko cedera

karena pasien jatuh
2 Tersedia bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien
3 Tersedia bukti pelaksanaan
serah terima pasien antar
shift/unit
4 Tersedia bukti pengelolaan
keamanan obat resiko tinggi
Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien. Staf Medis
(Dokter/dokter gigi)
Bukti pelaksanaan serah
terima pasien antar
shift/unit
Observasi pengelolaan
keamanan obat resiko tinggi
sesuai bukti
5 Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan
melakukan tindakan sesuai
kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan yang
didokumentasikan di rekam
medik pasien
6 Tersedia bukti pelaksanaan
Surgical Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien
7 Ada bukti penerapan
kebersihan tangan sesuai
ketentuan WHO pada staf
8 Ada media informasi
penerapan kebersihan tangan
sesuai ketentuan WHO
9 Tersedia fasilitas kebersihan
tangan
10 Ada prosedur yang ditetapkan
klinik dalam mencegah pasien
cedera karena jatuh
Bukti dokumentasi
penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan
di rekam medik pasien.
Kebijakan dan prosedur
Penandaan sisi
operasi/tindakan medis
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang
akan melakukan tindakan :
• DPJP operator
• Petugas ruang tindakan,
ruang gawat daurat, ruang
pelayanan gigi, ruang
persalinan dll
Bukti pelaksanaan Surgical
Safety Checklist yang
didokumentasikan di rekam
medis pasien : • DPJP
operator
• Petugas ruang tindakan,
ruang gawat darurat, ruang
pelayanan gigi, ruang
persalinan dll
Staf unit pelayanan : • Staf
unit pelayanan
Bukti media informasi
penerapan kebersihan
tangan sesuai ketentuan
WHO
Observasi tersedianya
fasilitas kebersihan tangan
(wastafel, air mengalir,
sabun, handrub)
Regulasi_ prosedur
mencegah pasien cedera
karena jatuh
11 Ada bukti implementasi bukti implementasi
langkah-langkah pencegahan langkah-langkah
pasien jatuh pencegahan pasien jatuh : •
Tim PMKP
• Staf unit pelayanan

Standar PMKP 3
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Klinik melakukan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI). PPI dilaksanakan untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan.
Penanggung jawab klinik menunjuk koordinator atau penanggungjawab PPI untuk
penerapan PPI sesuai dengan kebijakan yang telah ditetapkan

EP PMKP 3 R D O W S Telusur Skor

1 Klinik menetapkan kebijakan Regulasi dan prosedur (SOP)
dan prosedur kewaspadaan kewaspadaan standar dan
standar dan kewaspadaan kewaspadaaan transmisi di
transmisi di Klinik Klinik

2 Staf klinik memahami Tim PMKP, Staf Klinik :

kebijakan dan prosedur
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
3 Ada petugas yang kompeten
yang bertanggung jawab
memantau dan mengevaluasi
implementasi PPI di klinik
Penetapan petugas yang
kompeten yang bertanggung
jawab memantau dan
mengevaluasi implementasi
PPI di klinik, Bukti
pemantauan dan evaluasi
implementasi PPI di klinik :
• Pemantau implementasi
PPI, Staf Klinik

4 Tersedia bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Kebersihan tangan pada staf Kebersihan tangan pada staf
klinik sesuai standar PPI klinik sesuai standar PPI

5 Tersedia bukti Penggunaan bukti Penggunaan APD

APD sesuai standar PPI sesuai standar PPI
6 Tersedia bukti pelaksanaaan Bukti pelaksanaaan 5 kunci
5 kunci keamanan pangan keamanan pangan (Jaga
(Jaga Kebersihan, Kebersihan, Memisahkan
Memisahkan Pangan Mentah Pangan Mentah dari Pangan
dari Pangan Matang, Matang, Memasak dengan
Memasak dengan benar, Jaga benar, Jaga Pangan Pada
Pangan Pada Suhu Aman, Suhu Aman, Menggunakan
Menggunakan Air dan Bahan Air dan Bahan Baku yang
Baku yang Aman) Aman)

7 Tersedia bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan

Dekontaminasi dan sterilisasi Dekontaminasi dan
peralatan perawatan pasien sterilisasi peralatan
sesuai standar PPI perawatan pasien sesuai
standar PPI
8 Tersedia bukti pengolahan Bukti pengolahan limbah
limbah sesuai standar PPI sesuai standar PPI
9 Tersedia bukti Bukti Penatalaksanaan
Penatalaksanaan linen sesuai linen sesuai standar PPI
standar PPI
10 Tersedia bukti pemeriksaan bukti pemeriksaan
kesehatan karyawan secara kesehatan karyawan secara
berkala berkala
11 Tersedia bukti penerapan Bukti penerapan Etika
Etika batuk dan bersin batuk dan bersin
12 Tersedia bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Praktik
Praktik menyuntik yang menyuntik yang aman
aman
13 Tersedia bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan Praktik
Praktik lumbal pungsi yang lumbal pungsi yang aman
aman (jika ada di klinik (jika ada di klinik utama)
utama)
14 Tersedia bukti tindaklanjut Bukti tindaklanjut hasil
hasil monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
pelaksanaan PPI di klinik pelaksanaan PPI di klinik

Nilai Total 280

Hasil SA
 P)

mempunyai
ngkau
awab klinik
MKP di klinik

Hasil

dan asuhan
dikator SKP

Hasil
anakan untuk
n kesehatan.
PPI untuk

Hasil
 0
0%
 BAB III III. PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN (PKP)

Nama FKTP :
Jenis FKTP :

Standar PKP 1
Hak Pasien dan Keluarga
Pelayanan klinik didasarkan pada nilai-nilai keunikan pada diri pasien dan
keluarganya. Dalam memberikan asuhan, klinik melibatkan pasien dan keluarga
dalam menetukan keputusan keputusan dalam pemberian asuhan. Kerahasiaan
pasien menjadi hal penting yang harus di pahami oleh penanggung jawab dan
seluruh staf. Pasien dan keluarga berhak menyampaikan keluhan tentang
pelayanan yang mereka terima. Klinik menyediakan media untuk pasien, keluarga
dan seluruh pengguna layanan yang ingin menyampaikan keluhan, konflik atau
masalah lain dan klinik menindaklanjuti keluhan atau pendapat yang
disampaikan.

EP PKP 1 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Tersedia bukti klinik Bukti klinik 10
5
mensosialisasikan hak dan mensosialisasikan hak 0 10
kewajiban pasien dan kewajiban pasien
2 Tersedia bukti petugas Bukti petugas 10
5
menjelaskan tentang hak menjelaskan tentang hak 0
dan kewajiban pasien dan kewajiban pasien
beserta keluarganya beserta keluarganya (TT
pasien/keluarga : • 10
Petugas pendaftaran
• Pasien/keluarga

3 Pasien mengerti dan Bukti pasien mengerti 10

5
memahami hak dan dan memahami hak dan 0
10
kewajibannya kewajibannya
4 Ada pemenuhan hak Petugas pendaftaran, Staf 10
5
pasien berkebutuhan di unit pelayanan 0
khusus atau dalam kondisi (pemenuhan hak pasien
khusus. berkebutuhan khusus
atau dalam kondisi
khusus) : Ram, handrail,
kursi tunggu, toilet pasien 10
bumil, lansia dan pasien
berkebutuhan khusus,
penterjemah bahasa
isyarat dll

5 Tersedia petugas, media Staf Klinik, 10

5
atau tempat untuk Pasien/keluarga pasien 0
menyampaikan keluhan Kotak saran, google form 10
pelayanan bagi pasien atau keluhan dan saran
keluarga
6 Ada tindak lanjut keluhan Dokumen bukti tindak 10
5
oleh klinik dan lanjut keluhan oleh klinik 0
dikomunikasikan dengan dan dikomunikasikan
pasien atau keluarga dengan pasien atau
keluarga : • PJ keluhan
pasien 10
• Pasien/keluarga pasien

7 Ada dokumentasi dokumentasi pengaduan 10

5
pengaduan dan tindak dan tindak lanjut yang 0 10
lanjut yang telah dilakukan telah dilakukan

Standar PKP 2
Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses Asuhan
Dalam pendukung pemberian asuhan terintegrasi maka PPA melibatkan pasien
dan keluarga dalam proses asuhan pasien
EP PKP 2 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 10
5
persetujuan tindakan persetujuan tindakan 0
kedokteran (informed kedokteran (informed
consent) dan consent) dan
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam
medik pasien, Informed medik pasien
consent sedikitnya memuat
informasi dan penjelasan:
 nama,
 tindakan,
 resiko tindakan, 10
 kemungkinan
komplikasi,
 tindakan alternative dan
 hal-hal lain yang perlu
dipersiapkan oleh pasien
dan keluarga

2 Pasien atau keluarga Pasien atau keluarga 10

5
mengetahui rencana mengetahui rencana 0
asuhan, diagnostik dan asuhan, diagnostik dan
kemungkinan hasil asuhan kemungkinan hasil
yang diberikan asuhan yang diberikan : • 10
PPA
• Pasien atau keluarga

Standar PKP 3
Penerimaan Pasien Klinik
Dalam Proses penerimaan pasien, klinik melakukan pendaftaran dan skrining.
Pendaftaran dan skrining bertujuan untuk mengetahui kebutuhan pasien dan
menilai kemampuan klinik dalam memberikan pelayanan

EP PKP 3 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada prosedur pendaftaran Prosedur/SOP 10
5
yang ditetapkan pendaftaran yang 0
10
ditetapkan
2 Ada bukti pelaksanaan Petugas pendaftaran, 10
5
pendaftaran sesuai regulasi Pasien/keluarga 0
yang ditetapkan (tentang pelaksanaan
10
pendaftaran sesuai
prosedur/SOP)
3 Ada prosedur skrining yang Dokumen prosedur 10
5 10
ditetapkan skrining 0
4 Ada bukti pelaksanaan 10
Petugas 5
skrining sesuai regulasi pendaftaran/security/nak 0
yang ditetapkan es tentang pelaksanaan 10
skrining sesuai
prosedur/SOP
Standar PKP 4
Pengkajian Pasien
Proses pengkajian dilakukan secara komprehensif mencakup berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
EP PKP 4 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Ada bukti dilakukan kajian bukti dilakukan kajian 10
5
pasien oleh PPA dalam pasien oleh PPA dalam 0
penetapan diagnosis yang penetapan diagnosis yang
dituangkan ke dalam dituangkan ke dalam 10
rekam medis rekam medis : observasi
rekam medis
2 Kajian awal sekurang Bukti Kajian awal 10
5
kurangnya memuat data a) sekurang kurangnya 0
sampai e) : Isi minimal memuat data a) sampai e)
kajian awal: : (Rekam Medis)
a. Status fisik
b. Psikososial-spiritual
c. Riwayat kesehatan 10
pasien
d. Riwayat penggunaan
obat
e. Status gizi pasien

3 Kajian ulang dibuat dalam Bukti Kajian ulang dibuat 10

5
bentuk CPPT dan dalam bentuk CPPT dan 0
terdokumentasi di Rekam terdokumentasi di Rekam
Medik, Kajian ulang Medik
berisikan perkembangan
pasien dan dievaluasi 10
secara berkala dengan
menggunakan form
Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)

Standar PKP 5
Standar asuhan dan pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan sesuai rencana asuhan. Rencana asuhan menjelaskan
asuhan dan pengobatan/Tindakan yang diberikan kepada seorang pasien

EP PKP 5 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada bukti rencana asuhan bukti rencana asuhan
oleh PPA dan oleh PPA dan
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam
medik pasien medik pasien, : observasi
di rekam medis

2 Ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan

asuhan dan asuhan dan
terdokumentasi di rekam terdokumentasi di rekam
medik pasien medik pasien
3 Ada bukti rencana asuhan bukti rencana asuhan
dievaluasi secara berkala dievaluasi secara berkala
oleh pemberi asuhan oleh pemberi asuhan

4 Asuhan gizi dilakukan oleh Bukti asuhan gizi

petugas yang berkompeten dilakukan oleh petugas
sesuai dengan peraturan yang berkompeten
perundang-undangan

5 Distribusi dan pemberian Bukti dokumentasi

makanan dilakukan sesuai distribusi dan pemberian
jadwal dan pemesanan dan makanan dilakukan
di dokumentasikan sesuai jadwal dan
pemesanan : • Petugas
gizi
6 Pasien dan/atau keluarga Bukti edukasi kepada
diberi edukasi tentang Pasien dan/atau keluarga
pembatasan diet pasien tentang pembatasan diet
dan keamanan atau pasien dan keamanan
kebersihan makanan atau kebersihan makanan
: • Petugas gizi
• Pasien/keluarga pasien

Standar PKP 6
Pelayanan Promotif dan Preventif
Klinik menyediakan pelayanan kesehatan promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif. Penyelenggaraan pelayanan promotif dan preventif di klinik sesuai
dengan kebutuhan pasien dan masyarakat serta mendukung program prioritas
nasional (PPN) maka dilakukan pemantauan secara berkesinambungan.

EP PKP 6 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada pelayanan promotif Bukti pelayanan promotif 10
5
dan preventif yang dan preventif yang 0
dilakukan secara berkala, dilakukan secara
Mendukung program berkala : Nakes
prioritas nasional:
 pemberian edukasi baik
secara langsung
 menggunakan media
komunikasi seperti banner,
leafleat dan multi media.

Program priotitas nasional:

1. pencegahan dan
penurunan stunting
2. penurunan angka 10
kematian ibu (AKI) dan
angka kematian bayi (AKB)
3. peningkatan cakupan
dan mutu imunisasi
4. program
penanggulangan
tuberculosis
5. pengendalian penyakit
tidak menular dan factor
risikonya

2 Ada bukti pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan 10

5
laporan pelaksanaan laporan pelaksanaan 0 10
program promotif dan program promotif dan
preventif preventif
Standar PKP 7
Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
Klinik menetapkan regulasi pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
pelayanan risiko tinggi berdasarkan Panduan Praktik Klinis dan peraturan
perundang-undangan
EP PKP 7 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Ada pelayanan pasien Bukti pelayanan pasien 10
5
risiko tinggi pada klinik. risiko tinggi pada klinik 0
Pelayanan pasien resiko
tinggi antara lain antara
lain : a. Pasien emergensi
b. Pasien dengan penyakit
menular
c. Pasien dialisis
d. Pasien dengan risiko
bunuh diri
e. Populasi pasien rentan,
lansia, anak-anak dan
pasien berisiko tindak
10
kekerasan atau
ditelantarkan
Pelayanan risiko tinggi
antara lain : a. Pelayanan
pasien dengan penyakit
menular.
b. Pelayanan pasien yang
menerima dialisis.
c. Pelayanan pasien yang
menerima kemoterapi

2 Ada bukti pelaksanaan 10

5
pemberian pelayanan pada 0
pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi 10
sesuai SPO yang ada

Standar PKP 8
Pelayanan Anestesi dan Bedah
Pelayanan anestesi dan bedah dilaksanakan sesuai standar dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, sesuai dengan perencanaan dan kajian secara
komprehensif
EP PKP 8 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan 10
5
prosedur pelayanan anestesi dan bedah 0 10
anestesi dan bedah sesuai
kebutuhan
2 Pelayanan anestesi dan Bukti Pelayanan anestesi 10
bedah dilakukan oleh dan bedah dilakukan oleh 50
tenaga medis yang tenaga medis yang
10
kompeten sesuai dengan kompeten : Nakes
peraturan perundangan
yang berlaku
3 Jenis, dosis dan teknik Bukti pencatatan jenis, 10
anestesi dan pemantauan dosis dan teknik anestesi 50
status fisiologi pasien dan pemantauan status
selama pemberian anestesi fisiologi pasien selama
oleh petugas dicatat dalam pemberian anestesi oleh 10
rekam medis pasien petugas dalam rekam
medis pasien

4 Ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan kajian 10

5 10
kajian pra bedah pra bedah 0
5 Ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan kajian 10
5 10
kajian pra anestesi pra anestesi 0
6 Ada bukti pemantauan dan bukti pemantauan dan 10
5
evaluasi paska anestesi evaluasi paska anestesi 0
10
dan bedah dan bedah
Standar PKP 9
Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
Pemulangan dan tindak lanjut pasien bertujuan untuk kelangsungan layanan
dipandu oleh prosedur yang baku dan jelas. Rujukan dilaksanakan apabila klinik
tidak memiliki kompetensi penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien

EP PKP 9 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Dokter melaksanakan Bukti pelaksanaan 10
5
pemulangan dan pemulangan dan 0
menyusun rencana tindak menyusun rencana tindak
lanjut sesuai dengan lanjut oleh dokter/DPJP
rencana yang disusun dan sesuai dengan rencana 10
kriteria pemulangan yang disusun dan kriteria
pemulangan

2 Ada bukti ringkasan bukti ringkasan pulang 10

5
pulang pasien dalam pasien dalam rekam 0 10
rekam medis medis : observasi rekam
medis, DPJP
3 Ada bukti pemberian bukti pemberian 10
5
informasi kepada pasien informasi kepada pasien 0
10
saat pulang saat pulang : DPJP
Standar PKP 10
Pelayanan Rujukan
Pelayanan Rujukan dilaksanakan apabila klinik tidak memiliki kompetensi
penanganan yang sesuai dengan kebutuhan pasien
EP PKP 10 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Ada tata cara dan prosedur Regulasi tata cara dan 10
5 10
rujukan pasien prosedur rujukan pasien 0

2 Klinik yang merujuk pasien Bukti kepastian bahwa 10

5
memastikan bahwa fasyankes yang dituju 0
fasyankes yang dituju dapat memenuhi
dapat memenuhi kebutuhan pasien : • 10
kebutuhan pasien DPJP
• Nakes klinis lain

3 Pasien/ keluarga Bukti Pasien/ keluarga 10

5
memperoleh informasi memperoleh informasi 0
rujukan dan memberi rujukan dan memberi
persetujuan untuk persetujuan untuk
dilakukan rujukan dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan berdasarkan kebutuhan 10
pasien pasien : • DPJP
• Perawat
• Pasien/keluarga pasien

4 Ada sarana transportasi • DPJP 10

rujukan yang memenuhi
syarat (khusus klinik yang
menyelenggarakan
pelayanan rawat inap)
• Kepala ruangan rawat inap 5
• PJ ambulance 0
Tentang sarana transportasi
rujukan yang memenuhi syarat : 10
sarana transportasi rujukan

5 Ditambah daftar jejaring Daftar jejaring rujukan 10

rujukan 5 10
0

Standar PKP 11
Penyelenggaraan Rekam Medis
Klinik melakukan penyelenggaran pelayanan rekam medis sesuai dengan
peraturan perundang undangan. Rekam medis di klinik dipelihara dan
terdokumentasi dengan baik
 EP PKP 11 R D O W S Telusur Skor Hasil
1 Ada bukti penyelenggaraan Bukti penyelenggaraan 10
rekam medis. Rekam medis rekam medis 5
0
adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang
identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain 10
yang telah diberikan kepada
pasien. Rekam medis
elektronik adalah rekam
medis yang dibuat dan
disimpan dalam bentuk
elektronik.

2 Pengelolaan Rekam Medis Bukti Pengelolaan Rekam 10

5
dilakukan oleh tenaga yang Medis dilakukan oleh 0
berkompeten tenaga yang berkompeten
(perekam medik, 10
pelatihan rekam medik
dan atau magang rekam
medik)
3 Ada bukti rekam medis diisi Bukti rekam medis diisi 10
secara lengkap oleh secara lengkap oleh 5
0
Profesional Pemberi Asuhan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA). Isi rekam medis untuk (PPA)
pasien rawat jalan pada
sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya
memuat: a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medik
e. Diagnosis 10
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau
tindakan h. Pelayanan lain
yang telah diberikan pada
pasien
i. Untuk pasien kasus gigi
dilengkapi dengan
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila
diperlukan
Isi rekam medis untuk pasien
rawat inap dan perawatan
satu hari memuat catatan
dan dokumen yang sama
dengan rekam medis rawat
4 jalan dan ditambahkan: a. 10
Ada tata cara Regulasi tata cara
5
penyimpanan, peminjaman penyimpanan, 0
dan pemusnahan rekam peminjaman dan 10
medis pemusnahan rekam
medis
5 Ada bukti klinik menjaga bukti klinik menjaga 10
5
kerahasiaan rekam medis kerahasiaan rekam medis 0 10
pasien pasien
Standar PKP 12
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
Klinik menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia

EP PKP 12 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Ada penetapan jenis-jenis Regulasi / penetapan 10
5
pelayanan laboratorium jenis-jenis pelayanan 0 10
yang disediakan laboratorium yang
disediakan.
2 Terdapat Penanggung Penanggung Jawab 10
5
Jawab Laboratorium sesuai Laboratorium sesuai 0 10
perundang-undangan yang perundang-undangan
berlaku yang berlaku
3 Klinik menetapkan rentang Ketetapan rentang nilai 10
5
nilai normal untuk setiap normal untuk setiap jenis 0
jenis pemeriksaan yang pemeriksaan yang 10
disediakan disediakan

4 Ada bukti reagensia esensial Bukti reagensia esensial dan 10

dan bahan lain tersedia bahan lain tersedia sesuai 5
0
sesuai dengan jenis dengan jenis pelayanan
pelayanan yang ditetapkan, yang ditetapkan, pelabelan
pelabelan dan dan penyimpanannya : • 10
penyimpanannya Petugas laboratorium
(AKML)

5 Ada bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan 10

5
Pemantapan Mutu Internal Pemantapan Mutu 0
(PMI) dan Pemantapan Internal (PMI) dan
Mutu Eksternal (PME) Pemantapan Mutu
secara berkala Eksternal (PME) secara 10
berkala : Observasi : •
Petugas laboratorium
(AKML)

Standar PKP 13
Pelayanan Radiologi diagnostik
Pelayanan radiologi diagnostic disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan radiodiagnostik dikelola sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

EP PKP 13 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Klinik menerapkan Prosedur pelayanan radio 10
5
prosedur pelayanan radio diagnostik diterapkan 0
10
diagnostik
2 Ada bukti pelayanan radiologi Bukti pelayanan radiologi 10
sesuai prosedur yang ada sesuai prosedur yang ada 50
termasuk kepatuhan termasuk kepatuhan
terhadap manajemen terhadap manajemen
keamanan radiasi : Klinik keamanan radiasi
yang memiliki pelayanan
radiodiagnostik dipastikan
memiliki manajemen
keamanan radiasi yang
meliputi: a. Kepatuhan
terhadap standar yang
berlaku dan peraturan
perundang-undangan
b. Kepatuhan terhadap
standar dari manajemen 10
fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan
pengendalian infeksi.
c. Tersedia APD sesuai
pekerjaan dan bahaya yang
dihadapi.
d. Orientasi bagi semua staf
pelayanan radiologi tentang
praktik dan prosedur
keselamatan.

Standar PKP 14
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan kefarmasian dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan

EP PKP 14 R D O W S Telusur Skor Hasil

1 Tersedia bukti pengelolaan Bukti pengelolaan dan 10
5
dan pelayanan sediaan pelayanan sediaan 0
farmasi BMHP dan alat farmasi BMHP dan alat
kesehatan oleh tenaga kesehatan oleh tenaga
kefarmasian sesuai dengan kefarmasian, Observasi 10
peraturan perundang- pelayanan kefarmasian :
undangan Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
2 Tersedia daftar daftar formularium obat 10
5 10
formularium obat klinik klinik 0
3 Ada kebijakan dan atau Kebijakan dan atau 10
5
prosedur pengadaan obat prosedur pengadaan obat 0 10
sesuai dengan regulasi
4 Tersedia bukti dilakukan
pengkajian resep dan
pemberian obat dengan
benar pada setiap
pelayanan pemberian obat.
Pengkajian resep dilakukan
oleh tenaga kefarmasian,
meliputi:  pengkajian
administrative,
 farmasetik dan
 klinis.
5 Tersedia bukti pemberian
informasi obat dan
konseling oleh Apoteker.
6 Tersedia bukti rekonsiliasi
obat pada pelayanan rawat
inap sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan
7 Tersedia obat emergensi
pada unit-unit dimana
diperlukan dan dapat
diakses untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi, dipantau, dan
diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila
kadaluarsa
Bukti dilakukan 10
5
pengkajian resep dan 0
pemberian obat dengan
benar pada setiap
pelayanan pemberian
obat. Observasi pelayanan
kefarmasian : • Tenaga
10
kefarmasian (apoteker /
TKK)
Bukti pemberian 10
5
informasi obat dan 0
konseling oleh Apoteker, 10
Observasi PIO dan
konseling oleh Apoteker
bukti rekonsiliasi obat 10
5
pada pelayanan rawat 0
inap, observasi : • Tenaga
kefarmasian (apoteker / 10
TKK)
• PPA lain
Bukti tersedia obat 10
emergensi pada unit-unit 50
dimana diperlukan, dan
dapat diakses untuk
memenuhi kebutuhan
yang bersifat emergensi,
dipantau, dan diganti
tepat waktu setelah 10
digunakan atau bila
kadaluarsa, Observasi : •
Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
• PPA lain
8 Tersedia bukti Bukti penyimpanan dan 10
penyimpanan dan pelaporan obat narkotika 50
pelaporan obat narkotika serta psikotropika.
10
serta psikotropika sesuai Observasi : • Tenaga
dengan regulasi kefarmasian (apoteker /
TKK)
9 Tersedia bukti bukti penyimpanan obat 10
5
penyimpanan obat termasuk obat high alert 0
termasuk obat high alert yang baik, benar dan
yang baik, benar dan aman aman sesuai regulasi.
sesuai regulasi observasi tempat 10
penyimpanan : • Tenaga
kefarmasian (apoteker /
TKK)
10 Tersedia kebijakan dan Kebijakan dan atau 10
5
atau prosedur penanganan prosedur penanganan 0
obat kadaluarsa/ rusak obat kadaluarsa/ rusak.
Bukti penanganan obat 10
kadaluarsa/ rusak.
Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
11 Terdapat pencatatan dan Bukti pencatatan dan 10
5
pelaporan pelaporan 0
MESO/Monitoring Efek MESO/Monitoring Efek
Samping Obat Samping Obat, Tenaga 10
kefarmasian (apoteker /
TKK)
12 Ada kebijakan dan atau Kebijakan dan atau 10
5
prosedur pemantauan dan prosedur pemantauan 0
pelaporan medication error dan pelaporan medication
error. Bukti pemantauan
dan pelaporan medication 10
error :Tenaga kefarmasian
(apoteker / TKK)
13 Dalam hal klinik tidak Bukti bahwa klinik hanya 10
5
memiliki apoteker, sebagai mengelola obat darurat 0
penanggung jawab medis bila tidak memiliki
pelayanan kefarmasian, apoteker : Observasi : PJ
ada bukti bahwa klinik Klinik 10
hanya mengelola obat
darurat medis sesuai
peraturan perundang-
undangan

Nilai Total 650 590

Hasil SA 91%
 HASIL SELF ASSESMENT KLINIK ………..
SIDOARJO JAWA TIMUR

STANDAR NILAI MAKSIMAL HASIL PERSEN

BAB I TKK 250 180 72%
BAB II KMKP 280 0 0%
BAB III UKP 650 590 91%
TOTAL 1180 770 65%